Trigger Case - Thyroid cancer.............

Thyroid cancer

1. TRIGGER CASE TUMOR TIROID

2. Ny . Kharisma / 28 T ahun / 1 8 02 2579 / 0001 655783 MRS : 21-06 -201 8 / Bed 5.2 DPJP : dr. Dimyati A , SpB (K) Onk Diagnosis Kerja : Tumor tiroid dextra suspek malignansi yang belum infiltrasi NLR, esophagus, dan trakea , belum metastasis KGB regional, belum metastasis jauh T 2 N 1 M0 Stadium I

3. Anamnesis KU : Benjolan di leher kanan yang bergerak dengan menelan Sejak 5 tahun SMRS, pasien mengeluh kan terdapat benjolan di leher kanan yang dirasakan semakin membesar . Awalnya benjolan disadari seperti kelereng kemudian membesar sampai sebesar telur puyuh . Benjolan ikut bergerak saat menelan . Benjolan tidak disertai nyeri . Keluhan demam tidak ada . Keluhan tidak disertai sesak , dan s uara serak atau sulit menelan. Keluhan penurunan berat badan atau banyak berkeringat di malam hari , nafsu makan meningkat dengan penurunan berat badan , tangan gemetaran , sering berdebar -debar dan cemas berlebih disangkal. Riwayat dilakukan radiasi di daerah leher pada saat anak-anak (-). Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-). R iwayat keluhan yang serupa pada keluarga (-). Riwayat keluhan sesa k nafas (-), batuk darah (-) , benjolan di perut atau tempat lain (-) , sakit kepala hebat atau pun nyeri tulang (-) . Karena keluhannya pasien berobat ke RS Dustira, dilakukan FNAB dan d i rujuk ke poli bedah onkologi RSHS.

4. Pemeriksaan Fisik Status Generalis KU: CM T: 12 / 80 mmHg; N: 83 x/min; R: 20 x/min; S: 36.6 o C Konjungtiva tidak anemis ; sklera tidak ikterik Status Lokalis Ar tiroid dextra : Massa (+) 3x2x1 cm, konsistensi kenyal, NT (-), ikut bergerak saat menelan A / r colli dextra : Tidak teraba pembesara n KGB

5. Foto Toraks, RSHS, 29-1 2 -201 7 Kesan Tidak tampak metastase intrapulmonal Tidak tampak kardiomegali

6. FNAB sediaan : CD. 17.12.17 RS Dustira, 19-12-201 7 Teja Koswara., dr., SpPA . Mkes Makroskpis FNAB a/r tiroid dextra : aspirate bercampur darah Mikroskopis Sediaan apus biopsi aspirasi tiroid dextra terdiri dari atas banyak kelompokan sel epitel folikel tiroid dengan inti yang atipik, membesar, sedikit polimorfik disertai anak inti, beberapa menunjukan ‘nuclear grooove’. Diantaranya terlihat sedikit massa colloid. Pada latar belakang terlihat makrofag. Kesimpulan Sel-sel folikel tiroid atipik mencurigai keganasan. Kemungkinan ‘thyroid pappilary’ carcinoma blm dapat disingkirkan.

7. USG Colli, RS Dustira, 21-1 2 -201 7 Scan tiroid kanan Ukuran membesar, tekstur parenkim inhomogen. Tampak nodul hipoechoic inhomogen dengan kalsifikasi ukuran 1, 9 1x 1, 47 x2, 46 cm Scan tiroid kiri Besar dan bentuk tidak ada kelainan, tekstur parenkim inhomogen Tampak nodul hipoechoic inhomogen dengan kalsifikasi ukuran 0.65 x 0.64 x 0.72 cm.. Scan colli kanan Tampak nodul hipo ekhoik dengan diameter 1.18 cm Scan colli kiri Tidak tampak lesi hipo/ iso /an echoik. Kesimpulan Pembesaran thyroid dextra Nodul solid inhomogen dengan kalsifikasi pada thyroid bilateral Pembesaran KGB colli dextra Tidak tampak pembesaran KGB colli sinistra

