TRAUMA CRANEOENCEFLAICO, MANEJO INTETRAL.pptx

tRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

1. TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO Cristhian Ruiz Correa Residente Cirugía Oral & Maxilofacial Universidad del Valle - HUV

2. INDICE INTRODUCCIÓN MECANISMOS CELULARES DEL TCE NEUROIMAGEN EN TCE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TCE CONCLUSIONES

3. Tsao, Jack. (2020). Traumatic Brain Injury A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation: A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation. 10.1007/978-3-030-22436-3. CONTEXTO HISTÓRICO Existen relatos de trauma neurológico en la Ilíada y la Odisea de Homero , de la antigüedad griega, donde se incluyen conceptos consistentes con la interpretación de: Pérdida de conciencia Lesión cerebral penetrante Lesión de la médula espinal Lesión del plexo braquial Lesión nerviosa

4. Tsao, Jack. (2020). Traumatic Brain Injury A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation: A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation. 10.1007/978-3-030-22436-3. COMPLEJIDAD DE LA ANATOMÍA ENCÉFALO-CRANEAL Podemos apreciar la naturaleza diploica del hueso craneal y los numerosos senos aéreos, junto con los senos venosos y la vaina dural . La complejidad de la anatomía cerebral tiene implicaciones significativas en la transmisión de fuerzas mecánicas que pueden lesionar el tejido cerebral. En particular, esto se observa en el contexto militar, desde lesiones cerebrales por impacto hasta lesiones penetrantes y por explosión.

5. Tsao, Jack. (2020). Traumatic Brain Injury A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation: A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation. 10.1007/978-3-030-22436-3.

6. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Health Care Services; Committee on the Review of the Department of Veterans Affairs Examinations for Traumatic Brain Injury. Evaluation of the Disability Determination Process for Traumatic Brain Injury in Veterans. Washington (DC): National Academies Press (US); 2019 Apr 10. B, Definitions of Traumatic Brain Injury. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542588/ CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO La clasificación contemporánea del traumatismo craneoencefálico (TBI) sigue siendo esencialmente clínica y fenomenológica. Se apoya en dos pilares: La presencia y duración de la amnesia postraumática (PTA) La alteración o pérdida de la conciencia (AOC / LOC ). La severidad se gradúa con la Glasgow Coma Scale (GCS): leve 13-15, moderado 9-12 y grave 3-8.

7. Tsao, Jack. (2020). Traumatic Brain Injury A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation: A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation. 10.1007/978-3-030-22436-3. CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Daño primario: ocurre en el momento del impacto, con deformación tisular que lesiona vasos, axones, neuronas y glía. Daño secundario: resultado de complicaciones como hipoxia, isquemia, hidrocefalia, hipertensión intracraneal e infección. TBI se divide en penetrante y cerrado; el cerrado se subclasifica en leve (≈70 %), moderado (≈13 %) y grave (≈17 %). La carga anual en EE. UU. ronda 1,7 millones de casos y 60 mil millones USD en costos directos e indirectos.

8. Kang, G., Moo, E.K., Banton, R. et al. Cellular mechanisms of traumatic brain injury. npj Biol. Phys. Mech. 2, 16 (2025). https://doi.org/10.1038/s44341-025-00020-8 MECANISMOS CELULARES DE LA LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA Para entender el apartado, hay que aclarar que los cambios de forma se pueden caracterizar por el modo o tipo de deformación. Las células y los tejidos experimentan tres tipos principales de deformaciones mecánicas: tensión, compresión y cizallamiento. En segundo lugar, los cambios de forma en células y tejidos se pueden cuantificar mediante el parámetro deformación, que mide la magnitud de la deformación.

9. Kang, G., Moo, E.K., Banton, R. et al. Cellular mechanisms of traumatic brain injury. npj Biol. Phys. Mech. 2, 16 (2025). https://doi.org/10.1038/s44341-025-00020-8 LA CARGA MODULA LA PROLIFERACIÓN, VIABILIDAD Y HOMEOSTASIS. En algunos tejidos la carga mecánica mantiene su integridad; su ausencia provoca atrofia. Muchos tejidos están especializados para este propósito y contienen matriz extracelular rica en colágeno/elastina para resistir fuerzas. En el encéfalo ~80 % es celular ( neuronas:glía:endotelio ≈ 5:3:1). Es un tejido que no está hecho para tolerar cargas. Cuando la magnitud o la velocidad de deformación supera la tolerancia tisular, aparecen fallas macroscópicas (rupturas, hemorragias) y, a nivel celular, muerte, alteración morfológica y disfunción . Claves para distinguir fisiología vs. patología: Magnitud y tasa de deformación relativas a la especialización mecánica de cada tejido determinan si la carga resulta beneficiosa o lesiva.

