U.D.10, autopsia (lllllllllllllll1).pptx

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1. AUTOPSIA Realización de una autopsia

2. 1.- AUTOPSIA Etimológicamente, "autopsia" significa "ver uno mismo", es decir, "ver con los propios ojos". La autopsia no es sólo una técnica, sino que se trata de un procedimiento complejo postmortem que estudia las alteraciones morfológicas, tanto macroscópicas como microscópicas, de todos los órganos y tejidos provocadas por la enfermedad. Al ser un procedimiento que se realiza después de la muerte, también recibe el nombre de necropsia. Por lo tanto, autopsia y necropsia hacen referencia al mismo proceso. Puede ser completa ( a todo el cadáver) o parcial (una parte)

3. 2.- TIPOS DE AUTOPSIAS a) Autopsias clínicas: son las autopsias de pacientes que fallecen por "causas naturales" o por una enfermedad. Determina el padecimiento fundamental, las alteraciones secundarias al mismo y las derivadas del tratamiento, describe los hallazgos accesorios asintomáticos, e investiga la causa de muerte. Este tipo de autopsias las realiza un médico anatomopatólogo (art. 1.3 de la Ley 29/1980 y art. 3.1 del Real Decreto 2230/1982, sobre autopsias clínicas). b) Autopsias judiciales o médico-legales: las sometidas a un proceso judicial. El principal objetivo es establecer la causa de muerte, son muertes violentas, extrañas o poco claras, sospechosas de criminalidad (Ley de Enjuiciamiento Criminal, art. 340, 343 y otros). Este tipo de autopsias las realiza un médico forense. El art. 343 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal dice que "en los sumarios a que se refiere el artículo 340 (por muerte violenta o sospecha de criminalidad), aún cuando por la inspección exterior pueda presumirse la causa de la muerte, se procederá a la autopsia del cadáver por los médicos forenses, o en su caso por los que el juez designe, los cuales, después de escribir exactamente dicha operación, informarán sobre el origen del fallecimiento y sus circunstancias". c) Autopsias fetales, las practicadas a los fetos fallecidos antes de nacer. Las autopsias fetales las realiza, al igual que las autopsias clínicas, un médico anatomopatólogo.

4. 3.- HISTORIA DE AUTOPSIA. A lo largo de la historia se han descrito diferentes métodos de autopsia, que enumeramos a continuación. - Método de Morgagni : Es el procedimiento más primitivo. Este autor reunió en 1761 la experiencia de sus predecesores, describiendo un método sistematizado, pero sin extracción de órganos. - Método de Rokitansky (1842): Su método se fundamentaba básicamente en la disección “in situ”, con retirada de órganos en bloque. Erróneamente se dice con frecuencia que el método usado es el de Rokitansky, haciendo referencia a las modificaciones de Ghon o Letulle. - Método de Ghon (1890): Realizó una modificación sobre el método de Rokitansky, basada en la disección de bloques de órganos, torácico cervical, abdominal y urogenital, por separado. - Método de Virchow (1893): La característica principal de este método es la valoración y extracción por separado de cada uno de los órganos. Originalmente, el primer paso era exponer la cavidad craneal y a continuación la médula espinal, siguiendo posteriormente con la cavidad torácica, cervical y abdominal, en ese orden. - Método de Letulle (1900): realizaba una gran incisión oval en el tronco, para tener una visión de conjunto de las cavidades torácica y abdominal, y luego extraía en bloque todas las vísceras para examinarlas fuera del cuerpo. A continuación describiremos el método de disección de órganos, basado en una modificación del método de Rokitansky, muy similar a la descrita por Letulle.

