Tromboelastograma en el embarazo

Trombolastograma en embarazadas

1. TROMBOLASTOGRAMA En las embarazadas Ana María Angel Isaza Residente de Emergencias Universidad Icesi

2. Medición de las propiedades viscoelásticas de la sangre. Dinámica y global Alemania en 1948 por Hartert Kang 80ºs Qx hepático y cardíaca Trauma, anestesia obstétrica, UCI. INTRODUCCIÓN Galvez K, Cortes C. Tromboelastografía: nuevos conceptos en la fisiología de la hemostasia y su correlación con la coagulopatía asociada al trauma. Rev colombiana de anestesiología . 2012;40(3):224–230

3. Modelo clásico de la cascada de coagulación 1964 Galvez K, Cortes C. Tromboelastografía: nuevos conceptos en la fisiología de la hemostasia y su correlación con la coagulopatía asociada al trauma. Rev colombiana de anestesiología . 2012;40(3):224–230 Modelo Celular Transforma pequeñas cantidades det trombina FT

4. MONITOREO DE LA COAGULACIÓN EN EL PACIENTE CON SANGRADO MASIVO Evaluación de la hemostasia plasmática Demanda de tiempo Inicio de la cogulacion No evalua la disfuncion cualitativa plaquetaria o del fibrinogeno Pruebas a 37 grados. Galvez K, Cortes C. Tromboelastografía: nuevos conceptos en la fisiología de la hemostasia y su correlación con la coagulopatía asociada al trauma. Rev colombiana de anestesiología . 2012;40(3):224–230

5. . PROVEE INFORMACIÓN SOBRE TODAS LAS ETAPAS DEL PROCESO DE COAGULACIÓN https://www.haemoview.com.au/rotem-analysis.html

6. Fibrinogeno sintentico? Complejo protrombinico ? Factor VII activado? Factor XII? Protamina? Anti- fibrinolitico? Trombosis TRALI ALERGIAS INFECCIONMBACTERIANA INFECCIÓN TRIM ALERGIAS EFECTOS ADVERSOS! Trombosis Hipotensión Alergia

7. Tomado de: http://www.woodleyequipment.com/clinical-trials/point-of-care-testing-for-clinical-trials-7.html TEG® ROTEM® Viscoelastic Point- Of - Care

8. INDICACIONES Monitoria de la hemostasia en: Trasplante hepático y cirugía GI Cirugía cardiaca Trauma / Transfusión masiva (Predictor =MA) Neurocirugía Obstetricia Ortopedia Urología UCI Efecto de medicamentos (heparina / Warfarina) Control de calidad en bancos de sangre Monitoria de la eficacia de los agentes antiplaquetarios Monitoria del rFVIIa en pacientes con hemofilia Glob J Transfus Med 2017;2:8-18

9. Glob J Transfus Med 2017;2:8-18 ¿CÓMO FUNCIONA?

10. TEG® ROTEM® International Journal of Perioperative Ultrasound and Applied Technologies, January- April 2012;1(1):25-29

11. TEG® VS PRUEBAS PLASMATICAS DESVENTAJAS TEG - ROTEM Disponibilidad variable Marcada variabilidad entre operadores y poca precisión (CV TEG 7.1% - 39.9%; y ROTEM 7.0% - 83.6%) Puede requerir personal especializado para su realización VENTAJAS TEG - ROTEM Evalúa el potencial hemostático global mas que solo proporcionar formación del tiempo para la formación de la fibrina Puede diferencias con facilidad la coagulopatía debido a bajo nivel de fibrinógeno de una debida a la trombocitopenia Tiempos rápidos de realización con resultados disponibles dentro de 5 - 10 minutos Anesth Analg . 2008 May;106(5):1366-75

12. ¿Qué REPORTA EL TEG? Coagulación Fibrinolisis Tiempo de formacion del coagulo Cinetica Fuerza a del coagulo Estabilidad del coagulo

13. COMPONENTES DEFINICION VALORES NORMALES PROBLEMA CON TRATAMIENTO Tiempo R Iniciación Tiempo de latencia desde el inicio del test hasta la formación inicial del coagulo . (amplitud 2mm) 5 – 10 minutos Factores de la coagulación PFC Tiempo K Tiempo hasta que el coagulo alcanza una fuerza fija (amplitud 20mm) 1 – 3 minutos Fibrinógeno, # plt Crioprecipitado Angulo Alfa Propagación. Velocidad de acumulación de fibrina Representa la formacion del cogulo 53 – 72 grados Fibrinógeno , # plt Crioprecipitado (angulo reducido) Amplitud Máxima (MA) Amplitud vertical mas alta de TEG. Fuerza del cogulo . 50 – 70 mm Plaquetas # y función Plaquetas o desmopresina (MA bajo) Lisis a los 30 minutos (LY30) Fibrinolisis % de reducción de amplitud 30 minutos después de la amplitud máxima. Lisis del cogulo al minuto 30 despues de MA 0 – 3 o 8% Exceso de fibrinólisis Acido tranexámico y/o acido aminocaproico (elevado) Galvez K, Cortes C.. Rev colombiana de anestesiología . 2012;40(3):224–230

14. EL GRAFICO: TEMograma Lineas verdes son marcas a 40 mm, para una estimacion visual de la amplitud. Amplitud en mm A mayor amplitud mayor firmeza https://www.haemoview.com.au/rotem-analysis.html

