Torsion tibial

Deformidades angulares miembros inferiores. TORSION TIBIAL

1. 1. Deformidades torcionales : TORSION TIBIAL INTERNA 2. Deformidades angulares COXA VARA Genu varo / valgo DR. PABLO ENRIQUEZ PG ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

2. DEFINICION DE TERMINOS Variación rotacional Deformidad torsional. Torsión. Rotación Staheli , L. T., Lower extremity rotational problems in children . Normal values to guide management . J. Bone Joint Surg , 67- A; 39 , 1985

3. Desarrollo Normal Rotación medial durante 7ma semana- orientación línea media. Femoral Nacimiento: 30 grados Madurez 10 grados femoral Tibia 5 grados nacimiento 20 grados madurez Crecimiento: rotación lateral femoral y tibial Variaciones Étnicas Cheng JC, Chang PS, Chiang SC et al . Angular an rotacional profile of the lower limb in 2630 Chinese children . J Pediatr Orthop 11: 154- 161.

4. Desarrollo tibial Feto: maléolo interno se encuentra detrás del externo. Torsion tibial interna. Nacimiento: punta de ambos maléolos al mismo nivel. Marcha: maléolo externo detrás del interno. Torsión promedio: 27,3 grados. M. Tachjian - Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag : 3004 - 3052

5. Desarrollo tibial Tibia 5 grados nacimiento 6 a los 6 meses 10 a los 12meses 15 grados madurez Adulto 35 grados ( 23.5 +/- 5.1) Mayor incremento del ángulo 22 a 27 meses Crecimiento: rotación tibial lateral Kristiansen lp . The normal developmen of tibial torsion . Skeletal radiology . 2001;30: 519- 522

6. Torsión Tibial interna “ Rotación de la tibia en su eje longitudinal lo que produce un cambio en el alineamiento de los planos de movilidad de las articulaciones proximal y distal” Swati Gandhi. Human Tibial Torsion – Morphometric Assessment and Clinical Relevance . Biomed J 2014;37:10-13

7. Epidemiologia Patologia comun en consulta 30 % en niños de 6 años y menores 7% en niños de 9 años y mayores Causa mas comun de rotacion interna de extremidad en niños de 3 a 6 años Jon R. Davids . Surgical Management of Persistent Intoeing Gait Due to Increased Internal Tibial Torsion . J Pediatr Orthop Volume 34, Number 4, June 2014

8. Etiología Multifactorial Herencia Postura fetal Fuerzas mecánicas Presentación Oligohidramios Guidera Kj . The Embriology of lower extremity torsion . Clin Orthop . 1994; 320: 17-21

9. TORSIÓN TIBIAL INTERNA Alteración Cinemática Altera la carga en la rodilla Sobrecarga de compartimento medial Rodilla – escasa movilidad rotacional. Riesgo incrementado de artrosis de rodilla ? Jon R. Davids . Surgical Management of Persistent Intoeing Gait Due to Increased Internal Tibial Torsion . J Pediatr Orthop Volume 34, Number 4, June 2014 Eckhof DG. Efect of limb rotation on aligment an osteoarthritis. Orthop Clin North Am. 1994

10. Patron de marcha Cinemática de marcha compensatoria y alterada Incremento de carga a nivel de la rodilla durante fase de apoyo Apoyo alterado a nivel de calcaneo y primer metatarsiano Brazo de palanca alterado durante apoyo de quinto metatarsiano. Sobrecarga de rodilla en varo durante fase de apoyo. Krackow KA, Mandeville DS, Rachala SR, et al. Torsion deformity and joint loading for medial knee osteoarthritis. Gait Posture. 2011;33:625–629 MacWilliams BA, McMulkin ML, Baird GO, et al. Distal tibial rotation osteotomies normalize frontal plane knee moments . J Bone Joint Surg Am. 2010;92:2835–2842..