10. Kang, G., Moo, E.K., Banton, R. et al. Cellular mechanisms of traumatic brain injury. npj Biol. Phys. Mech. 2, 16 (2025). https://doi.org/10.1038/s44341-025-00020-8 TRANSICIÓN DE CARGA FISIOLÓGICA A PATOLÓGICA Tasa de deformación ( strain rate ): mide la velocidad de cambio de la deformación (ε) por unidad de tiempo, con unidades de s⁻¹. Por ejemplo, 0.01 s⁻¹ indica que la deformación cambia un 1 % en 1 s. Carga fisiológica (<0.01 s⁻¹): corresponde a deformaciones lentas que los mecanismos celulares (remodelación de citosqueleto y membrana) pueden gestionar sin daño, típicas en tejidos sometidos a tensiones normales. Carga patológica (>0.1 s⁻¹): deformaciones rápidas que superan la capacidad de reparación y provocan ruptura de estructuras internas, muerte celular o cambios morfológicos, comunes en traumas o impactos agudos. Magnitud ≈ “cuánto” ; Rate ≈ “qué tan rápido” .

11. Kang, G., Moo, E.K., Banton, R. et al. Cellular mechanisms of traumatic brain injury. npj Biol. Phys. Mech. 2, 16 (2025). https://doi.org/10.1038/s44341-025-00020-8 MECANISMOS CELULARES DE LA LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA Cuando las amplitudes y tasas de deformación son elevadas, especialmente en tejidos blandos que no están especializados para soportar cargas o en tejidos enfermos con propiedades mecánicas atenuadas, la carga mecánica aplicada se vuelve patológica.

12. MUÑANTE-APARCANA, JORGE. (2020). RELACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE MARSHALL EN LA EVALUACIÓN DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRÁNEO-ENCEFÁLICO.. Revista Médica Panacea. 9. 130-134. 10.35563/rmp.v9i2.333. CLASIFICACIÓN DE MARSHALL EN TCE

13. Hu L, Yang S, Jin B, Wang C. Advanced Neuroimaging Role in Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Front Neurosci . 2022 Apr 13;16:872609. doi : 10.3389/fnins.2022.872609. PMID: 35495065; PMCID: PMC9043279. NEUROIMAGEN EN EL TCE Importancia de la Neuroimagen en TCE La neuroimagen permite evaluar tanto el daño estructural como funcional en el cerebro tras un trauma. Es crucial en diagnóstico, clasificación de severidad, pronóstico, seguimiento y decisiones terapéuticas .

14. Hu L, Yang S, Jin B, Wang C. Advanced Neuroimaging Role in Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Front Neurosci . 2022 Apr 13;16:872609. doi : 10.3389/fnins.2022.872609. PMID: 35495065; PMCID: PMC9043279. NEUROIMAGEN EN EL TCE - TC Más usada en la fase aguda del TCE. Detecta hemorragias, fracturas craneales, edema cerebral, herniaciones, hidrocefalia y lesiones que requieren intervención quirúrgica inmediata. Rápida, accesible Baja sensibilidad para lesiones axonales difusas o cambios sutiles en sustancia blanca . TAC mostrando contusiones cerebrales, hemorragia intracraneal entre los hemisferios, hematoma subdural y fracturas craneales

15. Hu L, Yang S, Jin B, Wang C. Advanced Neuroimaging Role in Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Front Neurosci . 2022 Apr 13;16:872609. doi : 10.3389/fnins.2022.872609. PMID: 35495065; PMCID: PMC9043279. NEUROIMAGEN EN EL TCE - RMN Ideal para evaluar lesiones en fase subaguda y crónica , especialmente si la TC es normal y persisten síntomas. Más sensible que la TC para: Contusiones corticales Lesiones axonales difusas Hemorragias pequeñas Isquemia Secuencias clave: T1/T2 : anatómicas generales FLAIR : detecta edema y lesiones periventriculares SWI ( Susceptibility Weighted Imaging ): ideal para hemorragias microscópicas DWI ( Diffusion Weighted Imaging ): útil para isquemia y lesión axonal aguda

