TRAUMA ABDOMINAL .......................

presentacion

1. Trauma Abdominal Tutores: Dra . Josefina Chacín Dr. Ángel Cabrera Dr . Freddy Veracierta Dr. Manuel Toquero República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Salud Instituto Venezolano de los Seguros Sociales Hospital Dr. Domingo Guzmán Lander Postgrado de Cirugía General Junio, 2022 Dr. Luis Garcia Residente de Primer Año

2. Anatomía de Abdomen Límites Superior Anterior y lateral Inferior Posterior Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

3. Anatomía de Abdomen Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019 Contenido

4. A natomía de Abdomen Peritoneo Repliegues Peritoneales Subfrénico Subhepatico Esplenorrenal Retrovesical Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

5. Anatomía de Abdomen Áreas Topográficas Para el enfoque del paciente traumatizado se consideran cuatro áreas topográficas 1 2 Área Toracoabdominal: quinto espacio intercostal por delante y el angulo de las escápulas por detrás, hasta el reborde costal. Área Anterior: rebordes costales hacia arriba, los ligamentos inguinales y las crestas ilíacas hacia abajo y las líneas axilares anteriores lateralmente Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

6. Anatomía de Abdomen Áreas Topográficas 3 4 Área Posterior y flancos: angulos escapulares (7º espacio intercostal), las crestas ilíacas y el borde superior del sacro y anteriormente por las lineas axilares ant . Pelvis y región glútea: crestas ilíacas, los ligamentos inguinales y el pubis, limita inferiormente con la tuberosidad isquiatica y lateralmente con los trocanteres mayores Contiene órganos extra e intraperitoneales. En esta región, pueden ocurrir lesiones, sin que haya penetración a la cavidad. Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

7. T rauma de Abdomen El trauma se define como una lesión severa a nivel orgánico, que resulta por una exposición aguda de energía en cantidades que exceden la tolerancia fisiológica. Definición E pide m i o l o g í a La Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó que cerca de 16 000 personas mueren por traumatismos a nivel mundial cada año El ATLS identificó los órganos más frecuentes lesionados estos: bazo (40% a 55%) hígado (35% a 45%) intestino delgado (5% a 10%9). Advanced trauma life support, ATLS®, curso avanzado para cirujanos, 10 edición, año 2018. Valle, Cali- Colombia.

8. T rauma de Abdomen Órganos afectados: Arma Blanca ; H ígado (40%), I ntestin o delgado (30%), D iafragma (20%), y C olón (15%) Arma de Fuego ; I ntestino delgado (50%), C olon (40%), H ígado (30%), y estructuras vasculares abdominales (25%) Advanced trauma life support, ATLS®, curso avanzado para cirujanos, 10 edición, año 2018. Valle, Cali- Colombia.

9. Clasificación del Trauma Abdominal Según el mecanismo Compresión I n c isi ón Desaceleración Advanced trauma life support, ATLS®, curso avanzado para cirujanos, 10 edición, año 2018. Valle, Cali- Colombia.

10. Clasificación del Trauma Abdominal Según la afectación peritoneal C er r a do Abierto Advanced trauma life support, ATLS®, curso avanzado para cirujanos, 10 edición, año 2018. Valle, Cali- Colombia.

11. Clasificación del Trauma Abdominal Según la situación hemodinámica del paciente E s t a b l es Inestables Advanced trauma life support, ATLS®, curso avanzado para cirujanos, 10 edición, año 2018. Valle, Cali- Colombia.

12. Clínica del T rau m a Ab d o m inal Clínica de Trauma cerrado Estigmas o excoriaciones, tatuaje del cinturón de seguridad, hematomas Defensa muscular a la Palpación Pérdida de la Matidez Hepática Dolor abdominal a la palpación Distensión abdominal Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

13. Clínica del T rau m a Ab d o m inal Clínica de Trauma abierto Orificio de entrada y orificio de salida en caso de tenerlo Tatuaje si es por proyectil de arma de fuego Evisceración Defensa muscular y Dolor a la palpación Distensión abdominal Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

14. Valoración del paciente B C D Permeabilidad de la vía aérea, con control cervical A Ventilación / oxigenación Control de la circulación Descartar neumotórax a tensión o abierto, hemotórax masivo. Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. Oxígeno a alto flujo con mascarilla (10 – 15 l/min). Valoración neurológica Ev a l u a c i ó n general E Detener hemorragia externa Identificar y tratar shock Identificar hemorragia interna Monitorización ECG Advanced trauma life support, ATLS®, curso avanzado para cirujanos, 10 edición, año 2018. Valle, Cali- Colombia.