8. Parameter 15-12-17 T3 0.92 fT4 0.87 TSHs 0,542 Laboratorium

9. Parameter 22-06 - 18 PT/INR/ a PTT 9.8/ 0.89/24.2 Hb 12.4 Ht 37.1 Leu kosit 7.290 T rombosit 266.000 Ur/Cr 32 / 0.84 GDS 104 Na/K 156 / 4.9 Albumin/ prot 3.5 / 7.1 Laboratorium

10. Rencana Tindakan Istmolobektomi dekstra E04.2 Non Toxic Multinodular Goiter 06.2 unilateral thyroid lobectomy INA CBG E-1-20-III PROSEDUR TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 21.523.432

11. PEMBAHASAN

12. Definisi P ertumbuhan yang berlebihan dan perubahan struktural dengan atau tanpa perubahan fungsional pada satu atau beberapa bagian didalam jaringan tiroid

13. Epidemiologi Secara klinis nodul tiroid ditemukan pada 19- 39% populasi dewasa ( dengan USG) dan lebih sering pada wanita . Prevalensi kanker tiroid adalah 4- 6,5% dari nodul tiroid secara keseluruhan ( nodul tunggal dan multipel ). 1 Kanker tiroid merupakan keganasan endokrin yang tersering dengan insiden dunia 3,1%. Di Indonesia kanker ini menempati urutan ke - 11 dari kanker tersering dengan insiden pertahun 3,3%. 2 Sembilan puluh persen kanker ini merupakan yang berdiferensiasi baik , 10% lagi merupakan meduler , anaplastik dan tipe lainnya . Prognosis relatif baik , pada yang berdiferensiasi baik rerata survival 5 tahun rnencapai 100% namun pada anaplastik rerata survival 5 tahun hanya 5%.3

14. Klasifikasi Histopatologi Terdapat empat tipe histopatologi mayor: Berdiferensiasi baik : karsinoma papiler ( termasuk varian folikular ) dan folikuler ( termasuk Hurthle cell carcinoma) Karsinoma meduler Berdiferensiasi buruk (Insular carcinoma) Tidak berdiferensiasi ( Karsinoma anaplastik ) Untuk menyederhanakan penatalaksanaan , Mc Kenzie membedakan karsinoma tiroid atas empat tipe yaitu : Karsinoma papiler Karsinoma folikuler Karsinoma meduler Karsinoma anaplastik

15. Histopatologi

16. Klasifikasi Tumor Tiroid (WHO) Follicular adenoma Hyalinizing trabecular tumour Other encapsulated follicular patterned thyroid tumours Follicular tumours of uncertain malignant potential Well differentiated tumour of uncertain malignant potential o Noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary- like nuclear features Papillary thyroid carcinoma (PTC) Papillary carcinoma Follicular variant of PTC Encapsulated variant of PTC Papillary microcarcinoma Columnar cell variant of PTC o Oncocytic variant of PTC Follicular thyroid carcinoma (FTC), NOS FTC, minimally invasive FTC, encapsulated angioinvasive FTC, widely invasive • • H0rthle (oncocytic) cell tumours H0rthle cell adenoma Hurthle cell carcinoma Poorly differentiated thyroid carcinoma (Insular carcinoma) Anaplastic thyroid carcinoma Squamous cell carcinoma Medullary thyro i dcarcinoma Mixed medullary and follicular thyroid carcinoma Mucoepidermoidcarcinoma Sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia Mucinous carcinoma Ectopic thymoma Spindle epithelial tumour with thymus- like differentiation lntrathyroid thymic carcinoma Paraganglioma and mesenchymal / stromal tumours Paraganglioma Peripheral nerve sheath tumours (PNSTs) Schwannoma Malignant PNST Benign vascular tumours Haemangioma C avernoushaemang1oma Lymphangioma Angiosarcoma Smooth muscle tumours * Leiomyoma Leiomyosarcoma o Solitary fibrous tumour Hematolymphoid tumours Langerhans cell histiocytosis Rosai- Dorfman disease Follicular dendritic cell sarcoma Primary thyroid lymphoma Germ cell tumours Benign teratoma Immature teratoma Malignant teratoma Secondary tumours

