Trauma de tórax

1. TRAUMA DE TÓRAX

El trauma de tórax se define como toda agresión o trauma que se produce en
las paredes del mismo, o los órganos comprendidos en la caja torácica. Es la
tercera causa de muerte a nivel mundial después del cáncer y las afecciones
cardiovasculares. La incidencia mayor se produce entre las edades de 20 y los
40 años.
Se dividen en: trauma cerrado y penetrante.

Trauma cerrado: son los que están relacionados o asociados con traumas
abdominales o torácicos concomitantemente, tienen una distribución en
porcentaje:

Lesión contusa: representa el 70% de todos los traumas del tórax.
Trauma penetrante: representa el otro 30%

Cuando hay un trauma de tórax:
 Un 9% de estos va a tener lesiones cardiacas.
 Un 7% va a presentar lesión del diafragma.
 Un 4% va a tener lesión de la aorta y grande vasos.
 Y un 0.5% va a presentar una lesión del esófago.

que nos sugiere a nosotros un trauma grave de tórax?
 Cuando se producen impactos que conllevan una alta energía, una caída
de 6 metros de altura, cuando se producen impactos a alta velocidad, un atropello
de una persona que este parada y se lo lleva un carro, accidente de vehículos,
cuando hay pasajeros que salen despedidos del vehículo todo eso sugiere gravedad
en el trauma.

Que sugiere que hay lesiones graves?
 Lesiones penetrantes en la cabeza
 Lesión penetrante en cuello , tórax , abdomen, cuando hay lesión de la
región inguinal. Cuando se presenta fractura de huesos largos en dos segmentos o
más, cuando se presenta lo que se llama como tórax inestable, cuando se presenta

2. fractura de la clavícula y fractura de la 1,2,y 3 costilla.
Que es tórax inestable?
Cuando hay fractura de tres o más costillas consecutivas en segmentos anteriores
y posteriores o en dos segmentos diferentes. Se llama también bolé costal, aquí
Cuando el px inspira en vez del tórax expandirse comprime.

LESIONES QUE SE VAN A PRODUCIR CUANDO EXISTE UNA LESION O
TRAUMA DE TÓRAX CERRADO.
En este caso puede haber fracturas múltiples de costilla, lo que va a producir
retención de secreciones produciendo lo que se conoce como atelectasia, porque
el px no puede toser y no vota las secreciones.

Tratamiento:
Debe ser: colocación de analgésicos, y en caso de que no ceda el dolor y el px no
mejore su mecánica ventilatoria se puede realizar bloqueo de los nervios
afectados. En el trauma cerrado de tórax se puede producir un hemo o
neumotorax tardío el cual se puede producir hasta 24 horas después.

Tenemos que en trauma de las vías aéreas, en trauma cerrado, se puede presentar
como un trauma de estenosis de vías aéreas. En el trauma cerrado incluyendo la
arteria aorta puede dar manifestaciones tardias también. Las lesiones del
diafragma se pueden presentar como lesiones en estallido y pueden presentar
herniación diafragmática. En el trauma penetrante no necesariamente tiene que
haber fractura de costilla. El hemo o neumo tórax que se va a presentar, se
presenta de forma inmediata. Las lesiones a las vías aéreas van a presentar gran
escape de aire, a diferencia del trauma cerrado las lesiones de la aorta o grandes
vasos, “es una LESION ensanguinante” . Ósea .... Difícilmente llega a
emergencia. En el trauma penetrante la LESION del diafragma se produce por
defectos pequeños a diferencia del trauma cerrado que se produce estallido. Y
puede haber herniación.

La herniación en el trauma penetrante puede producir mayores consecuencias
La herniaron que se produce en el estallido en el trauma cerrado no te va a
producir traumas vasculares.

3. Tratamiento inicial del px con trauma de tórax
El daño inicial o la lesión, vienen por hipoxia
tisular y la acidosis metabólica. Estas se van a producir por la hipo ventilación, se
produce un a hipoxemia, se produce una acidosis respiratoria, produciendo
entonces además una disminución del gasto cardiaco.