15. Valoración del Shock Pulso débil y filiforme Piel pálida, fría y sudorosa Oliguria o anuria Advanced trauma life support, ATLS®, curso avanzado para cirujanos, 10 edición, año 2018. Valle, Cali- Colombia.

16. Escala de Glasgow Ocular Verbal Motora Advanced trauma life support, ATLS®, curso avanzado para cirujanos, 10 edición, año 2018. Valle, Cali- Colombia.

17. Evaluación primaria Advanced trauma life support, ATLS®, curso avanzado para cirujanos, 10 edición, año 2018. Valle, Cali- Colombia.

18. Primeras medidas Colocar sonda gástrica Cateterizar 2 vías periféricas Colocar sonda vesical Realizar pruebas de laboratorio Tomar muestra de orina Advanced trauma life support, ATLS®, curso avanzado para cirujanos, 10 edición, año 2018. Valle, Cali- Colombia.

19. E valuacion secundaria Advanced trauma life support, ATLS®, curso avanzado para cirujanos, 10 edición, año 2018. Valle, Cali- Colombia. Histo r ia clínica Datos personales Mecanismo de producción del traumatismo Tiempo de evolución Antecedentes personales Maniobras realizadas en atención pre-hospitalaria

20. Exploración física Huellas o puntos de impacto Abolición de la respiración abdominal Ruidos intestinales Matidez en caso de hemoperitoneo Timpanismo por dilatación gástrica Perdida de la matidez hepática por neumoperitoneo Advanced trauma life support, ATLS®, curso avanzado para cirujanos, 10 edición, año 2018. Valle, Cali- Colombia.

21. Exploración física Palpación Contractura abdominal refleja Signo de rebote positivo Signos de irritación per itoneal Puntos o zonas dolorosas asociadas a lesión de órganos Profunda Costillas i n f e r i o r e s Fosas lumbares Anillo pelviano Inc l uir Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

22. Exploración física E s ta b ilidad pélvica Periné y genitales T acto r e c tal Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

23. Exploración física Inspeccion . Periné y genitales Palpacion Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019 * Sinfisis y ramas pubianas, Crestas iliacas, hacer compresion bitrocanterea *Pulsos perifericos distales comparativos Tacto rectal, tacto vaginal

24. Exploración física Lesiones neurologicas Lesiones de vasos Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019 *L5= Alteracion sensibilidad dorso del pie, cara externa pierna.. *S1= Se asocia 90% Fract . Pelv , no hay flexion de cadera, rodilla, insensibilidad en perine y genitales *S2= Daño sensitivo en pene y labios mayores, uretra y canal anal *S2-S5= Incontinencia vesical y anal Se presentan en bajo % pero se asocian con alta mortalidad

25. Pruebas complementarias ECG y monitor de signos vitales Radiografía de abdomen Radiografía de tórax Radiografía de pelvis Bioquímica H .C Tiempo de coagulación Análisis de orina Analitica Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

26. Lavado peritoneal Indicaciones Hallazgos abdominales equívocos Exploración física no realizable por traumatismo raquí medular o alteración de la conciencia Imposibilidad de reevaluación continua Escala de Glasgow <7 puntos Mayor utilidad en pcte inestable, con sospecha de Tx Abd Cerrado Sensibilidad 68% Especificidad 83% Un resultado negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o desgarros diafragmáticos. Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

