TRANSTORNOS DEL DESARROLLO SEXUAL FINAL.pptx

Trastornos del desarrollo sexual

1. TRASTORNOS DEL DESARROLLO y diferenciación SEXUAL R2 M.I. DR JULIO RIOS MONITOR: DR. ELMER YUCRA SUCRE-BOLIVIA 2025

2. CASO CLINICO 09/05/25 -PCTE: A.O.R.E. -SEXO: FEMENINO -EDAD: 14 a y 6m -PROCEDENCIA: SUCRE -RESIDENCIA: SUCRE -OCUPACION: ESTUDIANTE MOTIVO DE CONSULTA: -AMENORREA -TRANSFERENCIA POR GINECOLOGIA

3. CASO CLINICO ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: NACIDA POR PARTO NORMAL, PESO: 3,3 KG, LACTANCIA MATERNA: HASTA LOS 1ª Y 6 MESES APROXIMADAMENTE, NO REALIZA ACTIVIDAD FISICA, NO REFIERE ALERGIAS. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: NO REFIERE ANTECEDENTES QUIRURGICOS: HERNIOPLASTIA QUIRURGICA PROGRAMADA DE HERNIA INGUINAL DERECHA A LA EDAD DE 1 AÑO. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: TIAS Y PRIMAS CON AMENORREA PRIMARIA, TIA Y ABUELA MATERNA DIAGNOSTICADAS CON DBT .

4. EXAMEN FISICO: PESO: 61 KG, TALLA:1,61 CM, IMC: 23,5 MAMAS TANNER III Labs : dentro de p.n ., perfil tiroideo n. us : útero infantil. CONDUCTA: SOLICITUDES: RMN DE REGION SELAR Y SUPRASELAR SIMPLE, US GINECOLOGICA/ABDOMINAL, RX DE MANO Y MUÑECA IZQUIERDA, IC CON GINECOLOGIA POR AMENORREA PRIMARIA EN ESTUDIO, TRAMITE PARA COMPRA DE SERVICIOS DE CARIOTIPO.

5. CASO CLINICO 03/06/25 VALORACION POR GINECOLOGIA: GLANDULA MAMARIA DE VOLUMEN PEQUEÑO, TANNER III-IV SIN VELLO ESTERNAL, NI AREOLAR, NI AXILAR. REGION VULVAR: MONTE DE VENUS SIN VELLOS, PRESENCIA DE LABIO MAYOR, POCO DESARROLLO DE LABIO MENOR E HIPOPLASIA CLITORIDIA, HIMEN CONSERVADO, SE EVIDENCIA CAVIDAD VAGINAL

6. INTRODUCCION situaciones en las que el sexo cromosómico, gonadal o anatómico es atípico. Los trastornos del desarrollo sexual ( tds ) se definieron en el Consenso de Chicago 2006 como condiciones congénitas en las que el desarrollo del sexo cromosómico, gonadal y anatómico es atípico. su incidencia individual es de aproximadamente 1 en 4.500–5.500 r.N . en individuos 46 XY se ha estimado en 1 en 20.000 nacimientos y la incidencia global de T.S.D. en individuos 46 XX de 1 en 14.000–15.000 nacidos vivos. Williams tratado de endocrinología 14a edición

7. Mecanismo de diferenciación sexual 1 . Formación de la gónada indiferenciada Gónada bipotencial Conductos Wolff Conductos Müller LIM 1 LHX9 EMX2 WT1 SF1 Grinpson Romina et al. Frontiers in Endocrinology. 2020 

8. 2. Diferenciación gonadal Gónada indiferenciada XY XX Grinpson Romina et al. Frontiers in Endocrinology. 2020  SRY FGF9 FGFR2 MAP3K1 – GAT4 WT1 – SF1 SOX 9 Conducto Wolff Epidídimo Vesículas Seminales Cond. deferen te Células Leydig Genitales externos Testosterona LH/CG-R DHCR7-STAR-P450c -POR -3B-HSD -17B-HSD Conducto Müller Regresión HAM 5 α -red DHT AR HAMR2 Células Sertoli AR

9. 2. Diferenciación gonadal Gónada indiferenciada XX DAX1 FOXL2 WNT4 RSPO1 B- catenina Conducto Müller Conducto Wolff Trompas de Falopio Útero Vagina Regresión TESTOSTERONA HAM Grinpson Romina et al. Frontiers in Endocrinology. 2020 