5. Giovanni Battista Morgagni Karl von Rokitansky Rudolph Virchow

6. 4.- CARÁCTERÍSTICAS COMPLETA: Todos los órganos CON MÉTODO: Escoger una técnica y seguirla siempre CON ORDEN: Completa la secuencia del método CON DILIGENCIA : Olvidarse de las prisas CON LIMPIEZA: Para sí, para los asistentes de la sala y cadáver por respeto al mismo (esponja natural, grifo con agua corriente y mandil: Limpiarse a menudo la sangre)‏ PERSONAL Médicos • 1 Jefe de Sección, formado durante años en patología autópsica • Médicos Residentes en formación de 1º año • 1 Médico Especialista de guardia, perteneciente a cualquiera de los tres Servicios de Anatomía Patológica. • 1 Médico Residente de guardia Personal auxiliar • 1 Técnico especialista en Anatomía Patológica compartido con el Servicio de Anatomía Patológica • 1 Celador de autopsias por turno • 1 Auxiliar administrativo compartido con el Servicio de Anatomía Patológica

7. 1. CORTANTE Cuchillos: Bisturíes, cuchillos largos y cortos Tijeras: Rectas, curvas, enterotomo o cardiotomo, bronquiotomo, de coronarias. 2. DE PRESA Pinzas de disección con dientes Pinzas de Kocher y Pean 3. CORTE MATERIAL DURO Cuchillete fuerte de sección articular y de cartílagos. Costillas. Costotomo, Escoplo, Martillo con gancho Sierra eléctrica 4. MEDICIÓN Cazo y copa graduados Peso Regla 5. ACCESORIOS Zoquete. Mesa auxiliar (piecera). Esponjas naturales y gasas. Sonda acanalada y fiador.Aguja sutura e hilobala Recipiente numerado con fijador Protocolo (dictado o escrito)‏ 5.- INSTRUMENTAL

8. Lavaojos Lavamanos Descargador automático de bisturís

9. Situado siempre a la derecha del cadávery situación posterior al abrir y disecar cráneo POSICIÓN DE DISECCIÓN Mano izquierda con la pinza de dientes o haciendo presa (en garra)‏ Mano derecha: Cuchillo: - Sujeción por el mango con toda la mano: Corte de fuerza - Sujeción como pluma de escribir: Precisión lineal Tijera: Entre el pulgar y corazón. El índice dirige la presión del corte 6.- PROSECTOR 7- MÉTODO DE AUTOPSIA La secuencia de la prosección es: 1.- Examen externo del cadáver. 2.- Incisión de la piel y el tejido subcutáneo. 3.- Extracción de la parrilla costal. 4.- Examen de la cavidad torácica y abdominal. 5.- Extracción de órganos del tronco y abdomen. 6.- Autopsia craneal. 7.- Autopsia raquídea (si se realiza).

10. 8.- Documentación de una autopsia clínica 1.- antes de comenzar la autopsia. A.- Certificado de muerte cierta. B.- Autorización para el estudio necrópsico. C.- Resumen de historia clínica D.- Formulario de petición de autopsia clínica. 2.- Después de la autopsia E.-Informe provisional. F.- Informe definitivo. G.- Certificado médico del fallecimiento H.- Protocolo de autopsia. I.- Evaluación final clínico –patológica.

11. Un celador del hospital hace el traslado del recién fallecido de dentro del hospital a la Morgue en una camilla con sistema de cobertura del cadáver, y se lo entrega al técnico adjuntando los documentos de aspectos legales. REGISTRAR EL CASO EN EL LIBRO DE ENTRADAS/ARCHIVO INFORMÁTICO DE AUTOPSIAS , asignándole el número correspondiente, número que se anotará en el formulario de petición de autopsias, en el certificado de muerte cierta y en la Historia clínica. Recordar que las AUTOPSIAS DE ADULTOS se archivan en el ordenador con “A mayúscula” ( A- nº- año) y las de NIÑOS con “a minúscula” ( a- nº - año). Ejemplo: A-25-08. PETICÓN DE AUTOPSIA CLÍNICA

12. FORMULARIOS DE PETICIÓN DE AUTOPSIA Estos formularios también tienen la AUTORIZACIÓN DE AUTOPSIA: Autorización firmada por un familiar directo, o por la persona que se haga cargo del funeral, así como por el médico solicitante. Suele llevar información sobre algunos datos legales sobre las autopsias de interés para los familiares. Esta autorización no es obligatoria pero en España siempre se suele pedir.