Sintomatología para este Px:
a.) Presenta dificultad respiratoria
b.) Aleteo nasal
c.) Puede presentar tiraje intercostal
d.) Va haber una sensación del dolor torácico
e.) Se va a producir una disminución o ausencia del murmullo vesicular
f.) A la percusión podemos encontrar matidez.

“Cuando existe un neumotórax vamos a percutir y encontramos un
hipertimpanismo”

En el tórax existen lo que son las lesiones potencial mente letales
 Estas producen la muerte instantáneamente o en pocos minutos después
del trauma.
1.) Obstrucción de las vías aéreas = ¿que lo va a producir ? Un compromiso del
sensorio o del estado de conciencia del px que no permite que el px ventile.
2.) Hipersecreción = o el Px cuando esta sangrado también produce obstrucción
de vías aéreas, entonces ahí entra lo que se llama el A,B,C de los traumas.
Debemos aplicar el Triage. En ese instante cuando valoramos vías aéreas entonces
debemos actuar y restablecer el paso de las vías aéreas, si es sangre o secreción,
aspiración, si no funciona eso, Cirugía, en ese momento hay que decidir rápido.

3.) Neumotórax a tensión = lo cual se produce por salida de aire en una sola
dirección, lo que produce un aumento significativo de la presión intrapleural, se
produce un colapso pulmonar, sale el aire por un roto pero no entra. La tráquea o
el mediastino esta desviado hacia el lado contralateral del trauma, hacia el lado
sano. Se va a producir dificultad en el retorno venoso por el aumento de la presión
intrapleural. El tratamiento debe ser de inmediato.

4. Que salida tu tienes para ese Px?
SPMB (sonda de pleurostomia mínima baja bajo sello de agua)


El tubo debe ser colocado hacia el vértice del pulmón. Linea media axilar.
Para drenar aire debe estar colocado hacia el vértice del pulmón


Y para neumotorax el tubo debe estar colocado hacia una zona de declive. O sea
hacia abajo.

 Ahora si tienes un hemotorax coagulado no


El Tratamiento del neumotorax a tensión es urgente, es un tx. de emergencia

El neumotorax abierto se va a producir cuando el diámetro de la herida penetrante
al tórax es mayor a dos terceras partes del diámetro de la tráquea. Produce colapso
pulmonar y desviación (igualito al que se prod. En el neumotorax a tensión)

Trat para el Px, este Px puede llegar a morirse, colocación de tubo de pecho y
cierre de la herida, después que le pongas el tubo. A ese px es muy probable que
tu no le resuelvas el problema pero le salvas la vida.

Neumotórax a tensión = que mayormente se van a producir en trauma o
simplemente lo más común por bulas enfisematosas, que no son por traumas.



Lesiones potencialmente letales
A.) Hemotorax = es sangre e en la cavidad pleural. Cuando tu tienes una
lesión que puede ser penetrante, y en la RADIOGRAFIA tu no visualizas
nada, no te quedes tranquilo. ¿Con cuantos c.c. de sangre se borra el
Angulo costo frénico? , 200 a 300c.c. dice Harrison , el libro de Cirugía

5. dice que se borra con 300-500 cc. La sangre que esta saliendo puede
provenir de cualquiera de las estructuras torácicas.
“tú puedes ver hemotorax hasta 24 horas después del trauma”
En trauma cerrado:
La arteria que más fácil se lesiona es la arteria intercostal
¿y en traumas penetrantes?
La mamaria interna

Cuando yo decido operar al Px con neumotorax?

El 90 % de Px con neumotórax y neumotórax se resuelve con tubo de pecho
y queda un 15% que no se resuelve. Hay que llevarlo a Cirugía

Criterios:

Px que al colocarle el tubo de pecho drena de 1200 a 1500 cc de sangre y en
las próximas horas te tira 200 cc por hora de o en las próximas 3 horas.





