Trastornos del sodio generalidades .pptx

Trastornos del sodio

1. ALTERACIONES DEL SODIO Docente : Dr Kenneth Sanchez ( Médico Nefrólogo e Internista ) Elaborada por: Dara José Ortega Herrera

2. OBJETIVOS DEFINIR QUE ES LA HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA DESCRIBIR CUALES SON LAS PRINCIPALES CAUSAS RECONOCER LOS SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS ASOCIADO A LOS TRASTORNOS DEL SODIO CONOCER LA CLASIFICACION DE LAS ALTERACIONES DEL SODIO ANALIZAR LAS ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS SEGÚN LAS GUÍAS DE ESTUDIO PARA REALIZAR UNA TOMA DE DECISIÓN MÉDICA OPORTUNA EN EL TRATAMIENTO.

3. La importancia de las disnatremias reside no solo en sus repercusiones clínicas, sino también en su capacidad para predecir la mortalidad; esta es en el ámbito intrahospitalario, en pacientes con hiponatremia o hipernatremia, del 30 al 40%, si bien la causa primaria suele ser la enfermedad de base. Aunque se manifiesten como alteraciones de la concentración plasmática del catión sodio ([Na+]p), la hipernatremia y la hiponatremia son el reflejo de un desequilibrio hídrico, que puede ir asociado o no a alteraciones en el equilibrio del sodio (Na+).

4. El K+ tiene unos efectos con relevancia clínica mas complejos: Cuando se pierde K+ extracelular (perdidas renales o digestivas), disminuye la concentración plasmática de K+ ([K+]p), lo que generara un gradiente de concentración favorable al movimiento del K+ hacia el espacio extracelular, lo que lleva asociado un descenso en la [Na+]p, esto se produce por medio de 3 mecanismos: El movimiento extracelular osmótico de H2O inducido por el descenso en la osmolalidad intracelular como consecuencia de la unión de los amortiguadores intracelulares con los hidrogeniones procedentes de la disociación de amortiguadores extracelulares. U n movimiento intracelular del Na+ extracelular, que baja directamente la [Na+]p Un movimiento extracelular del anión cloro (Cl-) en forma de cloruro de potasio ( ClK ) que disminuye la osmolalidad intracelular, lo que produce un movimiento extracelular de H2O y reduce la [Na+]p por dilución.

5. AGUA CORPORAL TOTAL (ACT) 45-65 % PESO CORPORAL 60% HOMBRES 50% MUJERES VARIABLES EDAD, SEXO Y GRASA CORPORAL METABOLISMO DEL AGUA

6. Agua corporal total : *Adulto masculino 60% (42L) del peso corporal *Adulto femenino 50% *Anciano masculino 50% *Anciana femenina 45% *Obeso 50% METABOLISMO DEL AGUA

7. METABOLISMO DEL AGUA Agua corporal total = 60% (42L) del peso corporal Líquido extracelular(LEC) Líquido intracelular(LIC) Plasmática = 4,5% (3L) Celular = 40% (28L) Intersticial = 11,5% (8L) Tejido conectivo = 4,5% (3L) Hueso = 3% (2L) Transcelular = 1%(1L)

8. OSMOLARIDAD

9. OSMOLARIDAD

10. BALANCE DE AGUA

11. VASOPRESINA

12. REABSORCION DEL SODIO 60-70% 20-30% NA+, K+, 2CL Ca y Mg 5-10% Na+, CL ALDOSTERONA 1-3% SRRA- ENaC - V2 ALDOSTERONA ADH

13. Hiponatremia es la alteración clínica caracterizada por concentraciones de sodio sérico menores a 135 mEq/L. Representa el THE más frecuente en la práctica clínica, puede ocurrir hasta en uno de cada tres pacientes hospitalizados. HIPONATREMIA

14. CLASIFICACION

15. PASOS A SEGUIR : Calcular la Osmolaridad plasmática 2 x (Na+) + (Glucosa en mg/dl / 18) + (BUN en mg/dl / 2.8) Hipotónica (La Osmolaridad esta por debajo de 280 mOs /L Isotónica (La Osmolaridad esta entre 280-295 mOsmo /L) Hipertónica (La Osmolaridad es mayor a 295 mOsmo /L) Pseudohiponatremia

