Trauma de tórax

Trauma de tórax

1. Trauma&de&Tórax&
Dr.$Francisco$Bencina$M$
2015$

2. Introducción&
- Entidad frecuente y responsable de alta morbi-mortalidad asociada a trauma.
- Hasta 25% de las muertes en politrauma por consecuencias de trauma
torácico.
- En nuestro medio, el 76% corresponde a accidentes de tránsito y estos el
50% de las muertes.
- Caja torácica semielástica por lo que resulta lesionada sólo en traumatismo
intensos.
- Sólo el 10-15% requieren cirugía.
• La$mortalidad$general$es$6%:$$
• o$12%$Si$se$asocia$a$otra$región$anatómica$$
• o$35%$Si$se$asocia$a$2?3$regiones$anatómicas.$$

3. UBICACIÓN& PORCENTAJE&
TraumaBsmo$encefalocraneano$ 72%$
Fracturas$de$extremidades$ 33%$$
Fracturas$de$columna$vertebral$30%$$
Lesiones$abdominales$ 17%$$
Fracturas$de$pelvis$ 14%$$
Fracturas$de$cráneo$y$cara$$ 10%$
Menor&al&10%&de&los&traumas&torácicos&se&
manifiestan&de&forma&aislada&

4. Factores&PronósFcos&
! Severidad del
traumatismo
! Edad del paciente
! Lesiones asociadas
! Reserva de función
respiratoria
! Tiempo de atención
! Atención especializada
! Centro asistencial
• 1.- EMERGENCIAS
QUE AMENAZAN LA
VIDA INMINENTE.=
REVISIÓN PRIMARIA
• 2.- LESIONES
POTENCIALMENTE
LETALES, PERO CON
TIEMPO PARA
ESTUDIO
DIAGNÓSTICO.
•  = REVISIÓN
SECUNDARIA

5. A.T.L.S.:&Advanced&Trauma&Life&Support&
REVISIÓN&PRIMARIA:&LESIONES&CON&INMINENTE&
RIESGO&VITAL&
&
! Obstrucción de la
vía aérea.
! Neumotórax a
tensión.
! Neumotórax
abierto.
! Hemotórax
masivo.
! Tórax inestable.
! Taponamiento
cardíaco.
• A:$vía$aérea$
• B:$respiración$
• C:$circulación$
• D:$déficit$
• E:$exposición$e$
hipotermia$

6. &
A:&AIRWAY–&Vía&aérea:&
«La$forma$más$rápida$muerte$en$un$lesionado$es$la$HIPOXEMIA»$
&
&
• Revisar$si$la$lengua$está$hipotónica$o$si$
hay$cuerpos$extraños$alojados.$
• Si$no$se$logra$buen$efecto$con$estas$
maniobras,$debe$recurrirse$a:$
– $Intubación$oro$o$nasotraqueal.$
– CricoBroidostomía$o$a$
traqueostomía$(especialmente$en$
fracturas$cervicales)$
MUERTES&TEMPRANAS:&&
• $$$Obstrucción$vía$aérea$y$
venBlación$alterada.$
• $$$Retardo$en$lograr$vía$
aérea.$
• $$$Retardo$en$ofrecer$
venBlación$asisBda.$
• $$$Broncoaspiración$de$
sangre$o$contenido$gástrico.$
• $$$Dificultad$técnica$en$$vía$
aérea$temporal$o$definiBva$

7. SOSPECHAR:….&SIEMPRE&
Obstrucción&
&
• EVALUACIÓN:&Observación$ de$ la$
orofaringe,$ músculos$ respiratorios$ y$
movimientos$respiratorios.$Presencia$
de$ estridor,$ alteraciones$ de$ la$
fonación$o$defectos$palpables$de$la$
arBculación$esterno?clavicular.$
• Taquipnea,$Paciente$inconsciente$con$
TEC,$obnubilado$por$alcohol$y/o$
drogas,$lesiones$torácicas,$agitado,$
estridor,$dísfonia.$$$$
• Presencia$$$de$$contenido$$$gástrico$$$
en$la$$$$$$$$orofaringe$(Aspiración$
inmediata).$$
• $TraumaBsmo$facial$(fracturas)$con$
compromiso$de$la$naso$y$orofaringe,$
dientes$sueltos$o$rotos,$fractura$de$
mandíbula.$
• Trauma$en$la$base$del$cuello$
" Signos&de&obstrucción:&ESTRIDOR&
" Cambios&en&la&calidad&de&la&voz&
" Trauma&evidente&en&base&de&cuello&
(arFculación&esternoclavicular)&

