Trauma Abdominal Patología Quirúrgica II

Patología quirúrgica

1. VALORACION INICIAL EN EL Trauma Abdominal CATEDRA DE PATOLOGIA QX I 2025 UPE.

2. Introducción Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión. Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgente tienen un examen físico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento más inesperado. Es importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables.

3. Organos que podrían lesionarse:

4. División del Abdomen

5. Principales Causas de Muerte Por lesión de algún vaso de gran calibre, como vena cava, aorta, vena porta o alguna de sus ramas, o arterias mesentéricas. Las lesiones destructivas de órganos macizos, como hígado, bazo o riñón, o sus asociaciones, pueden originar una gran hemorragia interna. Sepsis: la perforación o rotura de asas intestinales o estómago, supone la diseminación en la cavidad peritoneal de comida apenas digerida o heces, con el consiguiente peligro de sepsis. Los trastornos de vascularización de un asa intestinal por contusión de la pared intestinal o de su meso pueden manifestarse tardíamente como necrosis puntiforme parietal y contaminación peritoneal con sepsis grave.

6. CLASIFICACION Los traumatismos abdominales los podemos clasificar según la solución de continuidad de la piel en: - Abiertos : presentan solución de continuidad en la piel. - Cerrados : la piel no tiene solución de continuidad. A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar según la solución de continuidad del peritoneo en: - Penetrantes: cuando hay solución de continuidad en la fascia de Scarpa - No penetrantes : cuando no existe duda de que el peritoneo está íntegro.

7. Trauma Penetrante (con evisceración)

8. Trauma Cerrado –Mecanismo Impacto directo : la trasmisión directa de la energía cinética a los órganos adyacentes a la pared abdominal, puede provocar lesiones. Desaceleración : mientras el cuerpo es detenido bruscamente los órganos intra abdominales animados aún por la energía cinética tienden a continuar en movimiento produciéndose una sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales. Compresión o aplastamiento : entre dos estructuras rígidas, estas fuerzas deforman los órganos sólidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el mecanismo típico de lesión del duodeno, en un accidente de automóvil con impacto frontal, donde aquel es comprimido entre el volante y la columna vertebral.

9. Trauma Cerrado

10. Lesión Hepática

11. Evaluación Primaria El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente. El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto, el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, siguiendo el método del ABC.

12. Manejo En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración clínica del estado de shock, reconocido por signos clínicos: aumento de la frecuencia del pulso, pulso débil, piel pálida, fría y sudorosa, disminución de la presión del pulso, retardo en el relleno capilar, alteración de la conciencia, taquipnea, hipotensión y oligoanuria, dado que la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos pacientes.

13. Manejo Inicialmente, se asume que el estado de shock es el resultado de la pérdida aguda de sangre y se la trata con una infusión rápida de volumen: un bolo inicial 30ml/kg de suero salino al 0’9 % o de solución de Ringer lactato, mediante 2 vias venosas periféricas de grueso calibre. La restitución del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de catéteres intravenosos periféricos de calibre grueso (14G – 16G), dada su mayor rapidez de canalización (la cual debe de ser instaurada de manera rápida en los pacientes con trauma abdominal). El shock refractario o la no estabilización hemodinamica pos carga a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo y requiere de una laparotomía urgente.

14. Medidas Generales Colocar sonda gástrica : cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico, remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de bronco aspiración. Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del cráneo, la sonda debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a través de la lámina cribiforme.

15. Medidas Generales Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre. Colocar un catéter urinario cuyo objetivo es aliviar la retención de orina y descomprimir la vejiga, comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario, descartando previamente la presencia de lesión uretral. La detección de una lesión uretral durante la revisión primaria o secundaria requiere la inserción de un catéter vesical por vía supra púbica por un médico experimentado (urólogo(.

16. Medidas Generales Se deben extraer muestras de sangre y realizar una determinación de bioquímica, hemograma, tiempos de coagulación, gasometría, amilasa, niveles de alcohol, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil.

17. Evaluación Secundaria Historia clínica. Mecanismo de producción del trauma. Tiempo de evolución. Antecedentes personales. Maniobras realizadas.

18. Exámenes Complementarios 1. Lavado peritoneal diagnóstico. (LPD) El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía, continua siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado. Las indicación principal del LPD es la evaluación del traumatismo abdominal cerrado en pacientes hipotensos o con alteración de la conciencia. También puede usarse para la evaluación de los traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca.

19. PACIENTES QUE REQUIEREN LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO Se utiliza sobre todo en pacientes con trauma abdominal cerrado, pero también puede ser útil en el manejo de ciertas heridas corto punzantes abdominales y en algunas heridas por arma de fuego abdominales y toracoabdominales en pacientes asintomáticos o con muy leve sintomatología.