13. Al finalizar la autopsia: Cuando se termina el acto de la autopsia clínica se debe realizar: - Informe provisional. - Informe definitivo. - Certificado médico del fallecimiento - Protocolo de autopsia. - Evaluación final clínico –patológica. Además se realizará la inclusión de las muestras : escribir en la pegatina del bote:el nºde orden de la autopsia, la fecha de inclusión y el nombre del patólogo que la incluye.

14.   PROTOCOLO DE AUTOPSIA en el acto de la autopsia, el patólogo o el médico forense deben describir todas las comprobaciones obtenidas en el examen del cadáver. El documento que contiene esta descripción constituye el protocolo de autopsia  . Dicho documento comprende: 1.- Encabezamiento:con el nombre del fallecido, fecha y hora de la muerte, número de autopsia, fecha y hora de ésta, y nombre del prosector 2.- Examen externo . 3.- Descripción de traumatismos . 4.- Examen interno. 5.- Diagnósticos. 6.- Causa de muerte. 7.- Manera de muerte. 8.- Exámenes de laboratorio. 9.- Circunstancias de la muerte. 10.- Diagramas y fotografías ilustrativas. DICTAMEN MEDICO LEGAL de toda la información contenida en el protocolo de autopsia, se expide un resumen para el tribunal que se llama dictamen medicolegal  . Este documento debe redactarse en términos sencillos que sean comprensibles para las autoridades judiciales, las cuales carecen de conocimientos médicos. El dictamen incluye: 1.- Encabezamiento: en que se indica el nombre del fallecido, fecha y hora del examen, número de autopsia. 2.- Causa de la muerte. En términos sencillos y con la terminología médica entreparéntesis; por ejemplo, enfermedad del corazón (infarto de miocardio), hemorragia cerebral (hemorragia subaracnoidea). 3.- Otros hallazgos de la autopsia. O enumeración de los principales traumatismos. 4.- Forma de muerte. Especificando "desde el punto de vista medicolegal". 5.- Resultados de exámenes de laboratorio. Con una explicación sencilla

15. AUTOPSIA https://www.youtube.com/watch?v=dYXUc9y3DPs&oref=https%3A%2F%2Fwww.youtube.com%2Fwatch%3Fv%3DdYXUc9y3DPs&has_verified=1 mala, cortes de órganos, cerrar cadáver https://www.youtube.com/watch?v=Wh-w0iZFqIc&has_verified=1 autopsia fetal https://www.youtube.com/watch?v=SqZPFz4DQRg&has_verified=1 no disponible

16. Sistemática para la realización de una necropsia EXAMEN EXTERNO INCISIÓN DE LA PIEL Y EL TEJIDO SUBCUTÁNEO APERTURA DE LA CAVIDAD PERITONEAL EXTRACCION DE LA PARRILLA COSTAL EXAMEN DE LA CAVIDAD TORACICA Y ABDOMINAL EXTRACCION DE ÓRGANOS DEL TRONCO Y ABDOMEN DISECCIÓN DEL CUELLO AUTOPSIA CRANEAL EXTRACCION DE LA MEDULA ESPINAL

17. 6.- EXAMEN EXTERNO Consiste en la inspección y palpación del cadáver de la cabeza a los pies. Lo realiza el patólogo y el técnico debe asistirle ayudándole en la movilización del cadáver, en la anotación de datos en el protocolo de la autopsia y tener apunto el material necesario para la recogida de muestras. El patólogo se colocará a la derecha del cadáver y el técnico a la izquierda. Se debe comprobar: SIGNOS DE MUERTE : rigidez (comineza a las 3h y desaparece a las 72h. Orden: Mandíbula, nuca, tronco, brazos, piernas), livideces (hipostasis a las 3h en zonas declives), putrefacción (Mancha verde (72h=calor)‏). EXAMEN EXTERNO: sexo edad altura, peso y perímetro cefálico (niños)‏ desarrollo muscular color de la piel alteraciones de la piel y distribución del pelo, tatuajes. orificios naturales y genitales externos ganglios palpables panículo adiposo (abdomen)‏

