traumatismo raquimedular manejo postpptx

Manejo postoperatorio trauma raquimedular

1. PRIORIDADES DEL MANEJO Objetivo de la Anestesia : Evitar la Lesión Secundaria ( Secundary Spinal Cord Injury - SSCI). La SSCI es causada principalmente por hipoperfusión , isquemia , edema y toxicidad neuronal. Nuestro manejo se centra en optimizar la perfusión . Pilares del Manejo : Estabilización hemodinámica agresiva , optimización respiratoria y neuroprotección

2. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA Objetivo Primario: Mantener una Presión Arterial Media (PAM) adecuada para la Perfusion Medular. Meta de PAM: >85−90 mmHg durante 5 a 7 días. Justificación R3: Compensar la pérdida de autorregulación y el edema en la médula lesionada (riesgo de shock neurogénico). Monitorización Invasiva: Línea Arterial (LA): Obligatoria. Permite monitorización continua y toma de gases arteriales frecuentes. Vía Venosa Central (VVC): Necesaria para guiar la fluidoterapia y el manejo de vasopresores. Perfusión Espinal Manejo de Fluidos y Vasopresores: Evitar la sobrecarga. Uso prioritario de Norepinefrina o Fenilefrina para elevar la PAM, seguido de inotrópicos si hay disfunción cardiaca.

3. RESUMEN DE METAS DE MONITORIZACIÓN (INTRAOPERATORIO) Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

4. MONITORIZACIÓN NEUROFISIOLÓGICA Finalidad: Detectar isquemia o daño iatrogénico en la médula espinal durante la instrumentación quirúrgica. Potenciales Evocados Somatosensoriales (SSEP): Miden la vía sensitiva (columnas posteriores). Son resistentes a los agentes volátiles. Potenciales Evocados Motores (MEP): Miden la vía motora (tracto corticoespinal). Muy sensibles a los agentes volátiles y a los relajantes neuromusculares (RNM). Anestesia Total Intravenosa (TIVA): De elección, utilizando Propofol y Opioides. Perfusión Espinal Bloqueo Neuromuscular (BNM): Debe ser evitado o revertido completamente antes de iniciar la monitorización MEP y durante las fases críticas de la cirugía (instrumentación).

5. De la Prueba de Despertar a la Monitorización Continua 1 1973: Wake-up Test de Stagnara Primera técnica para evaluar integridad motora durante cirugía espinal. Limitaciones: solo evalúa función motora, requiere cooperación del paciente. 2 Actualidad: Potenciales Evocados Monitorización continua bajo anestesia de vías sensoriales y motoras. Mayor precisión y detección temprana de lesiones. La evolución hacia la monitorización neurofisiológica permite detectar lesiones neurológicas de forma inmediata, facilitando decisiones intraoperatorias cruciales. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

6. Fundamentos de los Potenciales Evocados Los potenciales evocados aprovechan la capacidad única del sistema nervioso de generar actividad eléctrica. Constituyen herramientas objetivas y reproducibles para evaluar la integridad neuronal durante estados de conciencia alterados. 50 años Desde los primeros registros de PESS en humanos 20+ años De uso rutinario en salas de operaciones Eficacia probada En múltiples procedimientos quirúrgicos espinales Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

7. Mecanismo y Interpretación de los Potenciales Evocados Características de la señal Amplitud: Intensidad de la respuesta neuronal Latencia: Tiempo desde estímulo hasta respuesta (mseg) Morfología: Patrón de picos y valles característicos Criterios de alarma Reducción de amplitud >50% o aumento de latencia >10% indica compromiso neurológico inminente. La experiencia del equipo de monitorización es fundamental para evaluar cambios sutiles que pueden indicar lesión neurológica antes de daño permanente.

8. Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS) 01 Estimulación periférica Nervio mediano (C6-T1) para miembros superiores y tibial posterior (L4-S2) para inferiores 02 Transmisión neural Señal asciende por columnas posteriores hasta corteza somatosensorial 03 Registro cortical Captación sobre cuero cabelludo en área somatosensorial primaria correspondiente Los PESS evalúan principalmente vías sensoriales posteriores, irrigadas por arterias espinales posteriores. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

9. Aplicaciones Clínicas de PESS en Cirugía Espinal 0.46% Disectomía cervical anterior Riesgo de morbilidad neurológica sin monitorización 0.25-3.2% Corrección de escoliosis Rango de complicaciones neurológicas 50-80% Reducción estimada De morbilidad con monitorización neurofisiológica Estudios multicéntricos demuestran que la monitorización con PESS reduce significativamente la incidencia de déficits neurológicos permanentes en cirugía espinal. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

10. Potenciales Evocados Motores (PEM) Ventajas sobre PESS Mayor correlación con función motora postoperatoria Más sensible a isquemia de sustancia gris Detecta lesiones del territorio de arteria espinal anterior Técnica Estimulación eléctrica transcraneal de corteza motora, registro en músculos de extremidades. Casos documentados: Pérdida transitoria de PEM con recuperación tras optimización de perfusión medular y corrección quirúrgica, paciente neurológicamente indemne al despertar. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

11. Manejo Anestésico para Monitorización Neurofisiológica Anestésicos Inhalatorios Efecto: Incremento de latencia y disminución de amplitud dosis-dependiente Límite: >1-1.5 MAC compromete registro fidedigno Anestésicos Intravenosos Propofol: Mínima interferencia con PESS y PEM Opioides: Depresión leve, compatible con monitorización La anestesia total intravenosa con propofol y opioides constituye la técnica de elección para preservar la calidad de los registros neurofisiológicos.

12. Experiencia Local: Hospital Guillermo Grant Benavente 84.1% Propofol + Remifentanilo Técnica anestésica más utilizada con excelentes resultados 13.7% Sevoflurano + Fentanilo Requirió cambio a TIVA en 42% por registro inadecuado 1600+ Cirugías monitorizadas Desde implementación en julio 2012 Nuestra experiencia confirma la superioridad de la anestesia intravenosa total para optimizar la calidad de la monitorización neurofisiológica en cirugía espinal. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

13. Riesgo Respiratorio : Depende del nivel de la lesión . C3-C5: Afectación del nervio frénico , que inerva el diafragma . Alto riesgo de insuficiencia respiratoria y necesidad de ventilación mecánica prolongada . Lesiones Torácicas Altas : Pérdida de función de los intercostales y abdominales , comprometiendo la tos y la limpieza pulmonar . Termorregulación ( Poiquilotermia ): La disfunción simpática debajo de la lesión impide la vasoconstricción . El paciente adopta la temperatura del ambiente . Manejo : Calentadores de fluidos , mantas térmicas ( aire forzado ), y monitorización continua de la temperatura central. MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA Y TERMORREGULACIÓN Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

14. POSTOPERATORIO INMEDIATO: ¿EXTUBAR O NO EXTUBAR? Consideraciones Clave: Nivel de Lesión: Si es C5 o superior, la intubación y traslado a UCI con ventilación es la regla, debido al riesgo de edema ascendente o fatiga diafragmática. Edema Quirúrgico: Las cirugías cervicales largas con mucha manipulación de tejidos blandos tienen alto riesgo de edema laríngeo y compresión de vía aérea. Criterios de Extubación: Nivel de conciencia adecuado, hemodinamia estable, fuga alrededor del tubo (cuff leak) positivo, y cumplimiento de criterios de destete (ej. NIF adecuado). Ubicación: Todo paciente con lesión medular aguda (o inestabilidad) debe ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

15. MANEJO RESPIRATORIO POSTOPERATORIO Riesgos Post-Extubación: Atelectasia, neumonía y, en lesiones cervicales, fallo respiratorio tardío por edema o fatiga. Higiene Pulmonar: Fisioterapia respiratoria intensiva, tos asistida, aspiración suave. Ventilación No Invasiva (VNI): Puede ser útil para prevenir atelectasias, pero debe usarse con cautela en pacientes inestables. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