17. Klasifikasi Klinik TNM Untuk Karsinoma Tiroid ( AJCC, Edisi 8- 2018) Tx TO T1 Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak didapat tumor primer Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid T1a Tumor 1cm masih terbatas pada tiroid T1b Tumor >1cm tetapi 2 cm masih terbatas pada tiroid T2 T3 Tumor dengan ukuran 2- 4 cm masih terbatas pada tiroid Tumor dengan ukuran > 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi terbatas pada otot strap (strap muscles) T3a Tumor >4 cm masih terbatas pada tiroid T3b Tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi terbatas pada otot strap (sternohioid, sternotiroid, tirohioid atau omohioid) Melibatkan ekstensi Ekstratiroid yang jelas T4a Tumor ukuran berapa saja dan telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, n.laringeus rekuren T4 T4b Tumor ukuran berapa saja dan telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis T4* Advanced Disease (Penyakit lanjut) T4a* Moderately Advanced Disease: Tumor ukuran berapa saja dan telah menginvasi ke tempat berikut; jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, dan nervus laringeus rekuren T4b* Very Advanced Disease: Tumor ukuran berapa saja dan telah menginvasi vertebra atau pembuluh darah besar sekitar, invasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis. Catatan: Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar menentukan klasifikas i ), contoh: T2(m ) * Untuk k arsinoma tiroid meduler N KGB Regional N x KGB tidak dapat dinilai NO Tidak didapat metastasis ke KGB NOa Pemeriksaan sitologi atau histpatologi menyatakan KGB jinak Pemeriksaan klini s atau radiologi tidak didapat metastasis ke KGB regional NOb Nl Terdapat metastasis ke KGB Nla Metastasis pada KGB servikal level VI atau VII (pretrakeal, paratrakeal, termasuk prelaringeal/Delphian, mediastinal superior) unilateral atau bilateral Metastasis pada KGB ser v ikal (Level I, II , 111, IV atau V) unilateral, bilate r al atau kontralateral atau ke KGB retroparingeal Nlb M Metastasis jauh MO Tidak terdapat metastasis jauh Ml Terdapat metastasis jauh

18. Pengelompokan Stadium Klinis Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik , umur <55 tahun Stadium T N M Stadium I TiapT Tiap N MO Stadium II TiapT Tiap N Ml stadium T N M - - Stadium I Tl NO/Nx MO T2 NO MO Stadium II Tl Nl MO T2 Nl MO T3a/T3b Tiap N MO Stadium Ill T4a Tiap N MO Stadium IVA T4b Tiap N MO Stadium IVB TiapT Tiap N Ml Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik , umur > 55 tahun Stadium T N M Stadium I Tl Tiap N MO Stadium II T2 NO MO T3 NO MO Stadium Ill Tl- 3 Nla MO Stadium IVA T4a Tiap N MO Tl- 3 Nlb MO Stadium IVB T4b NO MO Stadium IVC TiapT Tiap N Ml Karsinoma tiroid meduler

19. Karsinoma anaplastik / tidak berdiferensiasi ( semua kasus stadium IV) Stadium T N M Stadium IVA T1- 3a NO/Nx MO Stadium IVB T1- 3a N1 MO T3b Tiap N MO T4 Tiap N MO Stadium IVC TiapT Tiap N M1