10. clasificación SEXO GENETICO: Constitución cromosómica del individuo Hombres XY y mujeres XX SEXO FENOTIPICO: Características sexuales del individuo, generalmente femeninas o masculinas pero a veces pueden ser ambiguas. SEXO GONADAL: Tipo de gónada que posee el individuo: testículos/ovarios Williams tratado de endocrinología 14a edición

11. - Síndrome Turner y variantes - Síndrome Klinefelter y variantes - Disgenesia gonadal mixta Cools M et col. Nat Rev Endocrinol . 2018 etiología

12. - DSD ovotesticular - Formas monogénicas de insuficiencia ovárica primaria (NR5A1 y WT1) - Deficiencia de aromatasa (CYP19A1) - Hiperplasia suprarrenal congénita (CYP21A2, HSD3B2, CYP11B1 y POR) - Luteoma - Síndrome de Mayer-Rokitansky - Kuster - Hauser Cools M et col. Nat Rev Endocrinol . 2018 etiología

13. - Disgenesia gonadal completa o parcial formas monogénicas (SRY,NR5A1 y WT1) - Regresión testicular - DSD ovotesticular - Asociado únicamente con defectos de biosíntesis de andrógenos (Deficiencia HSD17B3 Y SRD5A2) - Asociado con HSC (deficiencia STAR,CYP11A1, HSD3B2,POR Y CYP17A1) - CAIS - PAIS - MAIS - Mutación o deficiencia AMH o AMHR2 - Hipospadias - Epispadias Cools M et col. Nat Rev Endocrinol . 2018

14. Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, et al. Declaración de consenso sobre el manejo de los trastornos intersexuales. Arch Dis Child 2006; 91:554.

15. Trastornos de la diferenciación SEXUAL 46 xY Ocurren porque hay niveles atípicamente bajos de acción dihidrotestosterona . Históricamente criados como mujeres, con reconstrucción feminizante y retiro de testículos normales. Causado por un defecto global en la función testicular: disgenesia gonadal, deficiencia en la producción de andrógenos, inhabilidad para responder a andrógenos. https://www.uptodate.com/

16. FISIOPATOLOGIA S.I.A. Testosterona y DHT requieren de la presencia del RA en los tejidos diana No se produce la inducción androgénica del desarrollo de los conductos wolffianos No se produce el desarrollo de la próstata ni de los genitales externos masculinos Actividad de la hormona antimülleriana (AMH) y el individuo no experimenta desarrollo mülleriano Vagina corta y tiene un extremo ciego, ya que únicamente se desarrolla la parte inferior que deriva del seno urogenital El desarrollo de las mamas es normal y hay ausencia o disminución de vello axilar y pubiano https://www.uptodate.com/

17. TRASTORNOS DE LA Acción DE LOS ANDROGENOS El síndrome de insensibilidad a los andrógenos (SIA) es el paradigma de un trastorno clínico resultante de la resistencia hormonal, Testosterona normal o elevada basal después de la estimulación con hCG . Tercera causa de amenorrea primaria , 10% de los casos de amenorrea primaria. Motivo de consulta: amenorrea primaria + desarrollo de caracteres sexuales Hernias inguinales bilaterales. ESTAS PUEDEN SER: Completo: genitales externos femeninos, amenorrea primaria (SIAC O CAIS) Parcial: rango de fenotipos de predominantemente femenino a masculino o leve virilización. (SIAP O PAIS) https://www.uptodate.com/

18. ¿Cuando sospechar de CAIS?

19. Anamnesis Clítoromegalia Fusión labial Hernia inguinal Testículos no descendidos Micropene Hipospadias Ant . familiares Ecografía abdominal RMN Detección cariotipo Laboratorio: FSH- LH, T, AMH, 17- OH Progesterona Diagnóstico Wisniewski AB et col. Endocr Rev. 2019 Examen físico Historia de consanguinidad Posible exposición andrógenos Muertes infantiles inexplicables Infertilidad Amenorrea Exámenes complementarios

20. 46,XY DSD Producción Testosterona Acción Andrógenos Detección cariotipo 45, X / 46,XX Metabolismo Testosterona Diagnóstico Disgenesia gonadal Defectos LHCGR Defectos enzimas esteroidog AR 5 a RD2 deficiencia WT1 GATA4, DHH, SOX9 SRY, NR5A1, MAP3K1, DHX37 LHCGR CYP11A, STAR, HSD3B2 CYP17,POR, HSD17B3 Wisniewski AB et col. Endocr Rev. 2019

21. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

22. Tratamiento https://www.uptodate.com/

23. Tratamiento Gonadectomía El riesgo desarrollo de tumores gonadales aumenta con la edad de 0,8 al 22%

24. Pubertad Adolescencia Informar los riesgos GGCC es bajo Riesgo GGCC Localización gonadal No QX Indicación: Fijación en anillo interno Pro: Bajo riesgo GCNIS 10-15% Contra: Riesgo de progresión GCNIS o GGCC Dependencia de por vida TRH No QX Vigilancia Gonadectomía Autoexamen Vigilancia c/1 o 2 años RMN AFP - BHCG Abdominal Inguinal Lloyd J.W. Tack et col. Horm Res Paediatr . 2018

25. Reemplazo hormonal Siempre con consentimiento previo del paciente: Terapia de remplazo hormonal Depende si Se ha realizado la gonadectomía : Si se ha realizado: se debe iniciar tratamiento con estrógenos a la edad ósea de 11-12 años Si no se Ha realizado: se puede continuar con tratamiento sustitutivo con estrógenos Existe varias opciones para la TRH pero se prefiere estrógenos como el 17 β-estradiol (oral o transdérmico). MANEJO PSICOSOCIAL

26. Caso clínico (continuación) resultados

27. HORMONAS CENTRAL CNS BIOGEN Testosterona: 3,7 ng/ml testosterona total; 0,93 ng/ml (N) testosterona total; 632 ng/ml testosterona libre: 1,40 pg /ml (n); testosterona libre: 13,3 pg /Ml Prolactina: 16,6 ng/ml (N) prolactina 46,59 ng/m prolactina: 11,93 ng/ml (n) Fsh: 14,8 m.ui/ml (n) fsh: 25,20 miu /ml (n) fsh: 8,536 miu /ml (n) estradiol: 28,8 pg /ml (N) estradiol: 53,75 pg /ml (n); estradiol: 51,1 pg /ml (n)

28. US GINECOLOGICA DIAGNOS DMD CNS Útero de aspecto infantil, con una relación cuello/útero 1:1, se sugiere correlación con estudio de rm s/c. No se visualizan signos de diferenciación folicular ovárica. Útero no visualizado ; vagina parcialmente visualizada, impresiona de ecoestructura conservada en su tercio inferior; ambos ovarios impresionan de forma y ecoestructura conservada, con folículos dominates de 13 mm de lado derecho y 9 mm de lado izquierdo. Los hallazgos ecográficos podrían estar en relación a síndrome de mayer - rokitansky - kuster -Hauser Hipoplasia infantil

29. Rmn de abdomen y pelvis sin contraste Rmn de abdomen y pelvis sin contraste ( cns ) Rmn de abdomen y pelvis sin contraste (DMD) Útero hipoplásico infantil de 20 mm x 10 mm. Formación quística anexial derecha 8mm x 5mm axial, 14mm x 6mm coronal, 18mm x 6mm sagital. Útero no visualizado , incompleta visualización del tercio superior y medio de la vagina. En topografía anexial bilateral se visualizan imágenes de aspecto quístico/folicular identificación dos en el derecho de 7 y 6 mm y una en el izquierdo de 10 mm de diámetro mayor. Dichos hallazgos podrían posiblemente estar en relación a síndrome de mayer - rokitansky - kuster -Hauser.

30. CARIOTIPO

31. recomendaciones En mujeres con CAIS o PAIS, sugerimos la administración de estrógenos en el momento de la pubertad prevista, si la gonadectomía se realizó en la infancia, o tan pronto como se realice la gonadectomía después de la pubertad. Sugerimos retrasar la gonadectomía hasta después del estirón puberal y la feminización en la mayoría de las mujeres con CAIS. Sugerimos la corrección quirúrgica de la criptorquidia en niños con PAIS poco después del diagnóstico para preservar la función testicular y minimizar el riesgo de malignidad. En el CAIS y en mujeres con PAIS, la profundidad vaginal puede ser subnormal, pero generalmente se puede adecuar con terapia dilatadora cuando se contempla la actividad sexual. La vaginoplastia solo debe realizarse en mujeres que no responden adecuadamente a la terapia dilatadora.

32. GRACIAS POR SU ATENCION