18. 7.- INCISIÓN DE LA PIEL Y EL TEJIDO SUBCUTÁNEO Se puede realizar de varias formas pero las más usadas son en T, en U invertida y en I. En T se realiza un corte de hombro izquierdo a derecho bajo las clavículas y sobre el manubrio del esternón. Desde la mitad, se corta en perpendicular hacia abajo respetando el ombligo hasta la sínfisis del pubis. A partir del tórax se levanta un poco la pared abdominal para no lesionar las vísceras abdominales. Luego se corta a cada lado transversalmente en la parte inferior del abdomen. Si hay puntos de sutura o grapas no se deben quitar, medir el espesor del tejido subcutáneo a la altura del ombligo y anotarlo, muestra del músculo recto anterior y piel en la incisión inicial y se mete en botes identificados con el nº del protocolo de autopsia del paciente; si sale líquido del abdomen se toma una muestra.

19. 8.- APERTURA DE LA CAVIDAD PERITONEAL • Inspección del contenido peritoneal • Aspiración de líquido ascítico

20. 8.- EXTRACCION DE LA PARRILLA COSTAL Con el costotomo se cortan los cartílagos costales a 1cm. de las uniones costocondrales. Se corta hasta la segunda costilla (no la primera porque se desarticula), sin perforar para no dañar los pulmones . Se separa el diafragma desde el esternón hacia las costillas, se mira si hay líquido en la cavidad pleural y cogemos muestras. Se corta con bisturí el esternocleidomastoideo y se desencaja el manubrio de la clavícula y la primera costilla. Mirar la parrilla costal y el lado interno y coger muestras si está afectado.

21. 10.- EXAMEN DE LA CAVIDAD TORACICA Y ABDOMINAL El examen de la cavidad torácica lo realiza el patólogo y la función del técnico es asistirle en lo que necesite y anotar si hay adherencias entre pleura visceral y parietal, y si hay adherencias o líquido en la cavidad pericárdica deben recogerse muestras. El examen de la cavidad abdominal también lo realiza el patólogo con asistencia del técnico que se encargará de anotar si hay adherencias del epiplón y anotar el volumen de líquido peritoneal, y anotar la medida de la altura del diafragma. 11.-EXTRACCION DE ÓRGANOS DEL TRONCO Y ABDOMEN Se encarga el patólogo, como siempre asistido por el técnico para ayudarle en lo que necesite. Una vez extraídos los órganos el técnico se encarga de la disección del intestino que comienza en el yeyuno y termina en el recto: - quitamos los mosquitos. - se corta longitudinalmente con el enterótomo por la zona del mesenterio Esta disección se realiza en el fregadero de la mesa de autopsias.

22. Una vez eviscerados el tórax y el abdomen, el prosector se sitúa detrás de la cabeza del cadáver y realiza con los dedos un suave masaje hacia arriba y abajo, siguiendo las caras laterales del cuello. De esta forma se consigue que la sangre se vacíe a través de los vasos abiertos craneal y caudalmente, y evitar, así, que manche el campo anatómico si en la disección se lesiona accidentalmente una estructura vascular, de las muchas que hay en esta región. Posteriormente, se realiza una incisión en «V» desde ambas apófisis mastoides hasta la fosita esternal. Se disecan los colgajos cutáneos laterales siguiendo con la disección del plano torácico, procurando no dañar los músculos esternocleidomastoideos . Se retira hacia arriba la «V» central, arrastrando piel y el tejido celular subcutáneo, haciendo, para ello, una tracción fuerte y sostenida, mientras se separa con un bisturí el tejido subcutáneo del platisma colli, hasta rebasar el borde inferior de la mandíbula. De esta manera se pueden detectar signos lesivos cervicales que no afecten a planos musculares más profundos. A partir de este momento se empieza la disección de los músculos del cuello. El orden propuesto está justificado por la propia anatomía de los planos musculares 9.- DISECCIÓN DEL CUELLO

