TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SUY TIM CẤP.pdf

Stc

1. Tiếp cận chẩn đoán
Suy tim cấp
TS.BS Nguyễn Hoàng Hải
Bộ môn Nội – Đại học Y Nguyễn Tất Thành
Giám đ?c BV Nhân dân Gia %?nh
1

2. Mục tiêu
1.Định nghĩa suy tim cấp.
2.Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân suy tim cấp.
3.Trình bày cận lâm sàng giúp chẩn đoán suy tim cấp.
4.Các bước chẩn đoán xác định một bệnh nhân suy tim cấp
2

3. Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim
khởi phát nhanh chóng hay n?ng dần

Tình huống đủ n?ng khiến bệnh nhân
cần đã?c chăm sóc y tế khẩn, bao
gồm nhập viện cấp cứu hay đến
khám không theo h?n
Định nghĩa suy tim cấp
3
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

4. •Suy tim “ổn định”: tri?u ch?ng không thay đ?i
trong ít nh?t 1 tháng
•Suy tim mất bù (decompensated): di?n ti?n
n?ng lên c?a suy tim m?n
•Suy tim mới chẩn đoán lần đầu („de novo‟):
xu?t hi?n l?n đ?u các tri?u ch?ng suy tim
(c?p/bán c?p)
4
Thuật ngữ trong suy tim cấp
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

5. Sinh bệnh học
5
Bình thường Bệnh tim cấu trúc Suy tim mạn
Yếu tố nền tảng
Yếu tố thúc đẩy
Yếu tố khuyếch đại
Tăng huyết áp, hội chứng vành cấp, nhiễm trùng, suy thận, thuốc, không tuân thủ điều trị
Cơ tim Thận Mạch máu
Thần kinh
thể dịch
-Gi?m cung lm?ng
tim
-Rối loạn chức
năng tâm trương
-Tổn thương cơ
tim
-Hở 2 lá
-Tính phụ thuộc
giữa 2 tâm thất
-Nhịp nhanh
-? muối, nước
-Tổn thương thận
cấp
-Kích hoạt hệ RAA
-Rối loạn chức
năng nội mạc
-Tăng độ cứng
động mạch
-Co mạch
-Bất xứng hậu tải-
co bóp
-Tái phân bố tuần
hoàn
-Rò rỉ mao mạch
-Kích hoạt hệ RAA
-Kích hoạt hệ giao
cảm
-Viêm
Sung huyết Tổn thương cơ
quan đích Nguồn: G.Michael Felker. Braunwald’s Heart Disease:
A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th edition. 2019; pp: 442-567

6. Sinh bệnh học
6
Yếu tố thúc đẩy
Hội chứng vành cấp
Rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ, nhanh thất)
Tăng huyết áp cơn
Nhiễm trùng (viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng, nhiễm trùng huyết)
Không tuân thủ điều trị chế độ ăn muối/dịch hay thuốc
Lạm dụng chất (rượu, thuốc phiện…)
Thuốc (NSAIDS, corticosterioids, thuốc ức chế co bóp
cơ tim, hóa trị độc tính lên tim)
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Thuyên tắc phổi
Biến chứng phẫu thuật hay chu phẫu
Tăng hoạt thần kinh giao cảm, bệnh cơ tim do stress
Bệnh lý chuyển hóa/nội tiết (rối loạn chức năng tuyến
giáp, nhiễm ceton đái tháo đường, suy thượng thận,
thai kỳ, bệnh cơ tim chu sinh)
Nguyên nhân cơ học cấp: vỡ thành tim sau hội chứng
vành cấp (thành tự do, vách liên thất, hở van hai lá
cấp), chấn thương ngực, rối loạn chức năng van tự
nhiên hay van cơ học cấp do viêm nội tâm mạc, bóc
tách động mạch chủ…
European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726

7. Sinh bệnh học
7
Yếu tố thúc đẩy QUAN TRỌNG
Cần loại trừ nhanh chóng khi tiếp cận
European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726

8. Lâm sàng
8
Triệu chứng lâm sàng
suy tim cấp
Sung huyết
Quá t?i tu?n hoàn
Gi?m tã?i máu Triệu chứng khác
Ran phổi, tràn dịch màng phổi
Phù ngoại biên (chân, cùng cụt)
Báng bụng
Gan/lách to
Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh
Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh


Chi lạnh
Tụt huyết áp
Hi?u áp gi?m/t? l? áp l?c m?ch h?p
Chóng m?t
Ti?n ng?t, ng?t


Hạ huyết áp tư thế
Âm th?i ? tim
Trầm cảm
Hồi hộp
S?t, nhi?m trùng
Lo?n nh?p
Đau ngực


Nguồn: G.Michael Felker. Braunwald’s Heart Disease: . A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th edition. 2019

9. Lâm sàng
9
Nhóm triệu chứng lâm sàng sung huyết
Phù ngoại biên
chân, cùng cụt
trắng, mềm, ấn lõm, không đau,
đối xứng
Tĩnh mạch
cảnh ngoài
Đầu xương ức
câ l%C
%?u xãâng đòn
câ l%C
Tĩnh mạch
cảnh trong
Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng
Dãn tĩnh mạch cảnh ngoài
Chiều cao TM cảnh trong >3cm t? góc Louis
Phản hồi gan-cảnh (+)

10. Lâm sàng
•Chi?m 90-95% b?nh nhân nh–p vi?n vì suy tim c?p
•Sung huy?t thm?ng đm?c chia thành hai d?ng
•Sung huy?t ki?u tim: đ?̆c trưng b?i b?̂nh nhân thư?ng có ti?n căn suy tim m?n, ti?n căn r?i lo?n
ch?c năng tâm thu th?t trái, tri?̂u ch?ng suy tim c?p di?n ti?n t? t?, ch?̂m trong vài ngày – vài
tu?n. Ttch t? d?ch bi?u hi?̂n b?ng tăng cân, phù ngo?i biên, tăng áp l?c t?nh m?ch c?nh, gan
to...
•Sung huy?t ki?u m?ch máu: đ?̆c trưng b?i di?n ti?n tri?̂u ch?ng suy tim c?p x?u nhanh (thư?ng
trong vài gi?), khó th? n?̆ng, b?ng ch?ng sung huy?t ph?i (h?u h?t các trư?ng h?p n?̆ng là
trong b?̂nh c?nh phù ph?i c?p), không tăng cân (tăng cân không đáng k?), thã?ng g?p ? b?̂nh
c?nh tăng huy?t áp n?̆ng hay h?̂i ch?ng vành c?p.

10
Nhóm triệu chứng lâm sàng sung huyết
Nguồn: G.Michael Felker. Braunwald’s Heart Disease: . A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th edition. 2019

11. Lâm sàng
11
Triệu chứng Độ nhạy
(%)
Độ
chuyên
(%)
Giá trị tiên
đoán dương
(%)
Giá trị tiên
đoán âm (%)
Tỉ số nguy cơ OR
Ran phổi (≥ 1/3 phế trường) 15 89 69 38 1.4 (0.6 – 3.4)
Gallop T3 62 32 61 33 0.8 (0.4 – 1.5)
Báng bụng (trung bình/n?ng) 21 92 81 40 2.8 (1.1 – 7.3)
Phù chân (≥ 2+) 41 66 67 40 1.3 (0.7 - 2.5)
Khó thở khi n?m (≥ 2 gối) 86 25 66 51 2.1 (1.0 – 4.4)
Gan to (> 4 khoát ngón tay) 15 93 78 39 2.3 (0.8 – 6.6)
Phản hồi bụng – cảnh 83 27 65 49 1.7 (0.9 – 3.5)
Áp lực tĩnh mạch cảnh ≥ 12 mmHg 65 64 75 52 3.3 (1.8 – 6.1)
Một triệu chứng không thể chẩn đoán xác định suy tim cấp
Mark H. Drazner, et al. Value of Clinician Assessment of Hemodynamics in Advanced Heart Failure. ESCAP trial.
Circulation: Heart Failure. 2008;1:170-177