16. Hu L, Yang S, Jin B, Wang C. Advanced Neuroimaging Role in Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Front Neurosci . 2022 Apr 13;16:872609. doi : 10.3389/fnins.2022.872609. PMID: 35495065; PMCID: PMC9043279. 3. Imagen por Tensor de Difusión (DTI) Variante avanzada de la RM que mide la difusión del agua en sustancia blanca. Evalúa integridad axonal y permite visualizar tractos neuronales. Útil para detectar lesión axonal difusa, incluso en casos con RM convencional normal. NEUROIMAGEN EN EL TCE - DTI

17. Hu L, Yang S, Jin B, Wang C. Advanced Neuroimaging Role in Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Front Neurosci . 2022 Apr 13;16:872609. doi : 10.3389/fnins.2022.872609. PMID: 35495065; PMCID: PMC9043279. 4. Espectroscopía por RM (MRS) Analiza metabolitos cerebrales (como NAA, colina, creatina).Identifica alteraciones bioquímicas antes de que aparezcan cambios estructurales. Puede detectar daño neuronal precoz, desequilibrio energético o inflamación. NEUROIMAGEN EN EL TCE - MRS

18. Hu L, Yang S, Jin B, Wang C. Advanced Neuroimaging Role in Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Front Neurosci . 2022 Apr 13;16:872609. doi : 10.3389/fnins.2022.872609. PMID: 35495065; PMCID: PMC9043279. 5. Imagen Funcional por RM ( fMRI ) Mide cambios en la oxigenación cerebral relacionados con actividad neuronal . Ayuda a evaluar recuperación funcional , neuroplasticidad y localización de áreas elocuentes. De utilidad en estudios de conciencia y rehabilitación post-TCE. NEUROIMAGEN EN EL TCE - fMRI

19. Hu L, Yang S, Jin B, Wang C. Advanced Neuroimaging Role in Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Front Neurosci . 2022 Apr 13;16:872609. doi : 10.3389/fnins.2022.872609. PMID: 35495065; PMCID: PMC9043279. 6. Tomografía por Emisión de Positrones (PET) Evalúa metabolismo cerebral (glucosa) . Útil en casos crónicos, donde se investiga función cerebral residual o recuperación. Puede identificar regiones hipometabólicas que no son visibles en RM o TC. NEUROIMAGEN EN EL TCE - PET

20. Hu L, Yang S, Jin B, Wang C. Advanced Neuroimaging Role in Traumatic Brain Injury: A Narrative Review. Front Neurosci . 2022 Apr 13;16:872609. doi : 10.3389/fnins.2022.872609. PMID: 35495065; PMCID: PMC9043279. Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único (SPECT) Similar al PET pero más accesible. Evalúa perfusión cerebral regional . Puede revelar alteraciones funcionales que no se detectan en imágenes estructurales. NEUROIMAGEN EN EL TCE - SPECT

21. Tsao, Jack. (2020). Traumatic Brain Injury A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation: A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation. 10.1007/978-3-030-22436-3. DESAFÍOS Y TENDENCIAS DIAGNÓSTICAS ACTUALES LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA LEVE Desafío diagnóstico, ya que los signos y síntomas neurológicos suelen ser sutiles y requieren que el paciente proporcione información voluntaria y responda preguntas subjetivas sobre su recuperación. La característica distintiva del TCE leve, (conmoción cerebral), es una lesión fisiológica no asociada con una alteración física o daño a los tejidos del sistema nervioso central (SNC), al menos la que se puede detectar con estudios de imagen convencionales.