20. 50 Anamnesis Pemerikasaan fisik Riwayat radiasi Pertumbuhan cepat Suara serak Simptom obstruksi jalan napas Riwayat keluarga positif Riwayat keluarga dengan MEN Tetap membesar dengan terapi tiroksin Umur <20 tahun >50 tahun MEN: Multiple Endocrine Neolplasia Nodul padat dan keras Pembesaran KGB regional Metastasis jauh : tulang, paru, jaringan lunak Terfiksasi dengan jaringan sekitarnya Paralisis pita suara Penyempitan jalan napas Homer's syndrome (miosis, partial ptosis, hemifacial anhidrosis and enophthalmos) Bagaimana Cara Mendiagnosis ? Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Pada anamnesis juga perlu diketahui : Riwayat gangguan mekanik di daerah leher Keluhan gangguan menelan , perasaan sesak , perubahan suara dan nyeri ( akibat desakan dan atau infiltrasi tumor) Riwayat kelainan genetik lain pada keluarga misalnya Sindroma Werner, Cowden' s disease dan Familial adenomatous polyposis Pada pemeriksaan fisik , jika fasilitas memungkinkan dan terdapat kecurigaan parese pita suara dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan laringoskopi .

21. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHs untuk menilai fungsi tiroid Tiroglobulin , penanda tumor untuk keganasan tiroid yang berdiferensiasi baik ( papiler dan folikuler ), hanya untuk follow up pasca terapi bukan untuk diagnostik . Kadar kalsitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler Pemeriksaan radiologi Foto toraks , untuk menilai ada tidaknya metastasis. Foto polos leher AP/Lat ( terutama bila tumornya besar ). Untuk melihat ada tidaknya mikroklasifikasi dan diameter trakea . Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda- tanda adanya infiltrasi ke esofagus ( tidak rutin ) Pembuatan foto tulang atau bone scan, dilakukan bila ada tanda- tanda metastasis ke tulang CT Scan, MRI, PET Scan tidak rutin dilakukan Pemeriksaan ultrasonografi Pemeriksaan USG dapat mendeteksi nodul 2- 3 mm, membedakan nodul solid atau kistik , menentukan jumlah dan letak nodul , pembesaran KGB, pengarah biopsi dan menilai respon terhadap terapi supresi . Gambaran USG dari nodul tiroid yang menunjukan keganasan meliputi: 7 Vaskularisasi intranodul Halo perifer inkomplet Hipoekogenisiti yang jelas Mikrokalsifikasi sentral Batas irregular Diameter vertikal > horizontal Servikal adenopati

22. 51 Pemeriksaan sidik tiroid Pemeriksaan sidik tiroid : Nodul dingin (cold nodule) Nodul hangat (warm nodule) Nodul panas (hot nodule) Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodul dingin . Sekitar 15% struma dengan nodul dingin adalah suatu keganasan. 6 • 8 Persiapan pemeriksaan sidik tiroid : Obat- obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2- 4 minggu sebelumnya . Puasa levotiroksin 2- 4 minggu Pemberian rekombinan TSH (thyroid stimulating hormone), tidak perlu puasa levotiroksin Target TSH > 30 miu /l Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan , jika tidak ada fasilitasnya tidak perlu dikerjakan . Pemeriksaan BAJAH Akurasi pemeriksaan BAJAH ( biopsi aspiras1 Jarum halus ) pada nodul tiroid sangat bervariasi yaitu 50.55 - 97.31%. 9 Penggunaan BAJAH dengan tuntunan USG, akan memberikan hasil dan akurasi yang lebih baik . Dengan kombinasi ini akurasinya pada nodul tiroid mencapai 87.2%. 10 Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik , medulare dan papilare cukup tinggi (88-95%). 11 Untuk jenis folikular BAJAH hampir tidak dapat digunakan karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama , tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi . Berdasarkan The Bethesda System, pelaporan hasil sitopatologi , risiko keganasan beserta rekomendasi klinis dapat dilihat sesuai tabel berikut : 6. Potong beku (frozen section) Dengan cara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung , dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitif . Ketepatan pemeriksaan potong beku 87,9 - 91,4%. 9 Kekurangan pada pada potong , dapat ditanggulangi dengan mengkombinasinya dengan pemeriksaan sitologi imprint karena gambaran sel individual tampak lebihjelas . Akurasi kombinasi potong beku dengan imprint mencapai 94.8%. 12