23. Se aborda el suelo de la boca por el método tradicional y se extrae la lengua . Se realiza un corte en «V» invertida posterior a la úvula y se reseca rasando el plano prevertebral, mientras se tracciona firmemente de la lengua. Es el momento de fijarse en la glotis, por si hubiese un cuerpo extraño. Se sigue extrayendo el bloque formado por la lengua, suelo de la boca, laringe, faringe, esófago y tráquea, hasta las articulaciones esterno-claviculares , que ahora, forman un verdadero arco que separa el cuello del tórax. Se sigue diseccionando los vasos sanguíneos y se suma al bloque la aorta y las carótidas y yugulares

24. 10.- EXAMEN DE LA CAVIDAD TORACICA EXAMEN EXTERNO Anatómicamente, el tórax puede dividirse por un plano frontal (coronal) en dos grandes áreas, que a su vez se subdividen en varias regiones: 1 - Ventral o anterior : Cervical lateral• Esternocleidomastoideo• Supraesternal• Preesternal• Clavipectoral• Pectoral• Mamaria• Inframamaria 2- Dorsal o posterior: • Vertebral• Escapular• Infraescapular En ambas áreas y regiones se examinarán: 1- Piel :• Vello (color y extensión)• Señas personales• Heridas cicatrices• Úlceras • Incisiones quirúrgicas• Livideces 2 - Mamas: desarrollo y simetría, masas palpables 3 - Ganglios linfáticos: supraesternales, supraclaviculares, axilares

25. EXAMEN INTERNO Apertura e inspección: Desde el extremo acromial izquierdo de la clavícula se efectúa un corte profundo de izquierda a derecha por encima del borde superior del manubrio esternal, y otra incisión medial en T hasta la apófisis xifoides. Se disecan las articulaciones externo-claviculares. Separamos, después, los tejidos blandos del tórax del esternón y las costillas hasta los bordes derecho e izquierdo del plano frontal. Se examinan las mamas, realizando en la mujer varias incisiones paralelas en busca de masas ó quistes, tomándose, además, muestras para microscopía así como de piel y músculo. Posteriormente con unas tijeras para costillas (costotomo) se libera el peto costo-esternal examinándose la cara interna del mismo y disecándose al mismo tiempo los tejidos dístales de las clavículas para una mejor visión de la región. Se observará la expansión de los pulmones, coloración externa, masas palpables, enfisemas y adherencias pleurales, disecándolas cuidadosamente si las hubiere, de forma roma o con un bisturí. Si se aprecia derrame pleural, se realizarán, tomas en recipientes estériles, para exámenes especiales, y se recogerá para medir el volumen con una jeringa grande observándose al mismo tiempo color y aspecto. En la parte supero- anterior del saco pericardio se extirpa el timo o el tejido areolar de esta región para buscar tejido tímico.

26. Extraccion de órganos y disección Puede realizarse en bloque o por separado . La extracción en bloque, incluyendo laringe y tráquea resulta más rápida no obstante por separado es más minuciosa y ayuda a interrelacionar mejor los órganos y su patología. PUlmones Timo . Se buscan restos de tejido areolar disecándose y pesándose. El peso promedio en el adulto es de 5 a 15 gr. Corazón . El corazón se palpa examinándolo in situ . Se levanta y se separa cortando las venas cavas y pulmonares desde abajo. Se examinan aorta y arteria pulmonar buscando émbolos en ésta última. La disección comienza en la vena cava en dirección ascendente realizando un corte adicional hasta el vértice de la orejuela derecha. Se abre válvula tricúspide descendiendo por el borde derecho del ventrículo derecho hasta el vértice ventricular. De aquí, siguiendo la parte anterior del tabique interventricular se abre la válvula pulmonar, arteria pulmonar y sus ramas principales. Deben incluirse venas pulmonares a su entrada en la aurícula izquierda La disección del corazón izquierdo comienza en la aurícula izquierda, abriendo la válvula mitral siguiendo el borde izquierdo del ventrículo izquierdo. Previa disección de la arteria pulmonar hacia atrás, se continúa hacia la válvula aórtica siguiendo el tabique interventricular. Las arterias coronarias, se abren siguiendo su trayecto. El peso promedio del corazón es de 350 gr en el adulto varón y menos en la mujer. La circunferencia media de las válvulas es ésta: V. Tricúspide 12 cm, V. Mitral 10 cm. V. Pulmonar 8 cm. V. Aórtica 7.5 cm. El miocardio del ventrículo izquierdo tiene 1.4 cm de grosor y el del ventrículo derecho 0.4 cm. Esta medida será la media aritmética de tres efectuadas a diferentes niveles en los ventrículos.