11. TORSIÓN TIBIAL INTERNA Antecedentes familiares (padres y hermanos). Familiares con alineación normal hay gran probabilidad de corrección espontánea 7–8 años. Corredores Jon R. Davids . Management of Persistent Intoeing Gait Due to Increased Internal Tibial Torsion in Children. J Pediatr Orthop 2014;34:467–473 )

12. TORSION TIBIAL INTERNA En lactantes suele acompañar al metatarso varo congénito o al genu -varo del desarrollo. Importante preocupación de padres Principal consulta de los padres la intraversión del ante pie. M. Tachjian - Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag : 3004 - 3052

13. TORSION TIBIAL INTERNA Historia clínica. antecedentes Examen físico Marcha Perfil rotacional Pruebas complementarias M. Tachjian - Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag : 3004 - 3052

14. INTRAVERSIÓN DEL ANTEPIE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Tipo protector: pie pronado y genu valgo del desarrollo. Ante torsión femoral anormal. Metatarso varo. Torsión medial excesiva. Inclinación anterógrada del acetábulo. Parálisis tibial posterior y aductores de cadera. M. Tachjian - Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag : 3004 - 3052

15. INTRAVERSIÓN ANTEPIE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Metatarso aducto Halllux aducto Contractura tejidos blandos. Parálisis muscular. Desequilibrio de articulaciones. Nivel de afección: cadera, fémur, rodilla, tibia o tobillo. M. Tachjian - Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag : 3004 - 3052

16. TORSION TIBIAL INTERNA EXPLORACIÓN Decúbito ventral y bipedestación la mitad anterior del ante pié hacia adentro. Maléolo interno detrás del maléolo externo. Afección simétrica. M. Tachjian - Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag : 3004 - 3052

17. TORSIÓN TIBIAL INTERNA EXPLORACIÓN Centro de gravedad fuera del segundo metatarsiano. Niños mayor edad eversión y abducción del ante pié o rotación lateral de caderas (compensación). M. Tachjian - Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag : 3004 - 3052

18. TORSION TIBIAL INTERNA Inspeccion visual es difícil y subjetiva. Angulo muslo-pie

19. TORSIÓN TIBIAL INTERNA Staheli , L. T., Corbett , M., Wyss , C., and King, H. : Lower extremity rotational problems in children . Normal values to guide management . J. Bone Joint Surg . 1985

20. TORSION TIBIAL INTERNA Medida ángulo muslo-pie, tiene una relación directa con la edad y la marcha convergente (p = 0,045) Cambios fisiológicos de la rotación de la marcha durante el desarrollo ; ANGÉLICA IBÁÑEZ, ALEJANDRO BAAR, NATALIA GANA; Rev Chil Pediatr 2008; 79 (1): 45-49

21. Angulo de progresión del pie Diferencia angular eje longitudinal del pie Línea de progresión Intraversión o extraversión del ante pie Normal 10 ª menos 3 y mas 20

22. TORSION TIBIAL INTERNA MEDICION Piezas anatomicas: tropómero M. Tachjian - Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag : 3004 - 3052

23. Método de khermosh

24. TORSION TIBIAL INTERNA ESTUDIOS RADIOGRAFICOS Método de Nachlas: Estimación aproximada. Método de Hutter y Scott Scott W. Tibial Torsion. J. Bone Joint Surg., 31- A: 515, 1949.

25. TORSION TIBIAL INTERNA ULTRASONOGRAFÍA Márgenes posteriores entre las superficies articulares proximal y distal de la tibia. Torsión tibial: Angulo obtenido entre el margen posterior de los extremos superior e inferior de la tibia. La medición no es tan exacta como la TAC Josep, B. Measurement of tibial torsion by ultrasound . J. Pediatr . Orthop ., 7; 317. 1987

26. TORSION TIBIAL INTERNA TOMOGRAFIA COMPUTADA TRANSVERSA Línea proximal: eje diámetro condíleo transverso mas ancho. Línea distal: eje transverso del extremo inferior de la tibia. Angulo entre las dos lineas constituye la torsión tibial. Exactitud: +/- 5 grados. M. Tachjian - Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag : 3004 - 3052

27. TORSION TIBIAL INTERNA Medidas físicas fiables dentro de un evaluador; pero no fiable entre diferentes evaluadores. Medidas TAC 3D más fiables entre un evaluador y entre diferentes evaluadores. The Availability of Radiological Measurement of Tibial Torsion: Three-Dimensional Computed Tomography Reconstruction; Sang-yeop Shin , Chul Ho Yoon , Eun Shin Lee; Ann Rehabil Med 2011; 35: 673-679