B.) Tórax inestable tratamiento para este es: la ferulizacion de la costilla. A
veces lo que se hace es una tracción cutánea para levantar ese
segmento,,esos px pueden llegar a necesitar de una ventilación mecánica.
Otras

C.). Taponamiento cardiaco: muy difícil que se produzca en trauma cerrado.
Se va a producir muchas veces cuando hay LESION de las arterias
coronarias o cuando se produce una rotura del miocardio, entonces se
produce el taponamiento cardiaco.

Triada de Beck:
1. hipotensión
2. Ruidos cardiacos apagados

6. 3. Ingurjitacion. Yugular
eses salvarle la vía a ese paciente,
Tratamiento para el taponamiento cardiaco en emergencia:
Introducir la aguja por debajo del xifoides en dirección al corazón con sacar
50 cc de sangre tu le salvas la vida a ese px.


Lesiones potencialmente letales
En esta se va a producir la muerte en un 50% al rato del trauma.
El 30% muere rápidamente ahí…
Yel otro20 % muere por sepsis en pocos días, sepsis o fallas
multisistemicas.

Cuales son estas lesiones

1.) Contusión pulmonar = donde tenemos que la falla respiratoria se va a
presentar de forma tardía, lenta y progresiva, este Px debe ser llevado a
intensivo para facilitarle un monitoreo continuo..
2.) Ruptura de la aorta = aquí solamente un 20% llega vivo a emergencia.
En este Px la muerte se presenta súbita mente y en la RADIOGRAFIA hay
ensanchamiento del mediatizo y borramiento del botón aórtico.

3.) Ruptura traqueobronquial = existe una triada para esta LESION primero
la ronquera, enfisema subcutáneo y una crepitación de las fracturas de la
traquea.
4.) Ruptura del esófago = sospechamos de esta LESION cuando hay
neumo o hemotorax izquierdo sin evidencian de fracturas costales.
5.) Ruptura diafragmática = la cual se presenta con más frecuencia del
lado izquierdo, recuerda que del lado derecho tenemos al hígado ahí
protegiendo ese diafragma, en este caso se refleja dolor abdominal intenso,
hipotensión y elevación del diafragma en la RADIOGRAFIA podemos
valorar asas intestinales en la ...Región torácica… por la LESION que se
produce, Puede estar presente también el estomago

6.) Contusión miocárdica = se produce en un 20% de los traumas torácicos

7. severos. Esta puede llevar hasta la muerte.

Lesiones no necesariamente letales:

1.) Los grados tolerables de hemo o neumotorax
2.) Las lesiones de tejido blando.
3.) Cuerpos extraños intra torácicos
4.) Fracturas óseas.

Los traumas torácicos van a presentar secuelas posteriores o tardías en las
diferentes estructuras de la caja torácica.
Por Ejemplo:
En la pared torácica = una de las secuelas tardías es el:
a. Dolor crónico
b. Infección crónica
c. Pseudo artrosis costales o esternales
d. Fístulas aterióvenosas

A nivel de la pleura puede haber:
e. fibrotórax ,
f. empiema o quilo tórax.

A nivel pulmonar tenemos:
g. el neumatocele
h. las fistulas arteriovenosas
i. los abscesos pulmonares y los aneurismas.
A nivel del esófago se puede producir dos cosas.
j. O una FISTULA o una estenosis

A nivel del diafragma las hernias diafragmáticas que van a ser hernias
postraumáticas.
A nivel del corazón pericarditis, lesiones valvulares LESION sectal y
y los aneurisma ventriculares.

8. Cuando existen lesiones aislados o lesiones simples de tórax la
mortalidad es de un 4-8% .

Cuando hay LESION con otro órgano la mortalidad aumenta de 10-
15%.
Cuando hay LESION de múltiples órganos la mortalidad aumenta
35%.