27. 11.-EXTRACCION DE ÓRGANOS DEL ABDOMEN EXAMEN EXTERNO Anatómicamente, el abdomen presenta, visto frontalmente y después de trazar dos líneas imaginarias, que se corten a nivel del ombligo, las siguientes regiones anatómicas: 1 - Región supraumbilical• Epigastrio• Hipocondrio derecho• Hipocondrio izquierdo 2 - Región umbilical• Mesogastrio• Flanco derecho• Flanco izquierdo 3 - Región infraumbilical• Hipogastro• Fosa ilíca derecha• Fosa ilíaca izquierda. Una vez estudiada la cara anterior del abdomen deberemos girar el cadáver 90 grados sobre sus flancos para examinar la cara posterior, esta presenta:• Fosa renal derecha• Fosa renal izquierda• Región sacra Según su forma el abdomen puede ser:• Liso• Globuloso• Excavado Estado de la piel: debemos observar si existen:• Cambios de color, livideces postmortem• Petequias• Heridas• Úlceras• Tumores• Edema• Cicatrices• Señas particulares (tatuajes) etc. Palpación. se hará minuciosamente buscando: • Nódulos linfáticos • Integridad de la pared muscular abdominal • Hernias • Tumores • Oleada ascítica

28. EXAMEN INTERNO Apertura e inspección Desde el borde de la apófisis xifoides del esternón, se debe de efectuar una incisión medial que rodee la región umbilical por la izquierda. Primero efectuaremos una pequeña incisión, lo suficientemente grande para introducir en ella los dedos índice y medio en forma de V con la cara palmar hacia arriba para separar la pared abdominal de los órganos del abdomen, pudiendo entonces agrandar la incisión hasta la sínfisis del pubis si encontramos líquido en la cavidad abdominal, deben tomarse muestras para bacteriología, en las condiciones más estériles posibles, tomar muestras en un frasco estéril para estudiar sedimento y densidad, estudio citológico y tratar de absorber con una esponja el líquido restante y medirlo escurriendo esta, en un recipiente con escala de medidas. Si existen cicatrices quirúrgicas estas deben de ser examinadas, medidas y estudiadas con detenimiento. Separaremos después la pared torácica de la abdominal separando el diafragma de su inserción costal. El grosor del panículo adiposo debe medirse a nivel del borde de la incisión abdominal. La parte superior del abdomen estará ocupada por el hígado y el resto por el epiplón, que nos oculta los demás órganos abdominales.

29. Hígado El aspecto normal del hígado debe de ser liso, brillante y rojizo, traspasando la línea media abdominal. En ocasiones las costillas dejan su impronta sobre él, debemos de descartar la presencia de, nódulos, quistes, etc. Epiplón Presenta un aspecto ligeramente nodular, fino, amarillo de consistencia blanda. Debe de comprobarse su estado, cicatrices, adherencias, nódulos etc. Intestino Al levantar el epiplón nos quedan a la vista las asas intestinales. Deben de presentar un aspecto brillante, suavemente violáceo. Los cambios de coloración sobre todo hacia tonos oscuros deben hacernos pensar en isquemia o hemorragia intestinal. No deben aparecer exudados en superficie, soluciones de continuidad, ni adherencias entre ellas TOMA DE MUESTRAS Debemos de tomar muestras de todo lo que nos pueda sugerir patología, pero aun en el caso de que todo sea aparentemente normal se deben tomar muestras representativas de cada uno de los órganos estudiados, diferenciándolos según izquierdo, derecho, o centro. En general debemos de tomar muestras de: • Estómago: cardias, cuerpo, píloro • Duodeno • Intestino: al menos una muestra por cada segmento • Hígado: cortical, parénquima e hilio