28. TORSION TIBIAL INTERNA Las mediciones de TAC 3 D son más confiables que las medidas físicas, se recomienda para el diagnóstico preciso y seguimiento. DESVENTAJAS Puede tener un valor limitado en los niños pequeños debido a la osificación incompleta. Exposición radiológica y alta costo. The Availability of Radiological Measurement of Tibial Torsion: Three-Dimensional Computed Tomography Reconstruction; Sang-yeop Shin , Chul Ho Yoon , Eun Shin Lee; Ann Rehabil Med 2011; 35: 673-679

29. TORSIÓN TIBIAL MEDIAL TRATAMIENTO Edad del niño. Intensidad de deformidad. Presencia o ausencia del trastorno en la familia. Lactantes por lo común no se necesita tratamiento. M. Tachjian - Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag : 3004 - 3052

30. Tratamiento torsión tibial Torsión tibial aislada sin síntomas No tratamiento Sintomáticos – Torsión tibial menor 2 DS Tratamiento Ortopédico Torsión Tibial > a 2 DS Tratamiento Quirúrgico Jon R. Davids . Surgical Management of Persistent Intoeing Gait Due to Increased Internal Tibial Torsion . J Pediatr Orthop Volume 34, Number 4, June 2014

31. TORSIÓN TIBIAL MEDIAL TRATAMIENTO Con el crecimiento habrá corrección espontánea. Ejercicios de estiramiento (tranquilizar a los padres). Jon R. Davids . Surgical Management of Persistent Intoeing Gait Due to Increased Internal Tibial Torsion . J Pediatr Orthop Volume 34, Number 4, June 2014

32. TORSIÓN TIBIAL MEDIAL Férula de Denis Browne Torsión tibial sintomatica Antecedente familiar positivo. No se de la corrección espontánea. A partir de los 24 meses. M. Tachjian - Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag : 3004 - 3052

33. TORSION TIBIAL MEDIAL ENYESADOS CORRECTORES Forzar a las piernas y pies hacia la rotación lateral. Correcciones: metatarso varo, estiramiento de tibial posterior, recto interno e isquiotibiales. Período mínimo de 6-18 meses (cambiar forma del hueso). M. Tachjian - Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag : 3004 - 3052

34. TORSION TIBIAL INTERNA CORRECCIÓN QUIRÚRGICA Persistencia de torsión tibial medial después de 8 años. Problemas estéticos o funcionales significativos. Angulo muslo pie exceso de 15 grados. David M. Walton, Raymond W. Liu, Lutul D. Farrow, George H. Thompson; Proximal tibial derotation osteotomy for torsion of the tibia: a review of 43 cases; J Child Orthop (2012) 6:81–85

35. Staheli LT. Torsion - Treatment indications . Clin Orthop Relat Res . 1989

36. Osteotomías desrotatorias

37. TORSIÓN TIBIAL MEDIAL TRATAMIENTO QUIRURGICO Después de 8 años. M. Tachjian - Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag : 3004 - 3052

38. TORSION TIBIAL MEDIAL TRATAMIENTO QUIRURGICO Osteotomía oblícua del peroné (lateral). Exposición metafisis proximal y diafisis proximal tibia ( anterolateral ). Trabajar plano subperióstico . Nivel osteotomía bajo la inserción tendón rotuliano. M. Tachjian - Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag : 3004 - 3052

39. Opciones para fijación Fijador externo Placas convencionales Enclavado endomedular Placas bloqueadas anatómicas

40. Osteotomia tibial distal

41. TORSION TIBIAL MEDIAL PELIGROS Lesión nervio ciático poplíteo externo. Atrapamiento de arteria tibial anterior. Retiro de placa y tornillos luego de 6 a 9 meses. M. Tachjian - Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag : 3004 - 3052

42. TORSIÓN TIBIAL MEDIAL TRATAMIENTO QUIRURGICO FIJADORES EXTERNOS DeBastiani Fijador externo tipo Orthofix : 2 o 3 tornillos proximales y 2 tornillos en sentido distal . Fijador de Ilizarov . Elongación tibial M. Tachjian - Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag : 3004 - 3052

43. TORSION TIBIAL MEDIAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ELONGACIÓN TIBIAL Acortamiento de 4 cm o más. Varias complicaciones Largos períodos de incapacidad y rehabilitación. Indicadas en tibias en adolescente cercano a la madurez esquelética. M. Tachjian- Ortopedia Pediátrica, Tomo IV pag: 3004 - 3052