8. &&&&Obstrucción&
Técnica$mantenimiento$de$
la$vía$aérea$
? Alineación$de$la$vía$
aérea.$($Elevación$del$$$
mentón.$Subluxación$de$
la$mandíbula)$
? Aspiración$
? Cánula$orofaríngea$
? Cánula$Nasofaríngea$
Vía$aérea$definiBva$
? Intubación$orotraqueal.$
? Intubación$
nasotraqueal.$
• $$$Vía$aérea$quirúrgica:$
CricoBroidotomía.$
$$

9. Lesiones&Traqueobronquiales&
! Mecanismos$de$alta$energía.$
! Raras,$ pero$ potencialmente$ mortales.$ Bertelsen$ 3%$
autopsias.$
! Clínica$no$específica:$Distress$respiratorio.$
! DiagnósBco$temprano$dificil.$
! Radiograaa$de$tórax:$$neumotórax;$neumomediasBno.$
! Alteraciones$en$manejo$vía$aerea$definiBva.$
! Lesión$Bronquial,$rara,$alta$mortalidad$prehospitalaria.$
! BRONCOSCOPÍA=&GOLDSTANDARD.&
! INESTABILIDAD=&TORACOTOMÍA&

10. ! Radiogra_a&de&tórax:&&neumotórax;&neumomediasFno.&
Tráquea&

11. ! TAC:&colapso&conFnuo&del&pulmón&y&hemotórax.&
Tráquea&

12. ! Son múltiples las etiologías que en este
contexto pueden estar comprometiéndola
! Neumotórax
! Contusión pulmonar
! Tórax volante
! Compromiso de los centros respiratorios
! Es conveniente iniciar la administración de
O2 inmediatamente

B: BREATHING-
Respiración
&

13. Neumotórax&
&
! SE&CLASIFICA&EN:&
! ABIERTO:&cuando$se$debe$a$una$herida$parietal$
penetrante$y$el$aire$entra$y$sale$a$través$de$
ésta.$
! Signo$patognomónico:$traumatopnea$
! El$manejo$en$el$lugar,$debe$ser$la$colocación$de$
un$parche$sellado$en$3$de$sus$bordes,$de$modo$
que$actúe$como$válvula$de$salida$del$aire$$
! Su$tratamiento$definiBvo$es$quirúrgico$
! CERRADO&

14. &
! Produce$colapso$pulmonar$y$del$sistema$venoso.$
Caída$de$la$venBlación$y$$hemodinámico.$
! El$diagnósBco$debe$ser$clínico$(oportuno)$
! Su$presencia$debe$sospecharse$ante$disnea$
creciente,$abolición$del$murmullo$pulmonar,$
Bmpanismo$y$distensión$del$hemitórax,$
hiperresonancia,$$desviación$de$la$tráquea$hacia$el$
lado$opuesto$e$ingurgitación$yugular.$$
! Shock$=$$similar$a$taponamiento$cardiaco.$$
$
A&TENSIÓN:&mecanismo&valvular&
unidireccional&

17. Neumotórax&
• Radiología&
– Radiograaa:$$muestra$colapso$pulmonar$y$
desplazamiento.$
• Tratamiento&
– Puncionar$2°$EIC,$LMC$con$aguja$gruesa$(o$bránula)$para$
equiparar$P°$intrapleural$con$la$atmosférica$con$lo$que$
se$compensa$la$parte$hemodinámica.$
– Con$aguja$in$situ$se$realiza$pleurostomía$en$5°$EIC$LMA$
(orientado$hacia$arriba),$recién$ahí$se$puede$sacar$
aguja.$
$