30. 12.- ESTUDIO GENITO-URINARIO INSPECCIÓN Una vez extraído el paquete abdominal en el retroperitoneo podemos observar el bloque génito-urinario. Debemos inspeccionar la presencia de hemorragia, tumores, malformaciones, presencia de testículos en la cavidad etc. EXTRACCIÓN Colocándose el prosector desde el lado contrario se hará una única incisión levantando suavemente el riñón contrario con un profundo corte hasta que se sienta el hueso raquídeo, se prolongará la incisión en los tejidos blandos y planos musculares hasta el sacro. Una vez liberado uno de los lados deberá hacerse exactamente lo mismo con el otro. Cortaremos entonces el paquete vásculo-nervioso de la región ilíaca. Tras la sínfisis del pubis buscaremos la vejiga urinaria desde la cara anterior del abdomen despegándola suavemente con los dedos y después buscaremos tras de ella la forma de despegar el recto con movimientos más enérgicos, hasta que bajo ellos pase ampliamente la mano del prosector. Colocando entonces nuestro dedo sobre la pared aórtica separaremos por completo el bloque del raquis, y por la parte más caudal cortaremos bajo la próstata si es un varón, o bajo el cérvix uterino si es mujer fácilmente reconocibles por su consistencia a la palpación, para, a continuación cortar la ampolla rectal. Procederemos entonces a extraer los testículos, si se trata de un varón tras ampliar la apertura del anillo inguinal y deslizándolos a su través.

31. DISECCION Suprarrenales Se encuentran situadas en el trayecto venoso la derecha a nivel de la rama suprarrenal derecha y la izquierda en el trayecto de la vena renal izquierda, por su consistencia mucho más firme, que la grasa que las rodea, se palpan más que se ven, por lo que conviene extraerlas al principio para evitar su pérdida . Pesan apenas 4 gr. De aspecto piramidal de escasa altura presentan una superficie lisa, al corte de consistencia firme, el aspecto es triangular, con una buena diferenciación córtico-medular que presenta una coloración más amarillenta en la zona capsular. La zona medular es muy frecuente que se encuentre lisa, vacía, lo que llevó a los antiguos anatómicos a llamarlas cápsulas suprarrenales. Debemos valorar cambios de peso, forma, nódulos, tumores, etc.

32. Riñones Se encuentran rodeados de grasa, para su completa extracción, haremos una pequeña incisión en su superficie, y con las pinzas de dientes, despegaremos suavemente la cápsula, que en condiciones normales debe de separarse fácilmente. Tiene aspecto de haba gigantesca de superficie lisa, aunque algunos aún mantienen su lobulación fetal. Su peso alcanza los 180 gr.. Para efectuar el corte, deberemos hacerlo por el borde externo, por el eje longitudinal mayor. Procurando que sea exactamente por la zona medial del riñón para que quede perfectamente la pelvis renal. Al corte la diferenciación córtico-medular es obvia. La grasa infiltra en ocasiones la pelvis. En los adultos es muy frecuente la presencia de formaciones quísticas. Debemos de considerarlas al abrir los riñones para evitar que el contenido de los mismos no salpique. Debemos de valorar todo cambio de coloración que no sea el rojizo, así como cambios de consistencia, tumores, quistes, cicatrices, y a nivel de la pelvis la presencia de posibles cálculos. Uréteres Si con una gasa desde el hilio renal seguimos su trayecto este se separa fácilmente de las estructuras vecinas. Lo abriremos desde la pelvis a su desembocadura en el trígono vesical Debemos de valorar la presencia de arenillas, cálculos, estenosis, tumores, etc.

33. Vejiga Debemos de valorar forma y tamaño . Se hará su apertura a través de la uretra, en el caso del hombre a través de la próstata. Debemos de valorar el estado de la mucosa, la presencia de erosiones, cálculos, tumores, cicatrices. Próstata Es un órgano de unos 28 gr. del tamaño y la forma de una castaña, de superficie lisa y de consistencia firme. Debemos de valorar los cambios de tamaño, consistencia, presencia de nódulos, quistes, etc. Es importante estudiar el plexo periprostático para descartar la presencia de trombos en esas venas. Uretra Debemos de estudiar al menos con una sonda su permeabilidad. Testículos De coloración nacarada en superficie, lisa, un peso de 16 gr. De consistencia blanda. Además de valorar la presencia de tumores, cicatrices etc . Debemos de valorar al morder la superficie de corte con la pinza la presencia de material filante que traduce la presencia de túbulos espermáticos bien configurados.