20. INDICACIONES 1. Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, intratorácica o esquelética. 2. Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave en la pared abdominal. 3. Estado comatoso, de embriaguez o baja acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de traumatismo múltiple. 4. Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al traumatismo. 5. Lesión grave de la región inferior del tórax. 6. Herida penetrante en un hemitórax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o visceral. 7. Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una inferior

21. PROCEDIMIENTO El sitio de preferencia, para la punción o la incisión, es la línea media, a 2 ó 3 cm por de bajo del ombligo. Si el paciente tiene cicatrices quirúrgicas en la línea media, debe evitarse este acceso e incidir en cambio a 3 cm por encima del ombligo o sobre el borde lateral del recto abdominal a la altura del ombligo. El catéter puede ser introducido puncionando la pared abdominal simplemente, lo que se conoce como método cerrado , o abriendo la pared por planos incluyendo el peritoneo, lo que se conoce como método abierto Se prefiere la técnica abierta porque tiene pocas complicaciones y produce menos resultados falsos positivos

22. PASOS EN LA TÉCNICA ABIERTA Se introduce sonda vesical y se conecta a drenaje. Se introduce sonda nasogástrica y se aspira el estómago. Se prepara la pared anterior del abdomen ampliamente, como para laparotomía, y se colocan campos estériles. Asepsia con alcohol yodado o yodopovidona En un punto situado en la línea media, 2 a 3 cm por debajo del ombligo (o paramediano , 1 cm lateral al ombligo) se infiltra anestesia local; se prefiere lidocaína al 1% con epinefrina o lidocaína al 2% con epinefrina para disminuir las posibilidades de sangrado. Se incide la piel en 2 a 3 cm; en pacientes obesos pueden ser 6 cm. Mediante separadores adecuados y haciendo meticulosa hemostasia (para evitar resultados falsos positivos por contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la pared) se avanza a través del tejido subcutáneo y se separan los haces musculares.

23. 7. Se toma la fascia con pinzas (“ clamps ”), se incide la fascia y se atraviesa con gran cuidado la grasa preperitoneal para exponer el peritoneo, el cual se toma con pinzas y se incide. 8. Se introduce suavemente un catéter de diálisis peritoneal tratando de llevarlo hacia la pelvis, en la dirección del fondo de saco de Douglas. Si no se dispone de este tipo de catéter, se puede emplear el tubo de un equipo de venoclisis desprovisto de empa tes distales, al cual se le hacen unos quin ce orificios que abarque cada uno, como máximo, un cuarto de la luz del tubo. 9. Se conecta a una jeringa y se aspira. Si se obtiene sangre, bilis, líquido intestinal, orina o materia fecal, el procedimiento es con siderado positivo y se procede a laparotomía. Si la aspiración es negativa se continúa con los pasos siguientes.

24. 10.Se coloca una sutura en jareta para asegurar que no haya escape de líquido alrededor del catéter, y se instilan entre 10 y 20 mL /kg de lactato de Ringer o de solución salina tibios, hasta completar 1 litro, en lapso de 10 a 15 minutos. 11. Cuando el líquido se encuentre en el abdomen, se balancea al paciente (o la camilla) para lograr su distribución en toda la cavidad peritoneal y su mezcla con la sangre que allí pueda encontrarse. 12.Tras 5 a 10 minutos se procede a drenar el líquido a un recipiente colocado en el piso (no menos de 1 metro por debajo del abdomen del paciente): se drena sin aspirar, por efecto de sifón y gravedad, por lo cual el recipiente debe tener escape de aire (no puede ser un sistema cerrado). Si es posible, se cambia la posición del paciente y se comprime suavemente el abdomen con la mano. Si el líquido no sale, debe considerarse la posibilidad de ruptura del diafragma. 13. Se examina el líquido, tomando por lo me nos cuatro muestras: una para recuento de eritrocitos y leucocitos, otra para amilasa, la tercera para bilis y la cuarta para coloración con Gram. 14.Se sutura la fascia con material sintético absorbible, se cierra la piel y se coloca vendaje.

25. Mecanismo de seldinger

26. PASOS EN LA TÉCNICA CERRADA La técnica, descrita por Lazarus y Nelson en 1979, es la preferida en muchos servicios de urgencias. Se introducen sondas vesical y nasogástrica. Se prepara la piel del abdomen. Se colocan campos estériles y se infiltra la piel con lidocaína al 1% con epinefrina. Se hace una pequeña incisión en la piel, apenas lo suficiente para dar paso a la agu ja y luego al catéter de lavado. Se introduce una aguja calibre 18 hasta la cavidad peritoneal y se pasa una guía flexible a través de la aguja. Se retira la aguja, se pasa el catéter de la vado, con un movimiento como “atornillan do” sobre la guía y cuando se ha llegado a la cavidad, se retira aquella. Se aspira la cavidad peritoneal instilando antes entre 10 y 20 ml de solución salina o de lactato de Ringer. Si se obtiene sangre (>5 ml) el lavado es considerado positivo y se da por terminado el procedimiento. Sise obtienen <5 ml, se procede al lavado con 10 ml/k de lactato de Ringer tibio o SF en el adulto.