16. HIPONATREMIA HIPERTONICA Es la Hiponatremia que presenta un valor de Osmolaridad superior a 295 mOsmo /L. En estos casos la Hiponatremia se debe a la presencia de partículas osmóticamente activas como la Glucosa, Manitol, Sorbitol o medios de contraste. En términos generales se afirma que por cada 100 mg de Glucosa en sangre, disminuye 1.6 mEq/L la concentración de sodio plasmático. FORMULA HILLIER Y KATZ Na corregido = Sodio+((Glcuosa-100)/100) x 1.6

17. HIPONATREMIA HIPOTONICA Es la verdadera Hiponatremia y la que requiere corrección de los niveles de sodio. Es una Hiponatremia Hipotónica cuando la Osmolaridad se encuentra por debajo de 280 mOsmo /L (Algunas literaturas consideran 275 mOsmo /L como valor de corte). Requiere manejo y corrección del Sodio de acuerdo a si presenta síntomas y la velocidad de instauración de la misma. Una vez que ya sabemos que es Hipotónica Calculamos la Osmolaridad Urinaria .   Osmu = (Nau + Ku ) x 2 + (Urea urinaria/5,6) Osmu = (densidad orina – 1,000) x 35

18. Si la Osmolaridad Urinaria es menor o igual a 100 mOsm/kg CAUSAS   Polidipsia primaria Bajo consumo de solutos Potomanía de cerveza Sobreesfuerzos Toma de «éxtasis» Otros líq. Hipotónicos Si por el contrario la Osmolaridad urinaria es mayor a 100 mOsm/kg es necesario determinar la concentración de sodio en Orina. Determinar la concentración de Sodio en orina. Mientras que si el valor de concentración de sodio en orina es mayor a 30 mmol/L la causa mas probable es el uso de Diuréticos o un Enfermedad Renal.

19. Lo pacientes con Hipovolemia suelen ser pacientes deshidratados con mucosas secas y signos asociados a la deshidratación como taquicardia e hipotensión. El factor mas determinante de la deshidratación suele ser la turgencia de la piel. Los pacientes con Hiponatremia Euvolemica pueden no presentar ningún signo o síntoma o presentar disminución del gasto urinario, edema periférico y signos o síntomas propios de la enfermedad de base. Los pacientes con Hipervolemia tienden a presentar cuadros de Hipertensión Arterial, Edema Periférico, Ascitis, Edema Pulmonar y Signos y Síntomas propios de la enfermedad de base. 21 PASOS A SEGUIR : DETERMINAR LA VOLEMIA DEL PACIENTE.

20. Hiponatremia Hipotónica con una Osmolaridad urinaria mayor a 100 mOsm/kg. Y una concentración de sodio en orina menor o igual a 30 mmol/L. Y que presenta una Hipovolemia, tiene como causa principal las perdidas extrarrenales, como: Vómitos Diarrea Pérdidas cutáneas Tercer espacio Diuréticos remotos 2. Si por el contrario tiene una Hipervolemia. Entonces la causas principales son: Insuficiencia cardíaca Síndrome nefrótico Cirrosis hepática 22

21. 3. Hiponatremia Hipotónica y Osmolaridad urinaria mayor a 100 mOsm/kg. Pero con una concentración de sodio mayor a 30 mmol/L. Se debe considerar en primera instancia el uso de diuréticos o la presencia de una Enfermedad Renal. Si se descartan estas posibilidades y se presenta una Hipovolemia la causa principal son perdidas renales. Dentro de las que destacan: Síndrome pierda sal Bicarbonaturia Cetonuria Insuficiencia suprarrenal primaria 4. Si por el contrario el paciente se encuentra Euvolemico la principal causa de la Hiponatremia es el Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética. Las otras probables causas son: Hipotiroidismo Déficit aislado de glucocorticoide 23

22. 24

23. 25

24. ESTUDIOS PARACLINICOS Pruebas de laboratorio : Na + en sangre y Orina Osmolaridad urinaria (por osmómetro o a través de la densidad urinaria) Osmolaridad plasmática Creatinina plasmática, K plasmático, EAB Pruebas de Función Tiroidea y Suprarrenal