16. Continuar la Neuroprotección: El objetivo de PAM >85−90 mmHg debe mantenerse en el postoperatorio inmediato (mínimo 5-7 días) para maximizar la recuperación neurológica. Shock Neurogénico: Descartar otras causas (sangrado, shock séptico). Se caracteriza por: Hipotensión + Bradicardia + Piel caliente y seca. Tratamiento: Mantenimiento de PAM con Vasopresores (Norepinefrina) y manejo de la bradicardia con Atropina o un cronotrópico. Vigilancia de Anemia: Monitoreo estricto de Hb/Hto por riesgo de sangrado retroperitoneal o asociado a la instrumentación. MANEJO HEMODINÁMICO Y FLUIDOTERAPIA POST-QX Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

17. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES CRÍTICAS Úlceras de Presión: Prevención con colchones especiales y cambios de posición frecuentes, respetando la estabilidad espinal. Ileoparalítico: Es común en lesiones torácicas y lumbares altas. Monitoreo del peristaltismo y uso temprano de procinéticos. Tromboembolismo Venoso (TEV): Alto riesgo por inmovilización. Profilaxis Farmacológica: Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Timing : Iniciar la profilaxis tan pronto como el riesgo de sangrado quirúrgico se considere bajo (generalmente 24-72 horas post-cirugía). Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

18. PRINCIPIOS DE ANALGESIA MULTIMODAL (MMA) El dolor postoperatorio en TRM es mixto (nociceptivo somático + neuropático). La MMA es esencial para optimizar el alivio y minimizar los efectos secundarios. Estrategia: Combinar medicamentos con diferentes mecanismos de acción para atacar múltiples puntos en la vía del dolor. Objetivos : Optimizar la analgesia. Reducir el consumo de opioides (Opioid-Sparing Effect). Permitir la movilización temprana ( fisioterapia ). Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

19. OPCIONES FARMACOLÓGICAS CLAVE Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

20. TÉCNICAS DE ANALGESIA REGIONAL Objetivo: Proporcionar analgesia segmentaria potente minimizando la depresión respiratoria y el íleo. Técnicas Ideales para Cirugía Posterior (Laminectomías/Fusión): Bloqueo del Plano Erector de la Columna (ESP Block): Analgesia somática y visceral del tórax y abdomen. Se realiza a distancia de la zona quirúrgica. Técnica de elección por su seguridad y facilidad. Bloqueo Paravertebral Torácico: Excelente analgesia unilateral. Técnicas Centrales (Epidural/Intratecal): Controvertidas/Raras en el contexto agudo post-trauma o cirugía reciente por riesgo de hematoma epidural y por inestabilidad de la columna. Perfusión Espinal Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

21. CONCLUSIONES Y MENSAJES CLAVE (TAKE-HOME POINTS) Hemodinámicos: El manejo agresivo con PAM >85−90 mmHg es la estrategia de neuroprotección más importante y debe mantenerse en el postoperatorio inmediato. Respiratorio: Evaluar el riesgo por nivel de lesión (C5 o superior es criterio para UCI). La higiene pulmonar es vital. Dolor: Utilizar Analgesia Multimodal con énfasis en Gabapentinoides para el componente neuropático y PCA de opioides para el dolor somático agudo. Los bloqueos de planos fasciales (ej. ESP) son excelentes adyuvantes. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

22. Conclusiones y Perspectivas Futuras Estándar de cuidado establecido La monitorización neurofisiológica se ha consolidado como herramienta indispensable en cirugía espinal compleja Costo-beneficio favorable Reducción significativa de morbilidad neurológica justifica implementación sistemática Trabajo en equipo esencial El éxito requiere coordinación estrecha entre anestesiólogo, cirujano y neurofisiólogo El anestesiólogo debe dominar los principios de monitorización neurofisiológica para optimizar técnicas anestésicas y contribuir al mejor resultado quirúrgico posible. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna Año 2022 ,  Artículo de Revisión ,  Número 3 ,  Volumen 51

23. THANK YOU