23. Kategori Diagnostik Keterangan Rlslko Keganasan Nondlagnostik/ Unsatisfactory Sampel tidak memuaskan Hanya cairan kista Terhalang oleh darah Apusan terlalu tebal Artefak/ noda pengeringan Jumlah sel tidak adekuat (minimal 6 kelompok sel folikel, tiap kelompok terdiri dari;:,, 10 sel) 1- 4% Benlgna Spesimen mengandung cukup sel folikel dan membentuk folikel koloid Nodul folikel jinak (adenomatoid, koloid, dll.) Tiroiditis limfositik (hashimoto) Tiroiditis granulomatosa ( subakut) 0- 3% Atypical Follicular Lesion of Undetermined Significance Tidak dapat diklasifikasikan kedalam benign, curiga atau maligna 5- 15% Curlga neoplasma Folikuler Sesuai Follicular neoplasm 15- 30% Curlga Mallgna Mencurigakan karsinoma papiler Mencurigakan karsinoma meduler Mencurigakan karsinoma metastatik Mencurigakan limfoma 60- 75% Mallgna Karsinoma tiroid papiler Karsinoma dengan diferensiasi buruk Karsinoma t i ro i d moduler Karsinoma tidak terdiferensiasi (anaplastik) Karsinoma sel skuamosa 97- 99% 53 Tabel 2.7 Bethesda Klasifikasi sitopatologi dan risiko keganasan berdasarkan 6. Potong beku (frozen section) Dengan cara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung, dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitif. Ketepatan pemeriksaan potong beku 87,9 -

24. Pemeriksaan histopatologi Pemeriksaan ini adalah merupakan pemeriksaan definitif atau baku emas . Merupakan pemeriksaan diagnostik utama , jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi , ismolobektomi , subtotal tiroidektomi atau total tiroidektomi . Untuk kasus tidak resektabel , '' jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi atau biopsi core. lmunositokimia (ISK) atau lmunohistokimia (IHK) 5 • 13 Di senter dengan fasilitas yang lengkap , dianjurkan pemeriksaan ISK pada spesimen BAJAH dengan hasil Indeterminate (AUS (atypia of uncertain significance), FLUS (follicular lesion of uncertain significance), lesi folikuler , suspek lesi folikuler ) untuk evaluasi adanya mutasi BRAF atau RAS dan adanya rearrangement RET/ PTC atau PAX8 / PPAR. Pemeriksaan ini berguna untuk mendukung diagnosis ganas atau jinak . Nodul tiroid dengan mutasi BRAF lebih dari 99% adalah maligna . Pemeriksaan IHK untuk BRAF dan/ atau RAS, berguna untuk prediksi agresivitas kanker dan prognosis. Marker prognostik terbaik untuk karsinoma papiler adalah mutasi BRAF V600E. Mutasi marker 1ni menunjukan bahwa kanker tersebut lebih agresif , cenderung metastasis ke KGB dan prognosis buruk . Mutasi RAS merupakan marker prognostik yang potensial untuk karsinoma folikulare dan PDTC (poorly differetiated thyroid cancer). Kedua pemeriksaan (ISK dan IHK) ini tidak rutin dianjurkan .