25. 27 Ante Hiponatremias Hipotónicas sintomáticas la prioridad es la corrección del déficit de sodio. Posteriormente debe tratarse la causa subyacente. La velocidad de corrección si los síntomas son leves o moderados suele ser de 0.5 mL /kg/h. Mientras que si los síntomas son graves la velocidad de corrección debe ser de 1-2 mL /kg/h durante las primeras 3 a 4 horas. Se debe tener extremo cuidado en la corrección de sodio. Una corrección muy rápida puede generar una mielinolisis central pontina . No pueden corregirse mas de 12 mEq en 24 horas y no mas de 18 mEq en 48 horas. Algunos autores incluso consideran que no deben corregirse mas de 10 mEq/L en 24 horas. TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA AGUDA SINTOMÁTICA

26. Formula de Adrogué También conocida como Formula de Adrogué-Madias. Es una formula que nos permite calcular cuanto cambiara el sodio del paciente tras la infusión de solución. De forma que podemos determinar la velocidad de infusión mas adecuada y el tipo de solución ideal a utilizar. La Formula de Adrogue es la siguiente: Na a corregir = (Na+ de la solución – Na+ del paciente) / (ACT +1) 28

27. 29 Como calcular la velocidad de infusión En ocasiones resulta necesario poder calcular la velocidad de infusión para una corrección especifica de sodio. Por ejemplo si queremos una corrección de 1.5 mEq cada hora. Para ello aplicamos la formula: Velocidad de infusión = (Volumen total de la solución / mEq de la solución) x mEq a corregir

28. 30 Soluciones Personalizadas para la corrección Es posible emplear una Solución Salina con una mayor concentración de Sodio. Sin llegar a una Solución Hipertónica al 3%. A esto se le conoce como crear Soluciones Personalizadas. Por ejemplo un 1 litro de Solución Salina al 0.9% (154 mEq) a la que se le agregan 3 ampollas de Cloruro de Sodio (20 mEq / cada ampolla) forma una Solución con 214 mEq de Sodio. Lo que nos da una corrección mas efectiva utilizando solo 1 litro de solución: Na a corregir = (214 – 128) / 41 + 1 → 86 / 42 → 2.04 mEq La velocidad de infusión debe ser considera según cada caso en particular. Pero en este ejemplo podría cumplirse en 12-24 horas. Con reevaluación del nivel de Sodio Plasmático y vigilancia estrecha del paciente.

29. 31 Antagonistas de la Vasopresina Existen varios medicamentos Antagonistas de la Vasopresina. El Conivaptan y el Tolvaptan son 2 de las utilizados. La Sociedad Española de Nefrología recomienda el uso del Tolvaptan para el tratamiento de la Hiponatremia Euvolemica asociada a SIADH. El esquema inicial es una dosis de 15 mg de Tolvaptan y tomar Sodio plasmático de control en 6 horas. Si el incremento es menor o igual a 5 mEq, se debe volver a valorar la concentración de sodio plasmático en 12 o 24 horas

30. FORMA DE PREPARACIÓN DE SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA AL 3% sss Solución salina hipertónica al 3% SSN 0.9% = 890 mL Cloruro de sodio al 20% = 11 ampollas

31. COMPLICACIONES La desmielinización osmótica es la complicación más grave del tratamiento de la hiponatremia. Puede aparecer entre 48h y semanas después de la corrección. Después de una mejoría inicial de la clínica por reducción del edema cerebral al corregir la natremia , los pacientes presentan un empeoramiento neurológico, sobre todo motor (disartria, disfagia, paraparesia espástica, letargia, aunque también convulsiones ; Se confirma mediante resonancia magnética. 33

32. HIPONATREMIA C oncentraciones de sodio sérico mayores de 145 mEq/L

33. CLASIFICACION DE HIPERNATREMIA 35 1) Según Tiempo: Aguda (menos 48 Hrs ) y crónica (mayor de 48 Hrs ) 2) Según sintomatología: Asintomática y sintomática. 3) Según volemia: Hipovolémica, euvolémica e hipervolémica . 4) Según severidad: Leve (146-150), Moderada (151-159) y Severa (Mayor o igual de 160)

34. HIPERNATREMIA HIPOVOLÉMICA • Pérdidas de Na + y Agua, con Na + corporal bajo (LIC e intersticio disminuido, plasma aumentado) • Pérdidas renales: Diuresis osmótica (manitol, glucosa, urea) • Pérdidas extrarrenales: Sudoración excesiva, diarrea en niños • Tratamiento: SSN 0.45%