44. TORSION TIBIAL INTERNA Torsión tibial interna tiene desviaciones y compensaciones cinemáticas de la marcha que aumentan la carga sobre la rodilla durante la fase de apoyo. La corrección de torsión tibial interna mejora, pero no normaliza todas las desviaciones cinemáticas de la marcha. Davids JR, Davis RB,  Jameson LC,  Westberry DE,  Hardin JW; Surgical management of persistent intoeing gait due to increased   internal  tibial  torsionin children ; J Pediatr Orthop . Jun 2014

45. TORSION TIBIAL INTERNA Mejoras significativas respecto: tropezar, caer, dolor en el pie / tobillo y dolor en la rodilla después de la cirugía. Aumento de torsión tibial interna y la artritis degenerativa de la rodilla en adultos puede ser una consecuencia del aumento de carga de larga data sobre la rodilla Davids JR, Davis RB,  Jameson LC,  Westberry DE,  Hardin JW; Surgical management of persistent intoeing gait due to increased   internal  tibial  torsionin children ; J Pediatr Orthop . Jun 2014

46. OSTEOTOMIA TIBIAL PROXIMAL COMPLICACIONES Parálisis del nervio peroneo , lesión vascular, y síndrome compartimental . Complicaciones osteotomías proximales: 13% Complicaciones osteotomía distal: complicaciones generales del 0-35% y tasas de deformidad residual de 0-39% David M. Walton, Raymond W. Liu, Lutul D. Farrow, George H. Thompson; Proximal tibial derotation osteotomy for torsion of the tibia: a review of 43 cases; J Child Orthop (2012) 6:81–85

47. OSTEOTOMIA TIBIAL PROXIMAL La dirección y la magnitud de la corrección de torsión no se correlacionó con la lesión del nervio peroneo. Causa más probable de parálisis del nervio peroneo es la isquemia de nervios y mùsculos dentro del compartimento fascial. Fasciotomía anterior profiláctica. David M. Walton, Raymond W. Liu, Lutul D. Farrow, George H. Thompson; Proximal tibial derotation osteotomy for torsion of the tibia: a review of 43 cases; J Child Orthop (2012) 6:81–85

48. OSTEOTOMIA TIBIAL PROXIMAL Es una técnica eficaz y razonable para el tratamiento de la torsión tibial interna con una tasa de complicaciones aceptable. Fasciotomía del compartimiento anterior profilácticos en todos los pacientes. David M. Walton, Raymond W. Liu, Lutul D. Farrow, George H. Thompson; Proximal tibial derotation osteotomy for torsion of the tibia: a review of 43 cases; J Child Orthop (2012) 6:81–85

49. Coxa vara del desarrollo Definición. «Anormalidad del desarrollo del extremo proximal del fémur con defecto cartilaginoso primario en el cuello femoral con decrecimiento anormal en el Angulo cervicodiafisario y acortamiento del femur .»

50. Incidencia 1 por cada 25000 nacidos vivos No predileccion racial Igual en hombres y mujeres

51. Patogenia Desconocida Defecto primerio de osificaion endocondral Deformación por cargas en cadera vara

52. Biomecánica

53. Biomecanica

54. Cuadro Clínico Deformidad manifiesta luego de nacimiento Inicio de marcha Fatiga fácil Uni - bilateral Talla corta Extremidad acortada Lordosis lumbar

55. Cuadro clínico / Marcha Cojera indolora Basculación Posible insf . glutea Bilateral: Semejante a la marcha de la DDC

56. Arcos de movilidad Limitación Abducción Rotación medial

57. Dg. Diferencial Necrosis avascular – DDC Legg Calve Perthes Osteomielitis Displasia fibrosa

58. Diagnostico Radiográfico Radiografía ap de pelvis

59. Estudio Radiográfico Disminución de Angulo cervico diafisario

60. Tratamiento Metas de tto Corrección de > cervico diafisario Cambio de forma de fisis de vertical a transversa Restauración de función de abductores de la cadera Tratamiento Quirurgico

61. Indicaciones Defecto en cuellos femoral > cervico diafisario de 105 o menos Progresión de deformidad en varo Insuficiencia del glúteo medio . >mayor de 60º Progresion <60 y > 45 Observacion < 45 grados Correccion espontanea

62. Edad de corrección Grado de deformidad Edad de paciente Crecimiento restante Deformidad progresiva

63. Tratamiento Osteotomia en valgo Intertrocanterica Subtrocanterica

64. Gracias