15. TROMBOELASTOGRAFÍA RAPIDA J Trauma Acute Care Surg. 2017;82: 114–119

16. PATRONES DE LA TROMBOELASTOGRAFÍA Galvez K, Cortes C. Tromboelastografía: nuevos conceptos en la fisiología de la hemostasia y su correlación con la coagulopatía asociada al trauma. Rev colombiana de anestesiología . 2012;40(3):224–230 NORMAL BLOQUEADORES DE PLAQUETAS (TROMBOCITOPENIA) ANTICOGULANTES/HEMOFILIA FIBRINÓLISIS HIPERCOAGULABILIDAD COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) Hipercogulabilidad con fibrinolisis secundaria. CID ESTADIO TARDÍO (HIPOCOAGULABILIDAD) R:  4-8 min K:  1-4 min α- Angle:  47-74° MA:  55-73mm LY 30%:  0-8% Deficiencia del factor. MA:  55-73mm RK prolongado R normal K prolongado MA disminuido R normal MA disminuido LY30 >7.5 WBCLI30 < 27.5% R, K disminuido MA – angulo: incrementado

17. Tromboplastina Evaluación de la formación del cogulo, polimerizacion de fibrina y fibrinolisis . ((PT) Activación de contacto (Acido elágico) Evaluación de la formación del cogulo, polimerizacion de fibrina y fibrinolisis (((APTT) Activación del recidual e inhibicion plaquetaria (Citocalasina D) Evaluación de coagulacion sin accion plaquetaria. Evaluacion cualitativa de fribrinogeno Activación del recidual e inhibicion de la fibrinolisis (aprontinina) Inhibición de fibrinolisis in Vitro Activacion de contacto + heparinasa + Ca2+ Evaluación de la hemostacia sin acción de heparina REACTIVOS DE ROTEM

18. FLUJOGRAMA DE DECISIÓN TEG

19. PRUEBAS POC EN TRAUMA Schochl et al. Scandinavian Journal of trauma. 2012 Trauma cerrado o penetrante con choque hemorrágico Protocolo de transfusión masiva 1:1:1 para evaluar continuar o terminar intervención Sospecha clínica de hemorragia o coagulopatía Fibrinolisis Rapid TEG

20. Evaluaron la oportunidad temporal de los resultados del r-TEG, la correlación con las pruebas convencionales (PT-INR-PTT-Plaquetas) y la capacidad del r-TEG predecir transfusión temprana de hemoderivados. Prospectivo - 5 meses - Trauma mayor - 272 pacientes J Trauma. 2011;71: 407–417

21. J Trauma. 2011;71: 407–417 Los resultados del r-TEG estuvieron disponibles en minutos, se correlacionaron con los resultados de las pruebas de coagulación convencionales, y fueron predictivos del requerimiento de transfusión masiva temprana. Todos los r-TEG estuvieron disponibles en 15 min Vs 48 min ACT, Tiempo R, Tiempo K se correlacionaron con PT, INR, PTT (r>0.70; p=0.001) MA y ángulo alfa se correlacionaron con el conteo plaquetario (r>0.68; p=0.001) Controlando los factores demográficos y las constantes vitales del servicio de emergencias: ACT > 128 predijo transfusión masiva (>10 U) en las primeras 6 horas

22. Estudio para evaluar la confiabilidad de r- TEGs frente a otras pruebas Ann Surg 2012;256: 476–486) ACT predijo transfusión de GR El Angulo fue superior al fibrinógeno para predecir transfusión de plasma y predice transfusión masiva mejor que el PT y PTT, INR. MA fue superior a las plaquetas para predecir transfusión de plt .

23. Revisión de 17 ECAs - 1493 pacientes Baja calidad de los estudios Generalización limitada: Pacientes de cirugía cardiaca Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8. Art. No.: CD007871 Cada vez hay más evidencia que sugiere que la utilización de TEG y ROTEM reduce los requerimientos de transfusión y mejora la morbilidad en pacientes con hemorragia, pero se requieren estudios adicionales.

24. PRUEBAS POC EN HEMORRAGIA OBSTETRICA

25. TROMBOLASTOGRAFÍA EN EMBARAZADAS

26. Evaluar la hemostasia durante la hemorragia obstétrica mayor. Correlación entre los resultados TEG y las pruebas convencionales. 45 mueres con HOM 49 < 600ml International Journal of Obstetric Anesthesia (2014) 23, 10–17

27. MOH: Disminución de parametros que reflejan estabilidad en el coagulo y fibrinol y sis. Inicio de la cogulación mas rapido . TEG- R: 20% mas corto TEG A: 6% mas pequeño . TEG MA: 11% mas pequeño . TEG-LY30 reducido en un 75% TEG mas estrecho , indicando alteracion en la hemostasia MOH the TEG profile was narrower, indicating impaired haemostasis

28. Alteración en la hemostasia. Disminución: Plaquetas, fibrinogeno A PTT., antitrombina. Aumento: INR, dimero D International Journal of Obstetric Anesthesia (2014) 23, 10–17

29. TEG-MA y fibrinógeno. EBL y fibrinógeno. EBL y antitrombina La TEG proporciona resultados más rápidos que las pruebas de laboratorio estándar Resu ltados mas rapidos. Laboratorios se correlacionan mejor con la perdida de sangre

30. Cambios en las variables TEG durante el embarazo normal y 8 semanas post parto. TEG durante el embarazo vs TEG 8 ss post parto. TEG y laboratorios estándar. 45 mujeres embarazadas sanas Anesth Analg 2012;115:890–8)

31. TEG R mas corto. TEG K mas corto. TEG angulo mas alto. TEG MA mayor. LY30% menor. Anesth Analg 2012;115:890–8) Aumento de la coagulación y disminución de la fibrinólisis.

32. APTT mas corto durante todo el embarazo. PT y INR menor. PLT menor. Antitrombina menor

33. APTT mas corto durante todo el embarazo. PT y INR menor. PLT menor. Antitrombina menor

34. GRACIAS…