22. Kang, G., Moo, E.K., Banton, R. et al. Cellular mechanisms of traumatic brain injury. npj Biol. Phys. Mech. 2, 16 (2025). https://doi.org/10.1038/s44341-025-00020-8 1. Importancia del diagnóstico oportuno Detectar y reportar un mTBI a tiempo evita que un segundo golpe ocurra antes de la recuperación, pues la alteración prolongada del flujo y el metabolismo cerebral deja al axón sin energía y más vulnerable a daño permanente. 2. Alteraciones inmediatas post-TBI Tras el traumatismo hay un desajuste entre suministro sanguíneo y demanda metabólica que dura días, además de un aumento de la actividad de canales de sodio que agota recursos energéticos axonales. 3. Degeneración a largo plazo La sustancia blanca puede deteriorarse hasta 10 años después, con adelgazamiento del cuerpo calloso de hasta un 30 %, favoreciendo déficits cognitivos progresivos. DESAFÍOS Y TENDENCIAS DIAGNÓSTICAS ACTUALES

23. Kang, G., Moo, E.K., Banton, R. et al. Cellular mechanisms of traumatic brain injury. npj Biol. Phys. Mech. 2, 16 (2025). https://doi.org/10.1038/s44341-025-00020-8 4. Acumulación de proteínas anómalas Repetidos mTBIs inducen hiperfosforilación de TAU y agregados de proteína precursora de amiloide, asociados a ovillos neurofibrilares y estrés celular, base de la encefalopatía crónica traumática. 5. Necesidad de diagnósticos objetivos El examen clínico por sí solo es insuficiente; se propone combinar al menos tres pruebas (neurológicas, fisiológicas o biomarcadores) para confirmar de forma temprana el mTBI . 6. Déficits cognitivos Afectaciones en funciones como atención, velocidad para pensar y memoria pueden aparecer incluso en mTBI . Las guías desaconsejan pruebas neuropsicológicas rutinarias en la fase aguda, reservándolas si los síntomas persisten más de 30 días. DESAFÍOS Y TENDENCIAS DIAGNÓSTICAS ACTUALES

24. Schönberg , N. K. T., Wagner, J., Heinrich, K., Kandler , I., Graf, T., Böddeker , R., Zinke, L., Fabri , N., Wilke, J., Hoffmann, F., Schröder , A. S., Holler, A.-S., Fröba -Pohl, A., Muensterer , O., Huppert, D., Hösl , M., Heinen, F., & Bonfert , M. V. (2025). Balance Performance After Mild Traumatic Brain Injury in Children and Adolescents: Instrumented BESS in the Acute Situation and Over Time. Journal of Clinical Medicine, 14(5), 1666. https://doi.org/10.3390/jcm14051666 7. Evaluaciones en campo En militares y deportes se usan algoritmos rápidos como MACE, SCAT2 y pruebas informáticas (NCAT) comparando contra línea base o datos normativos para detectar cambios cognitivos. 8. Signos físicos y fisiológicos Se identifican alteraciones oculomotoras, disfunción autonómica (variabilidad cardíaca, pupilar) y desequilibrio (BESS), útiles como indicadores complementarios. 9. Herramientas electrofisiológicas EEG y qEEG ofrecen información, pero con baja especificidad; dispositivos como BrainScope Ahead 300 pueden descartar lesión estructural aguda con alta sensibilidad. DESAFÍOS Y TENDENCIAS DIAGNÓSTICAS ACTUALES

25. Roldán M, Kyriacou PA. Near-Infrared Spectroscopy (NIRS) in Traumatic Brain Injury (TBI). Sensors (Basel). 2021 Feb 24;21(5):1586. doi : 10.3390/s21051586. PMID: 33668311; PMCID: PMC7956674. 10. Biomarcadores y técnicas de imagen Se investigan proteínas séricas (UCH-L1, GFAP, S100B) detectables en horas, DTI para daño axonal sutil y fMRI /NIRS para alterar el metabolismo, con la esperanza de un diagnóstico más preciso y rápido. DESAFÍOS Y TENDENCIAS DIAGNÓSTICAS ACTUALES

26. Tsao, Jack. (2020). Traumatic Brain Injury A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation: A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation. 10.1007/978-3-030-22436-3. DESAFÍOS Y TENDENCIAS DIAGNÓSTICAS ACTUALES LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA M/G En contraste con el TBI leve, el moderado y severo se diagnostica más fácilmente debido a la presencia clara de signos neurológicos y a la identificación de lesiones cerebrales mediante imágenes convencionales, como la TC. Se han desarrollado modelos como CRASH e IMPACT —y herramientas móviles basadas en ellos— que estiman la mortalidad a corto y medio plazo, aunque tienden a sobreestimar el riesgo, por lo que deben usarse con precaución.