12. Cận lâm sàng ban đầu
Xét nghiệm sinh hóa
oMen tim (troponin tim)
oPeptide l?i ni?u natri (BNP/NT-proBNP)
oT?ng phân ttch t? bào máu, đi?n gi?i đ?, Creatinine, Urea, đã?ng huy?t, CRP/Procalcitonin, TSH
oXem xét kht máu đ?ng m?ch, lactate, D-Dimer (nghi ng? thuyên t?c ph?i)
oXem xét CRP hay Procalcitonin (nghi ng? nhi?m trùng)
oLactate máu khi nghi ng? gi?m tã?i máu
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo
Siêu âm tim
oThực hiện cấp cứu khi huyết động không ổn định
oThực hiện trong vòng 48 giờ đầu khi chưa biết bệnh tim cấu trúc/ch?c năng hay bệnh tim có khả năng diễn tiến so với siêu âm tim
trước đó
X-quang ngực thẳng
Siêu âm phổi xác định tình trạng sung huyết: B-line lan toả 2 phế trã?ng, có hay không kèm tràn dịch màng phổi

12
European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726

13. Cận lâm sàng ban đầu
13
Peptide lợi niệu natri
•%ã?c tiết ra bởi các tế bào cơ tim do tình trạng quá t?i áp suất hay quá t?i v? th? ttch tác động
lên thành tim.
•Nồng độ peptide l?i ni?̂u natri s? tăng song hành với mức độ nặng suy tim
•Tăng trong suy tim có phân suất tống máu giảm cao hơn so với suy tim có phân suất tống máu
bảo tồn
•Tăng trong suy tim cấp cao hơn suy tim mạn

European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726

14. Cận lâm sàng ban đầu
14
Peptide lợi niệu natri
Suy tim mạn Suy tim mất bù/nhập viện
BNP (pg/ml) ≥ 35 ≥ 100
NT-proBNP (pg/ml) ≥ 125 ≥ 300

15. Cận lâm sàng ban đầu
15
Peptide lợi niệu natri
European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726
Peptide Điểm cắt Độ nhạy Độ chuyên Giá trị
tiên đoán dương
Giá trị
tiên đoán âm
Xác định suy tim cấp (nhiều điểm cắt)
NT-proBNP
phân tầng theo
tuổi
(pg/mL)
≥450
<50 tuổi
90% 84% 88% 66%
≥900
50-75 tuổi

≥1800
>75 tuổi

16. Cận lâm sàng ban đầu
16
ECG 12 chuyển đạo gợi ý nguyên nhân
ST chênh lên ST chênh xuống
Rối loạn nhịp nhanh Rối loạn nhịp chậm

17. Cận lâm sàng ban đầu
17
Siêu âm tim gợi ý nguyên nhân
Tim giảm co bóp Tràn dịch màng ngoài tim

18. Cận lâm sàng ban đầu
18
X-quang ngực thẳng
Bóng tim to
Đậm rốn phổi
Tái phân bố tuần hoàn phổi
Kerley B

19. Cận lâm sàng ban đầu
19
X-quang ngực thẳng
Phù phổi cấp

20. Chẩn đoán suy tim cấp
20
Chẩn đoán xác định suy tim cấp
Chẩn đoán thể lâm sàng
Ch?n đoán nguyên nhân/
yếu tố thúc đẩy
Chẩn đoán bệnh đi kèm

21. Chẩn đoán xác định suy tim cấp
21
European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726

22. Chẩn đoán phân biệt
%?t cấp các bệnh phổi
Viêm phổi
Tràn khí màng phổi
Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ? người lớn (ARDS)
Thiếu máu n?ng
Tăng thông khí (toan chuyển hóa)
22
European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200

23. Chẩn đoán kiểu hình lâm sàng
23
European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200
Sung huyết lúc nghỉ?
Không Có
Tưới máu kém lúc nghỉ?

Có

Không

A
?m và khô
B
?m và ướt
L
L?nh và khô
C
L?nh và ướt
Xét về tiêu chí sung huyết:
•Khó thở khi n?m
•Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh
•Ran ẩm hai phổi
•Phản hồi bụng – cảnh (+)
•Báng bụng, phù ngoại biên
Xét về tiêu chí tưới máu:
•T? lệ áp lực mạch h?p ([huyết áp tâm thu – huyết áp
tâm trương]/huyết áp tâm thu) < 25%)
•Mạch xen k? (pulsus alternans)
•Tụt huyết áp có triệu chứng (không cần thay đổi tư
thế), chi lạnh, và/ho?c thay đổi tri giác.)