25. Vll;'Daftar Pustaka 1. Sakorafas GH, Peros G. Thyroid nodule: A potentially malignant lesion; optimal management from a surgical perspective. Cancer Treatment Reviews. 2006;32(3):191- 202. 2 Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL,Torre LA, Jemal A. Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2018;68:394- 424. 3_ Long KL, Grubbs E. Carcinoma of the thyroid gland and neoplasms of the parathyroid glands. In: Feig B, Ching C, editors. The MD Anderson Surgical Oncology Handbook. 6th ed. Philadephia: Wolters Kluwer; 2019. 4. Bychkov A. Thyroid cancer World Health Organization (WHO) classification United States2017 [cited 2020 Jan 1]. Available from: http://www,pa hologyoutlines.com/topic/thyroidwho.html. AJCC cancer staging manual. 8th ed. Amin MB, Edge SB, Greene FL, Byrd DR, Brookland RK, Washington MK, et al., editors. United States: American College of Surgeons; 2018. Wartofsky L. The thyroid nodule: evaluation, risk of malignancy and management. In: Wartofsky L, Nostrand DV, editors. Thyroid Cancer: A Comprehensive Guide to Clinical Management. 3rd ed. United States: Springer- Verlag New York; 2016. Papini E, Pacella CM, Frasoldati A, Hegedus L. Ultrasonic imaging of the thyroid gland. In: Wartofsky L, Nostra_nd DV, editors. Thyroid Cancer: A Comprehensive Guide to Clinical Management. 3rd ed. United States: Springer- Verlag New York; 2016. Nostrand DV, Schneider M, Acio ER. Radionuclide imaging of thyroid nodules. In: Wartofsky L, Nostrand DV, editors. Thyroid Cancer: A Comprehensive Guide to Clinical Management. 3rd ed. United States: Springer- Verlag New York; 2016. Huang J, Luo J, Chen J, Sun Y, Zhang C, Xu K, et al. lntraoperative frozen section can be reduced in thyroid nodules classified as Bethesda categories V and VI. Scientific Reports. 2017;7(1). Young JK, Lumapas- Gonzales CG, Mirasol RC. The diagnostic accuracy of ultrasound guided fine needle aspiration biopsy and intraoperative frozen section examination in nodular thyroid 71

26. 1 72 disease. Journal of The Asean Federation of Endocrine Societies. 2011;26 (1):44- 50. Cady B, Rossi R. Differentiated carcinoma of thyroid gland In: Cady B, editor. Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands. Philadelphia: Saunders 1991. p 139- 51. Makes B. Accuracy of frozen-section combined with imprint and fine needle aspiration biopsy in thyroid nodules. Medical Journal of Indonesia. 2007. Mingzhao X. Diagnostic and prognostic molecular markers in thyroid cancer. In: Wartofsky L, Nostrand DV, ditors. Thyroid Cancer: A Comprehensive Guide to Clinical Management. 3rd ed. United States: Springer- Verlag New York; 2016. Lukito Pisi, Manopo A, Tjindarbumi D dkk. Protokol Penatalaksanaan Tumor/Kanker Tiroid. dalam. Zalfiral A.A., Tjindarbumi D., Ramli M., Lukitto P., Reksoprawiro S., Handojo D., Suardi D.R., Dimyati A.: Protokol PERABOI 2003. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Jakarta Wells SA, Asa SL, Dralle H, Elisei R, Evans DB, Gagel RF, et al. Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma. Thyroid. 2015;25(6):567- 610. Hackshaw A, Harmer C, Mallick U, Haq M, Franklyn JA. 1311 Activity for Remnant Ablation in Patients with Differentiated Thyroid Cancer: A Systematic Review. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2007;92(1):28- 38. Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ, Robinson B, Brose MS, Elisei R, et al. Lenvatinib versus Placebo in Radioiodine-Refractory Thyroid Cancer. New England Journal of Medicine. 2015;372(7):621- 30. Liebner DA, Haraldsdottir S, Shah MH. Medullary carcinoma of the thyroid: chemotherapy. In: Wartofsky L, Nostrand DV, editors. Thyroid Cancer: A Comprehensive Guide to Clinical Management. 3rd ed. United States: Springer- Verlag New York; 2016. NCCN. NCCN cinical practice guidelines in oncology: thyroid carcinoma. United States: National Comprehensive Cancer Network; 2018. Sippel RS, Kunnimalaiyaan M, Chen H. Current Management of Medullary Thyroid Cancer. The Oncologist. 2008;13(5):539- 47.