27. Tsao, Jack. (2020). Traumatic Brain Injury A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation: A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation. 10.1007/978-3-030-22436-3. DESAFÍOS Y TENDENCIAS DIAGNÓSTICAS ACTUALES DESAFÍOS TERAPÉUTICOS Y DESIGUALDADES Existen graves desigualdades raciales y socioeconómicas que afectan la calidad del tratamiento recibido por los pacientes con TBI. Estudios han mostrado que: Pacientes afroamericanos e hispanos tienen menos probabilidad de recibir rehabilitación intensiva en comparación con pacientes blancos no hispanos.

28. Paolinelli G, Carlo, González H, Pilar, Doniez S, María Eugenia, Donoso D, Tatiana, & Salinas R, Viviana. (2001). Instrumento de evaluación funcional de la discapacidad en rehabilitación.: Estudio de confiabilidad y experiencia clínic a con el uso del Functional Independence Measure . Revista médica de Chile, 129(1), 23-31. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000100004 DESAFÍOS Y TENDENCIAS DIAGNÓSTICAS ACTUALES El tiempo desde la lesión hasta el ingreso a rehabilitación influye fuertemente en los resultados funcionales. Pacientes con mayor demora presentan: Mayor estancia en rehabilitación Peores puntuaciones motoras y cognitivas al alta (FIM) Peores resultados funcionales a 9 meses, independientemente de la severidad inicial del trauma Comorbilidades médica

29. Paolinelli G, Carlo, González H, Pilar, Doniez S, María Eugenia, Donoso D, Tatiana, & Salinas R, Viviana. (2001). Instrumento de evaluación funcional de la discapacidad en rehabilitación.: Estudio de confiabilidad y experiencia clínic a con el uso del Functional Independence Measure . Revista médica de Chile, 129(1), 23-31. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000100004 DESAFÍOS Y TENDENCIAS DIAGNÓSTICAS ACTUALES

30. Tsao, Jack. (2020). Traumatic Brain Injury A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation: A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation. 10.1007/978-3-030-22436-3. TERAPIAS INNOVADORAS EN TBI SEVERO El fracaso de muchas terapias experimentales se debe a que solo abordan uno o pocos mecanismos del daño cerebral secundario (inflamación, isquemia, excitotoxicidad, etc.). Las terapias exitosas deben atacar múltiples vías patológicas simultáneamente. Terapias Evaluadas: A. Oxigenación Hiperbárica (HBO) + Oxigenación Normobárica (NBH) Mejora marcadores metabólicos (como la relación lactato/piruvato) Disminuye la hipertensión intracraneana No mejora los desenlaces funcionales a largo plazo

31. Tsao, Jack. (2020). Traumatic Brain Injury A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation: A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation. 10.1007/978-3-030-22436-3. TERAPIAS INNOVADORAS EN TBI SEVERO B. Eritropoyetina (EPO) En modelos animales mostró efectos neuroprotectores (menor pérdida neuronal, neurogénesis, angiogénesis) En ensayos clínicos multicéntricos no mejoró el pronóstico neurológico ni redujo la mortalidad C. Progesterona Estudios preclínicos demostraron reducción de edema, estrés oxidativo e inflamación Ensayos clínicos con más de 1000 pacientes no mostraron ningún beneficio clínico y aumentaron efectos adversos como tromboflebitis

32. Adugna DG, Aragie H, Kibret AA, Belay DG. Therapeutic Application of Stem Cells in the Repair of Traumatic Brain Injury. Stem Cells Cloning. 2022 Jul 13;15:53-61. doi : 10.2147/SCCAA.S369577. PMID: 35859889; PMCID: PMC9289752. D. Hipotermia Terapéutica Moderada Ha sido investigada por su potencial de reducir daño secundario Tres grandes estudios clínicos mostraron: Ausencia de beneficio significativo En algunos casos, peores desenlaces (mayor mortalidad en lesiones difusas) Posible beneficio solo en jóvenes con lesiones evacuadas (≤50 años) E. Células Madre ( stem cells ) Promueve neuroprotección , neurogénesis y sinaptogénesis Un estudio pequeño en humanos mostró mejoras funcionales en FIM y evaluación motora ( Fugl -Meyer), pero se requieren ensayos fase III más grandes. TERAPIAS INNOVADORAS EN TBI SEVERO