27. Métodos Auxiliares de DX Ecografía abdominal (FAST). Deterctar liquido libre en la cavidad peritoneal) La técnica de ECOFAST (acrónimo de " The Focused Abdominal Sonography for Trauma Scan ")(La ecografía abdominal focalizada para la exploración traumatológica) es una herramienta extremadamente útil y costo efectiva en el manejo inicial de pacientes politraumatizados Rx abdominal. TAC abdominal con contraste. Laparoscopia .

28. MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL Trauma cerrado : Hemodinámicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistólica por encima de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en niños) Si el paciente presenta signos abdominales patológicos (distensión abdominal, peritonismo , neumoperitoneo en la radiografía simple), entonces la indicación de laparotomía debe ser inmediata. Si los signos abdominales son dudosos, alteraciones de la conciencia por toxicidad, traumatismos toraco -abdominales, debemos llevar a cabo un estudio rápido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patología abdominal, fundamentalmente líquido libre. Para ello disponemos de dos pruebas : - Ecografía abdominal. - Lavado peritoneal diagnóstico. - Otras pruebas radiológicas que precisan mayor infraestructura y tiempo, como la TAC, no son posibles en el paciente inestable.

29. INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA 1. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico o ecografía. 2. Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un adecuado tratamiento. 3. Datos tempranos de peritonitis. 4. Trauma penetrante con hipotensión. 5. Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario. 6. Herida por arma de fuego. 7. Evisceración. 8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado. 9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral.

30. Neumoperitoneo (presencia de aire libre en la cavidad peritoneal. porperforación de una víscera abdominal) Indica la perforación de un órgano hueco.

31. Eco-FAST (enfocado a epigastrio,flancos,pelvis , pericardio, pleura) buscando liquido libre en cav abd .

32. Caso clínico. Paciente masculino de 28 años es traído a la sala de emergencias después de un accidente automovilístico. El paciente estaba conduciendo cuando otro vehículo lo impactó por el lado del conductor. A su llegada, el paciente está consciente pero muy agitado. Signos y síntomas: Disnea severaTaquipnea (frecuencia respiratoria de 32 respiraciones por minuto)Taquicardia (frecuencia cardíaca de 130 latidos por minuto)Hipotensión (presión arterial 85/50 mmHg )Cianosis en labios y extremidades. Dolor torácico intenso en el lado izquierdo. Ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax izquierdo. Hiperresonancia a la percusión en el lado izquierdo del tórax, Ingurgitación de las venas del cuello. Desviación de la tráquea hacia el lado derecho. El examen físico revela contusiones en el lado izquierdo del tórax. La saturación de oxígeno es del 88% con oxígeno suplementario, . 1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable basado en los signos y síntomas presentados, y qué procedimiento de emergencia debe realizarse inmediatamente? 2. Después del manejo inicial, ¿qué estudio de imagen sería el más apropiado para confirmar el diagnóstico y evaluar otras posibles lesiones torácicas? 3. ¿Cuáles son las posibles complicaciones si este cuadro clínico no se trata de manera oportuna y adecuada? 4. Además del tratamiento inmediato, ¿qué otras medidas de soporte deben implementarse en el manejo de este paciente? Una vez estabilizado el paciente. 5. ¿cuál sería el siguiente paso en el manejo definitivo de esta condición y qué consideraciones se deben tener en cuenta para el seguimiento a corto y largo plazo?

33. Preguntas de portafolio 1. ¿Cuáles son los signos clínicos que sugieren un taponamiento cardíaco en un paciente con trauma torácico? 2. En un paciente con trauma abdominal cerrado, ¿qué hallazgos en el FAST ( Focused Assessment with Sonography for Trauma) indicarían la necesidad de una laparotomía exploratoria de emergencia? 3. ¿Cuáles son las indicaciones para realizar una toracotomía de emergencia en la sala de trauma? 4. En un paciente con trauma abdominal penetrante en el cuadrante superior derecho, ¿qué órganos tienen mayor probabilidad de estar lesionados y qué estudios de imagen serían los más apropiados para evaluarlos? 5. ¿Cuáles son los criterios para decidir entre un manejo conservador y un manejo quirúrgico en un paciente con trauma esplénico? 6. En un paciente con fractura de costillas múltiples, ¿cuáles son las indicaciones para la ventilación mecánica y qué complicaciones se deben vigilar estrechamente? 7. ¿Cómo se diagnostica y maneja una ruptura diafragmática en el contexto de un trauma toracoabdominal? 8. En un paciente con trauma abdominal y signos de shock hipovolémico, ¿cuál es el protocolo de reanimación inicial y qué parámetros se deben monitorear para guiar la terapia de fluidos? 9. ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de la angioembolización versus la cirugía en el manejo de lesiones hepáticas por trauma abdominal cerrado? 10. En un paciente con trauma torácico que presenta enfisema subcutáneo extenso, ¿qué complicaciones se deben sospechar y qué estudios de imagen son los más adecuados para evaluarlas ?