24. Chẩn đoán kiểu hình lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng
Suy tim mất
bù cấp
Phù phổi cấp Suy thất phải đơn độc Sốc tim
Cơ chế chính
Rối loạn chức năng thất
trái
Gi? muối và nước
Tăng hậu tải và/ho?c rối loạn
chức năng tâm trương thất trái
Bệnh van tim
Rối loạn chức năng và/ho?c
tăng áp phổi tiền mao mạch
Rối loan chắc năng tim
nghiêm trọng
Nguyên nhân chính
của các triệu chứng
? dịch, tăng áp lực buồng
thất trái
Tái phân phối dịch ? phổi và d?n
đến suy hô hấp cấp
Tăng áp lực tĩnh mạch trung
tâm và giảm tưới máu hệ
thống
Gi?m tưới máu hệ thống
Khởi phát
D?n dần (ngày) Nhanh chóng (giờ) D?n dần ho?c nhanh chóng D?n dần ho?c nhanh
chóng
Biểu hiện lâm sàng
chính
l?t và ấm
ho?c
Khô và lạnh
l?t và ấm Khô và lạnh
ho?c
l?t và lạnh
l?t và lạnh
Lãu ý: giảm tưới máu mô
không phải lúc nào c?ng
kèm hạ huyết áp, vìhuyết
áp có thể đã?c bảo tồn
b?ng co mạch bù tr?.
24 European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726

25. Chẩn đoán yếu tố
thúc đẩy
25
Yếu tố thúc đẩy QUAN TRỌNG
Cần loại trừ nhanh chóng khi tiếp cận
European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726

26. Chẩn đoán yếu tố thúc đẩy
26
Yếu tố thúc đẩy
Hội chứng vành cấp
Rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ, nhanh thất)
Tăng huyết áp cơn
Nhiễm trùng (viêm phổi, viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết)
Không tuân thủ điều trị chế độ ăn muối/dịch
hay thuốc
Lạm dụng chất (rượu, thuốc phiện…)
Thuốc (NSAIDS, corticosterioids, thuốc ức
chế co bóp cơ tim, hóa trị độc tính lên tim)
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Thuyên tắc phổi
Biến chứng phẫu thuật hay chu phẫu
Tăng hoạt thần kinh giao cảm, bệnh cơ tim do
stress
Bệnh lý chuyển hóa/nội tiết (rối loạn chức
năng tuyến giáp, nhiễm ceton đái tháo đường,
suy thượng thận, thai kỳ, bệnh cơ tim chu sinh)
Nguyên nhân cơ học cấp: vỡ thành tim sau hội
chứng vành cấp (thành tự do, vách liên thất, hở
van hai lá cấp), chấn thương ngực, rối loạn
chức năng van tự nhiên hay van cơ học cấp do
viêm nội tâm mạc, bóc tách động mạch chủ…
European Heart Journal (2021) 42, 3599-3726
VANISH
Valvular heart disease
Arrythmias
Non-compliance
Ischemia, Infection
Substances abused
Hypertension

27. Chẩn đoán bệnh đi kèm
•Bệnh mạch vành
•Hen, b?nh ph?i t?c ngh?n m?n ttnh
•R?i lo?n ch?c n ng tuy?n giáp (suy giáp, cã?ng giáp)
•Đái tháo đường
•Tăng huyết áp
•T?n thãâng th–n c?p, b?nh th–n m?n
•Bệnh gan mạn
•B?nh m?ch máu não
•Béo phì
•Thi?u máu...
27
Điều trị tối ưu suy tim cấp:

Điều trị suy tim cấp
& kiểm soát bệnh đi kèm

28. Kết luận
Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp cần trả lời 4 câu h?i:
•Câu hỏi 1: Có đúng là suy tim cấp
•Yếu tố nguy cơ – Lâm sàng – Cận lâm sàng
•Câu hỏi 2: Kiểu hình suy tim cấp là gì?
•Huyết động: Sung huyết và tưới máu
•Biểu hiện: suy tim mất bù, phù phổi c?p, choáng tim, suy thất phải đơn độc
•Câu hỏi 3: Yếu tố thúc đẩy là gì?
•Câu hỏi 4: Bệnh đồng mắc nền là gì?

28