33. Tsao, Jack. (2020). Traumatic Brain Injury A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation: A Clinician’s Guide to Diagnosis, Management, and Rehabilitation. 10.1007/978-3-030-22436-3. TERAPIAS INNOVADORAS EN TBI SEVERO F. Estimulación Transcraneal por Corriente Directa ( tDCS ) Algunos estudios encontraron: Disminución de ritmos lentos (delta y theta) Aumento de ritmos alfa Mejoría en pruebas neuropsicológicas Otros estudios no encontraron diferencias significativas frente a placebo G. Ácido Tranexámico (TXA) Reduce mortalidad en trauma general (estudios multicéntricos) En TBI, puede reducir hemorragia intracraneal progresiva , pero los resultados no fueron estadísticamente significativos en estudios clínicos recientes

34. León-Palacios, José Luis, Carranza-Vásquez, Abel Paul, Alaba -García, Wesley, & Lovatón , Rolando. (2021). Craniectomía descompresiva como tratamiento primario de la hipertensión intracraneal por traumatismo encefalocraneano : Experiencia observacional en 24 pacientes .. Acta Médica Peruana, 38(3), 199-204. Epub 00 de julio de 2021.https://doi.org/10.35663/amp.2021.383.2085 MANEJO DESCOMPRESIVO DEL TBI

35. Hawryluk GWJ, Rubiano AM, Totten AM, O'Reilly C, Ullman JS, Bratton SL, Chesnut R, Harris OA, Kissoon N, Shutter L, Tasker RC, Vavilala MS, Wilberger J, Wright DW, Lumba -Brown A, Ghajar J. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury: 2020 Update of the Decompressive Craniectomy Recommendations. Neurosurgery. 2020 Sep 1;87(3):427-434. doi : 10.1093/neuros/nyaa278. PMID: 32761068; PMCID: PMC7426189. MANEJO DESCOMPRESIVO DEL TBI Indicaciones : Se realiza en casos de hipertensión intracraneana refractaria (PIC > 22-25 mmHg ) que persiste pese a manejo intensivo. 2. Tipos : Primaria : durante la evacuación de una lesión (hematoma) sin reposición del hueso. Secundaria o de rescate : cuando hay edema cerebral progresivo y PIC refractaria, sin necesidad inicial de cirugía.

36. Reducción de la mortalidad : La craniectomía descompresiva redujo significativamente la mortalidad a 6 meses (del 48.9% al 26.9%). Aumento de supervivencia con discapacidad : Los pacientes del grupo quirúrgico mostraron una mayor tasa de supervivencia con discapacidad grave o vegetativa . Es decir, más pacientes sobrevivieron, pero muchos quedaron con secuelas neurológicas severas. 3. Desenlace funcional mixto : No hubo diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes con buena recuperación funcional (marcada por las categorías superiores de la escala de Glasgow de resultados extendida, GOS-E). 4. Implicación ética y clínica : La decisión de realizar la craniectomía debe ser individualizada y discutida con las familias, considerando los valores del paciente respecto a la calidad de vida vs. supervivencia .

37. Indicaciones clínicas claras : PIC > 22–25 mmHg de forma sostenida, refractaria a tratamiento médico agresivo. Pacientes con edema cerebral difuso sin lesiones focales evacuables .} Tamaño del colgajo óseo : El colgajo debe ser grande , de al menos 12 a 15 cm de diámetro anteroposterior para maximizar la efectividad y evitar complicaciones por espacio insuficiente.

38. 3. Extensión quirúrgica adecuada : En hemicraniectomía , se recomienda que el colgajo incluya áreas frontal, temporal y parietal. El borde inferior debe extenderse al menos 1 cm por debajo de la línea temporal superior para aliviar la presión en la fosa media. 4. Durectomía amplia y expansiva : La duramadre debe abrirse de forma generosa y complementarse con plastias ( dural grafts ) para permitir la máxima expansión cerebral.

39. 5. Evitar la craniectomía insuficiente o técnica inadecuada , ya que estas se asocian a mal pronóstico y mayor riesgo de reintervención. 6. Técnica adaptada al contexto clínico del paciente : Evaluar si se necesita una craniectomía unilateral (edema focal) o bifrontal (edema difuso). 7. Seguimiento postoperatorio intensivo : Continuar con monitoreo de PIC y soporte neurocrítico avanzado tras la cirugía.