35. Hipernatremia aguda (instauración < 48 horas): Anorexia, náuseas, vómitos, contracturas musculares, inquietud, irritabilidad y letargia. Si se deja evolucionar aparecen convulsiones y coma. Hipernatremia crónica (instauración > 48 horas): Espasticidad, hiperreflexia, temblor, corea y ataxia. Hipernatremia grave (Na+ > 160 mmol/L): Puede aparecer focalidad neurológica secundaria a hemorragia cerebral. SÍNTOMAS DE HIPERNATREMIA

36. Pérdidas de agua exclusivas de agua , Na+ corporal normal. Pérdidas renales : Diabetes insípida nefrogénica o central • Pérdidas extrarrenales : Pérdidas insensibles (sudor, vía respiratoria). • Tratamiento : Reemplazo de agua con la fórmula Déficit de ACT HIPERNATREMIA EUVOLÉMICA

37. HIPERNATREMIA HIPERVOLÉMICA • Incremento del Na+ corporal total • Causas : Hiperaldosteronismo primario , síndrome de Cushing, diálisis , sodio hipertónico , bicarbonato de sodio • Tratamiento : Diuréticos y reemplazo de agua ( fórmula Déficit ACT)

38. ACT x [(Na+ sérico actual/Na+ sérico deseado) – 1] ACT = peso x 0.6 (0.5 para varones de edad avanzada y mujeres, 0.45 para mujeres de edad avanzada). Al déficit calculado se le suman las pérdidas insensibles diarias ( aprox 1500 ml) y se administra el 50% del total (déficit + pérdidas) en 24 horas. El resto se repone en 48-72 horas CÁLCULO DEL DÉFICIT DE AGUA LIBRE EN LITROS

39. TRATAMIENTO EN HIPOVOLEMIA Se inicia la reposición con SSF hasta reponer la volemia (sólo si hay clínica de hipovolemia) y se continúa con suero hipotónico (SG al 5%, glucosalino o SS al 0.45%). 1 litro de SG al 5% aporta 1 litro de agua libre 1 litro de SS al 0.45% aporta 0.5 litros de agua libre 1 litro de Glucosalino aporta 0.66 litros de agua libre

40. Diabetes insípida central: Añadir al tratamiento desmopresina por vía nasal (5-10 mcg /día) o vía oral (empezar con 0.1-0.2 mg/24h) Diabetes insípida nefrogénica: Dieta pobre en sodio e hipoproteica, hidroclorotiazida VO 25-100 mg/24h y suspender la medicación causante (aminoglucósidos, anfotericina B, foscarnet, litio, fenitoína, clozapina, demeclociclina y diuréticos del asa). Hipodipsia : Forzar ingesta de agua. HIPERVOLEMICA La reposición se realiza con SG al 5%, se añade furosemida IV 20 mg/8-12 horas y se valora un bolo IV inicial de 40 mg. Ante una mala respuesta y sobre todo en pacientes con insuficiencia renal, se debe valorar la hemodiálisis NORMOVOLEMICA

41. COMPLICACIONES Edema Cerebral S i se presenta una corrección demasiado rápida de esta condición, desplazando agua del torrente sanguíneo hacia las células cerebrales y provocando su hinchazón

42. En casos graves controlar Nap cada 2 horas y reducir la intensidad de administración de agua libre cuando Nap ≤ 145 mmol/L. CONSIDERACIONES No disminuir el sodio sérico más de 0.5-2 mmol/L a la hora (dependerá de la gravedad y de la rapidez de instauración). No disminuir el sodio sérico más de 10 mmol/L en 24 horas. Un descenso muy rápido de la natremia ocasiona edema cerebral con grave repercusión clínica.

43. CONCLUSIONES LAS ALTERACIONES DEL SODIO SON UNA DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES EN BASE A TRASTORNOS ELECTROLITICOS, PRESENTANDOSE DESDE ASINTOMATICA HASTA SINTOMAS SEVEROS REALIZAR UN ABORDAJE INTEGRAL Y MANEJO OPORTUNO EN BASE A CLASIFICACION DETERMINADA. LOGRAR METAS DETERMINADAS EN BASE A REPOSICION DE SODIO, SIN LLEGAR A CAUSAR COMPLICACIONES.

44. GRACIAS POR SU ATENCION