Trauma Vesical

Etiologia, lesiones asociadas, clasificacion, manifestaciones clinicas, cistografia vs cistoCT, manejo, complicaciones

1. Trauma Vesical Katherine Henríquez UROLOGÍA Panamá, mayo 2012

2. Trauma Vesical Epidemiología En 2% de las reparaciones por lesión abdominal Mortalidad Global 17-22% En lesiones múltiples 8-44% Ruptura vesical combinada hasta 60%

3. Trauma Vesical Etiología Impacto directo por colisión vehículo motor (87-90%) Rápida desaceleración en caídas (7%) En asaltos por golpe al abdomen inferior (6%) Por arma de fuego (85%) o punzocortante (15%) Complicaciones quirúrgicas yatrogénicas Contuso o Cerrado 67-86% Penetrante 14-33%

4. Trauma Vesical Etiología Cirugía abdominal abierto o pélvica 85% cirugía vaginal anterior 9% laparoscopia 6% Grado III-IV 92% Cirugía gineco -obstétrica 52-61% Urológica 12-39% General 9-26% Iatrogénico Armenakas NA, Pareek G, Fracchia JA. Iatrogenic bladder perforations : longterm followup of 65 patients. J Am Coll Surg 2004 Jan;198(1):78-82. Dobrowolski ZF, Lipczyñski W, Drewniak T, et al. External and iatrogenic trauma of the urinary bladder: a survey in Poland. BJU Int 2002 May;89(7):755-6.

5. Trauma Vesical Etiología La vejiga es el órgano más frecuentemente lesionado durante cirugía pélvica

6. Trauma Vesical Lesiones Asociadas Más común: fractura pélvica (70-97%) 5-10% de las fracturas pélvicas tienen ruptura vesical > 50% en rama púbica Mecanismo Perforación directa por fragmentos óseos (pared postero -lateral) Fuerza de cizallamiento por deformidad del anillo pélvico

7. Trauma Vesical Lesiones Asociadas 10-29% ruptura vesical con trauma uretral posterior Por mecanismo de trauma Arma de fuego lesión intestinal 83% Punzocortante lesión colon 33% Penetrante lesión vascular hasta 82% Hay 88-94% de lesiones no urológicas en trauma vesical contuso externo

8. Trauma Vesical Etiología Mecanismo de ruptura intraperitoneal Domo vesical : menos soporte, más débil, fibras musculares más delgadas, cubierto por peritoneo ↑ súbito de presión intravesical causa desgarro horizontal

9. Trauma Vesical Clasificación Extraperitoneal 50-71% Intraperitoneal 25-43% Combinada 2-20% Brown SL, Persky L, Resnick MI. Intraperitoneal and Extraperitoneal . Atlas of Urol Clin of N Amer . 1998;6:59-70.

10. Trauma Vesical Clasificación

11. Trauma Vesical Clínica Tríada Hematuria macroscópica (98%) 2-10% microhematuria o no hematuria Dolor en hipogastrio Síntomas de vaciado vesical Equimosis en abdomen inferior Distensión abdominal, defensa y rebote Movimiento anormal de hueso pélvico Uretrorragia Signos de irritación peritoneal y ausencia de ruidos hidroaéreos indican ruptura intraperitoneal

12. Trauma Vesical Imagenología Indicaciones Absoluta Trauma penetrante en glúteos, pelvis y abdomen inferior Macrohematuria con Fx pélvica → 29% ruptura vesical Relativa Macrohematuria sin Fx pélvica Microhematuria con Fx pélvica → 0.6% ruptura vesical Cistografía Retrógrada o de Estrés Procedimiento de diagnóstico estándar con tasa de precisión 85-100%

13. Trauma Vesical Cistografía Retrógrada 3 placas radiográficas Previo a administración del contraste AP con vejiga llena Placa oblicua, lateral y a la mitad del llenado vesical es opcional Mínimo 350 ml de contraste diluido con SSN o agua 1:1 AP luego de vaciado Identifica 10% lesiones vesicales Extravasación de contraste Forma de llama y en espacio perivesical → ruptura extraperitoneal Entre asas intestinales y correderas parietocólicas → ruptura intraperitoneal