27. Lavado peritoneal Complicaciones - P e r f or a c ión d e l i ntestino d e l g a do, mes e nte r io, v e j i g a y estructuras vasculares retroperitoneales. - I nf e cc ión de la h e rida e n e l s i t io d e l l a v a do (t a rdí a ). Contraindicaciones - C iru g ía abdom i nal pr e v i a - Ú te r o g r á v i do - O be sid a d mó r bida La única contraindicación absoluta es una indicación para una laparotomía Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

28. Lavado peritoneal Desventajas - Baja especificidad aunque muy alta sensibilidad (en sangrados intraperitoneales es >98% pudiendo llevar a LPE no terapeuticas . - Falla en cuanto a detectar lesiones retroperitoneales y del diafragma . Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

29. Lavado peritoneal Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019 TECNICA ABIERTA:

30. Lavado peritoneal Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

31. FAST S e g u r o Rá p ido No invasivo Más sensible para la determinación de lesiones en vísceras macizas Simultáneo a otros procedimientos Mismas indicaciones que el lavado peritoneal Económico Puede repetirse las veces que sea necesario S=93% E=98.7% SD=97.5% Manejo del paciente politraumatizado , Fernandez R. Montalvo, 3º edicion , 2008

32. FAST Permite obtener imágenes de: saco pericárdico, la fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal y saco de Douglas. Su indicación es absoluta en casos de embarazo, cicatrices abdominales por cirugías previas y alteración de la coagulación. Operador dependiente, requiere experiencia. La obesidad compromete su utilidad, al igual que la presencia de gas intestinal. Manejo del paciente politraumatizado , Fernandez R. Montalvo, 3º edicion , 2008

33. FAST Manejo del paciente politraumatizado , Fernandez R. Montalvo, 3º edicion , 2008

34. Tomografia computarizada Manejo del paciente politraumatizado , Fernandez R. Montalvo, 3º edicion , 2008 Es utilizada únicamente en pacientes hemodinámicamente estables Proporciona información especifica de lesión de órganos Permite evaluar retroperitoneo y órganos pélvicos de difícil exploración Consume tiempo y es de alto costo Requiere traslado del paciente Es necesaria la colaboración del paciente Se debe administrar medio de contraste, un aspecto negativo es que el paciente sea alérgico

35. Exploración complementaria Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

36. Manejo post-evaluación Trauma ab d o m i n al cerrado Hemodinámicamente inestable Signos a bdom i n a les patológicos Signos dudosos + trauma craneoencefálico o alteración de la conciencia e st a ble Hemodinámicamente Ecografía abdominal Tomografía computarizada Laparotomía inmediata Ecografía abdominal Lavado peritoneal Control del hematocrito y ecográfico en 6 a 12 horas Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

37. Manejo post-evaluación Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019 Si no hay lesiones Obse rvac i ón Si hay lesiones Lesión de órgano sólido I-II: observación. Lesión de órgano sólido ≥ III: laparotomía. Lesión de víscera hueca: laparotomía.

38. Exploración del orificio de entrada Trauma a bdo m i n al abierto Por arma blanca Inestable o signos de irritación peritoneal Por arma de fuego Laparotomía urgente Manejo post-evaluación No Llaparotomía urgente Si Penetrante No penetrante Observación TC LP D Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

39. Laparotomía Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019 Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico o ecografía 1 2 Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un adecuado tratamiento Datos tempranos de peritonitis 3 4 Trauma penetrante con hipotensión Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario 5

40. Lapa r otomía 6 8 7 Evisc e r a c ión 9 TC que demuestre ruptura del TGI, lesión vesical, del pedículo renal o lesiones severas Herida por arma de fuego Presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado Asociación A r g entina de Ciru g ía. Manual de Ciru g ía T rau m a , Edición 2019

41. Control de daños Recalentamiento central Quirófano 1 2 UCI 3 Quirófano - Control de la he m orra g ia - Control de la conta m inación - Taponamiento intraabdominal - Cierre te m poral - Retirada de los taponamientos - Reparac i ones de f init i v as - Corrección de coagulopatía Estabilidad hemodinámica máxima - Apo y o v entilatorio Identificación de las lesiones Manejo del paciente politraumatizado , Fernandez R. Montalvo, 3º edicion , 2008

42. Gracias…