18. • Analizar&riesgos&hemodinámicos.&
• Controlar& los& siFos& de& sangrado& más&
importantes&y&de&riesgo&vital&
• Instalación&de&accesos&vasculares&adecuados&
que&permitan&una&adecuada&reposición&de&
volumen& mediante& la& administración& de&
coloides&y&cristaloides.$
C:&CIRCULATION–&Circulación&
&

19. Hemotórax&
DEFINICIÓN
! Colección de sangre en pleura.
! Mayor en trauma contuso.
! La cuantía del sangrado es dependiente del
segmento comprometido
! Ruptura de pulmón (autolimitado hasta igualar
presiones)
! Ruptura de arteria sistémica (mamaria interna o
intercostal
! #Hemotórax masivo

20. Clasificación&
! Mínimo&(<600ml),&sin$repercusión$HD,$clínica$y$
radiología$casi$ausentes.$Tratamiento$médico$
! Mediano&(>750ml):&hay$Sd.$de$derrame,$
Radiología$evidente.$$
! Pleurostomía:$Drenaje$basal$[5°$EIC$LMA].$
! EVALUAR&PROGRESIÓN&#>250cc/h&&
Indicación&Quirúrgica&
! Masivo&(>1500&ml&x&1):&shock$hipovolémico,$Sd.$
de$derrame.$Si$ocupa$un$hemitórax$entero,$
puede$haber$hasta$5$lts.$$
! Tratamiento$Qx$inmediato.
Riesgo: Shock, colapso pulmonar,
compromiso respiratorio por
compresión vena cava.

21. Complicaciones&
! Infección # empiema pleural
! Coagulación: Al ↓ movimiento torácico, se
coagula. Diagnóstico: clínico, radiológico.
Tratamiento videotoracoscópico.
! Fístula Broncopleural: Muy rara.
! Hemotórax crónico: se deposita fibrina en
pleura, pulmón no puede expandirse, debido
a fibrosis (al cabo de 8 semanas).
! Tratamiento videotoracoscópico:
decorticación pleura pulmonar.

22. Hemotórax&

23. Hemotórax&

24. Taponamiento&Cardiaco&
Definición
!  Limitación de la expansión diastólica del corazón
por acumulación de sangre en el pericardio.
! Aumento P° - Disminución Precarga – Aumento
postcarga – Colapso cardiaco.
Clínica:
! Tríada de BECK:, hipotensión, ingurgitación
yugular, ruidos cardiacos apagados.
!  Otros: Pulso filiforme, taquicardia
$

25. • DiagnósFco&
– CLÍNICO&#&siempre&sospechar,&más&aun&región&
precordial&
– ECOFAST:$“corazón$quieto”,$ocupación$pericárdica$
– La$pericardiocentesis$confirma$el$diagnósBco,$y$es$la$
terapia$de$urgencia$
• Tratamiento&definiFvo&&
– Toracotomía,$descompresión$pericárdica$y$reparación$de$
la$lesión$cardíaca.$
– PABELLÓN$DIRECTAMENTE,$COMPLETAR$REANIMACIÓN$$
Taponamiento&Cardiaco&

26. DEFINICIÓN
! Múltiples fracturas costales en tres o más segmento.
! Trauma alta energía
CLÍNICA
! Respiración paradójica. Disnea. DOLOR.
! Actualmente se duda que el efecto de estas
alteraciones sea crucial en estos pacientes, cuya
gravedad está más bien determinada por la
contusión pulmonar (50%), obstrucción vía aérea,
neumotórax (70%), hemotórax o dolor
concomitante.
Tórax&Volante&

27. Tratamiento&
&
! Manejo del daño pulmonar (contusión pulmonar)

! Analgesia para controlar el dolor que interfiere en la
adecuada ventilación y eficacia de la tos.
! VM # Unidad de cuidados intermedios y
intensivos

! En casos de deformación extrema puede recurrirse a
fijación quirúrgica de los fragmentos óseos. Se asocia
a neumonía, atelectasia, hemorragia (50%)
! Intubación: shock, TEC cerrado concomitante,
obstrucción vía aérea, distress respiratorio, cirugía.
$

29. Contusión&y&Rotura&de&
Miocardio&&
! Contusión en 20% Trauma torácico.
! Sospechar contusión ante una fractura esternal.