14. Trauma Vesical Cistografía Retrógrada Cantidad de extravasación no siempre es proporcional a extensión de lesión vesical

15. Trauma Vesical Imagenología Dilución del contraste a 2-4% (6:1 con SSN) Ocluir el catéter uretral para distensión anterógrada vesical con contraste IV es inadecuado para el diagnóstico Requiere llenado retrógrado Cisto CT Horstman WG, McClennan BL, Heiken JP. Comparison of computed tomography and conventional cystography for detection of traumatic bladder rupture . Urol Radiol . 1991;12(4):188-93. Sensibilidad 95% Especificidad 100%

16. Trauma Vesical cisto CT

17. Trauma Vesical Diagnóstico: Recomendaciones EAU

18. Trauma Vesical Manejo Conservador Drenaje uretral con catéter foley 22 Fr Cistografía a 10-14 días post trauma 85-87% cicatrización Antibióticos por 7 días Previene infección de hematoma pélvico Tasa de éxito 90% Extraperitoneal / Trauma cerrado Corriere JN Jr , Sandler CM. Management of the ruptured bladder : seven years of experience with 111 cases. J Trauma. Sep 1986;26(9):830-3. Cass AS, Luxenberg M. Management of extraperitoneal ruptures of bladder caused by external trauma. Urology . Mar 1989;33(3):179-83.

19. Trauma Vesical Manejo Reparación abierta temprana En compromiso del cuello vesical, presencia de fragmentos óseos y atrapamiento de pared vesical Transoperatorio durante laparotomía o fijación interna de fractura pélvica Previene complicaciones (5% vs 12% conservador) Fístula Absceso Fuga prolongada Extraperitoneal / Trauma cerrado

20. Trauma Vesical Manejo Lesión más extensa a lo sugerido por cistografía No cicatrización con solo cateterización uretral prolongada Fuga de orina continua produce peritonitis química Lesiones penetrantes e intraperitoneales por trauma externo requieren reparación quirúrgica inmediata

21. Trauma Vesical Manejo

22. Trauma Vesical Manejo Incisión línea media infraumbilical Inspección de órganos pélvicos, uréteres, intestinos y vasos sanguíneos No manipular hematoma pélvico Inspección del interior de la vejiga Retiro de cuerpo extraño Debridar tejido no viable Verificar integridad ureteral Reparación Abierta

23. Trauma Vesical Manejo Evaluar uréteres Identificar meatos y flujo de salida de orina Administrar índigo carmín o azul de metileno IV Pasaje retrógrado de catéter ureteral Reimplante ureteral en lesión meatal o intramural Reparación Abierta

24. Trauma Vesical Manejo Rafia vesical En 3 capas con sutura absorbible Drenaje Perivesical por 48-72h Uretral Con suprapúbica en lesiones complejas Cistograma 10-14 días postoperatorios previo retiro de sonda uretral Reparación Abierta Drenaje suprapúbico no ofrece beneficio sobre el drenaje uretral solo Volpe MA, Pachter EM, Scalea TM. Is there a difference in outcome when treating traumatic intraperitoneal bladder rupture with or without a suprapubic tube ?. J Urol . Apr 1999;161(4):1103-5.

25. Trauma Vesical Reparación abierta

26. Trauma Vesical Reparación abierta

27. Trauma Vesical Manejo Lesión rectal y vaginal asociada Separación de paredes Evitar sobreposición de líneas de suturas Interposición de tejido viable Reparación Abierta

28. Trauma Vesical Tratamiento: Recomendaciones EAU

29. Trauma Vesical Complicaciones Postoperatorias Extravasación urinaria Deshiscencia de herida Hemorragia Absceso pélvico Vejiga de pequeña capacidad Incontinencia urinaria de urgencia

30. Trauma Vesical Complicaciones Manifestación de lesiones vesicales no reconocidas Acidosis Azoemia Fiebre y sepsis Oliguria / anuria Peritonitis Íleo Ascitis urinaria Insuficiencia respiratoria

31. Trauma Vesical Complicaciones Lesión de cuello vesical, vaginal y rectal no reconocida Incontinencia urinaria Fístula Estrechez Dificultad en la reconstrucción tardía mayor

32. ¡ Gracias !