! Puede ser asintomática o causar dolor precordial.
! Diagnóstico: Clínica, Enzimas Cardíacas,
Ecocardiografía

! Su evolución y tratamiento son similares a los del
IAM# traslado a una unidad coronaria.

! Las rotura, en cambio, son frecuentemente de tal
gravedad que provocan la muerte del paciente en el
lugar mismo del accidente.

30. Revisión&secundaria&
Síndromes$de$amenaza$potencial$
&
• Contusión$Pulmonar$
• Hernia$DiafragmáBca$TraumáBca$
• Contusión$Cardiaca$
• Rotura$de$Aorta$y$Grandes$Vasos$
• Rotura$Esofágica$

31. Contusión&Pulmonar&
! Injuria$al$parénquima$pulmonar$más$común.$
$$
! Yale$trauma$registry:$17%.$$
$
! Mortalidad$díficil$de$cuanBficar.$35%$en$asociación$
politraumaBzados.$$
$
! Fisiopatología:$no$clara.$$Efecto$implosión$–$inercia$–$
cizallamiento$
$
! Lleva$a$la$Ins.$Resp.$por$disminución$de$la$
compliance$y$alteraciones$V/Q.$$

32. Cuadro&Clínico&
Inicio$brusco$
Dolor$
Disnea$
Agitación$por$hipoxia$
Tos$ineficaz$
HemopBsis$
Aumento$de$las$secreciones$pulmonares$
Crepitaciones$
Sibilancias$

33. Hoff&et&al:&64%&pacientes&Rx&(+)&
inicial.&&
Hallazgos&a&las&6&horas&aprox.&&
11%&pacientes&presentación&
desfasada.&&
Uso&de&TAC&discuFdo&en&conducta.&
Tamaño&no&correlaciona&mortalidad.&

34. Tratamiento&
! CONSERVADOR$
! Monitoreo$–$Oxigenoterapia$–$Observación.$
! !$FiO2$inspirada$(mascarilla$de$alto$flujo)$
! OpBmización$en$aporte$de$líquidos.$Cuidado.$
! Analgesia$eficiente.$
! VM$–$VMNI?$cuando$persiste$IR.$No$intubar$profilácBcamente.$$
! No$usar$ATB$profilácBco.$
! Uso$de$corBcoides$controverBdo.$$

35. Rotura&DiafragmáFca&
• 4?5%$traumas$torácicos$
• 90%$en$hemidiafragma$izquierdo$
(debido$a$presencia$de$hígado$en$
hemidiafragma$derecho)$
• $Lesiones$toraco$abdominales$graves.$$
• Mecanismos:$aumento$presión$
initraabdominal$brusco$
(contusión)$o$lesión$directa$
penetrante.$$
• Cuadro&clínico:$dolor,$disnea,$
desviación$mediasBno,$
compresión$contralateral,$ruidos$
intesBnales$en$torax,$abdomen$
excavado,$puede$presentarse$
asintomáBca.$Para$diagnósBco$Rx&
Tx&AP&y&lateral&
• Tratamiento:&es&quirúrgico,$en$
las$recientes$derechas$es$por$
torax,$en$las$recientes$izquierdas$
por$tórax$o$abdomen$y$en$las$
anBguas$por$via$torácica.$$

37. Resumen&
! Trauma de tórax, causa importante de
morbimortalidad.

! Prioridad:establecer la gravedad del paciente y
traslado apenas estabilice condiciones de
emergencia.

! Tratamiento de lesiones inminentemente fatales.

! En pacientes con lesiones limitadas: manejo
conservador.

38. &&&Resumen&
$
• Deben$revisarse$metódicamente$todos$los$consBtuyentes$de$la$
pared$y$del$contenido$del$tórax,$empezando$de$mayor$urgencia.$
$
• La$indemnidad$o$la$escasez$de$lesiones$parietales$externas$no$
excluye$la$posibilidad$de$lesiones$internas$graves.$
$
• Recordar$que$no$sólo$la$lesión$del$tórax$puede$producir$una$
complicación$cardiopulmonar$

39. MUCHAS&GRACIAS&