34. Útero y anejos Las mujeres presentan tras la vejiga el útero, en forma de pera invertida, de coloración sonrosada. La superficie es lisa, la consistencia firme. A ambos lados podemos observar las trompas y los ovarios. El útero debemos de abrirlo a través del cérvix por la cara anterior siguiendo la incisión hacia los cuernos uterinos. Debemos de valorar la presencia de erosiones, ulceras, tumores, cicatrices, quistes etc. En cuanto a los anejos de unos 4 gr. De peso de forma ovalada debemos de valorar, aumentos de tamaño, quistes, tumores cicatrices etc. Recto Una vez abierto debemos de proceder a su estudio de la misma forma que el resto del intestino. Grandes vasos abdominales La vena cava desciende por delante y por la derecha de la arteria aorta. Así pues para su estudio deberemos abrir la cava por delante con todas sus ramas y después por detrás la aorta. En los grandes vasos debemos de valorar la presencia o no de material tromboembólico, y en la aorta además la presencia de arteriosclerosis, aneurismas etc.

35. 13.- AUTOPSIA CRANEAL Se coloca al paciente en decúbito supino, apoyando el occipital y el cuello en un reposacabezas para elevar el cráneo de la superficie de la mesa INSPECCION EXTERNA Aspecto de la piel y cuero cabelludo , detección de posibles heridas, contusiones o tumoraciones . Palpación de los huesos craneales por si hubiese crepitación o hundimientos por lesiones óseas. APERTURA DEL CRANEO Trazar una línea desde la parte postero-superior de un pabellón auricular a otro pasando por el vértex y separar los cabellos, si fuese calvo se puede hacer más posterior. Hacer una incisión con el bisturí siguiendo esta línea. Tirar del cuero cabelludo con una pinza de dientes haciendo un corte con el bisturí del tejido laxo que lo separa del hueso y revertir el cuero cabelludo. Tirar del él con la mano, ayudándonos con unas gasas, hasta dejar al descubierto la escama occipital y el frontal hasta los arcos ciliares, facilitándolo mediante cortes con el bisturí del tejido laxo que lo adhiere al hueso. Hecho esto queda al descubierto la superficie ósea, completar la inspección: orificios de trepanación, fracturas, lesiones óseas, señalar: Número, Situación, Tamaño y Morfología. Seccionar músculo y fascia temporal separando del hueso toda la porción radial de las fibras, dejando una zona limpia de tejidos blandos. Serrar la bóveda craneal con una sierra circular, desde el hueso frontal, 1,5 cm. por encima de los arcos ciliares, seguir por la zona temporal señalada, terminando la circunferencia en la escama occipital.

36. Precauciones: Se tendrá en cuenta al serrar, el menor grosor del hueso a nivel temporal a fin de no dañar el cerebro. Se puede hacer una angulación o muesca en la zona frontal que facilita la reconstrucción de la cabeza impidiendo el deslizamiento de la bóveda serrada . Introducir en varios puntos de la incisión un escoplo, golpeando suavemente con el martillo, y haciéndolo girar para separar la bóveda cortada. Se levanta esta con el extremo ganchudo del martillo y con ayuda del escoplo se separa la duramadre del hueso. Retirada la bóveda craneal se inspecciona la superficie interna del hueso y el espacio epidural. Cortar la duramadre con tijeras a nivel de la incisión, separarla doblándola hacia la línea media. Si existe sospecha clínica de infección, o se observan exudados, tomar cultivos. Señalar la presencia o ausencia de hemorragia: Medir la cantidad o pesar si está en coágulos. Cortar la hoz del cerebro en la parte anterior interhemisférica. EXTRACCIÓN DEL CEREBRO Levantar los polos frontales, separar los bulbos olfatorios, cortar con bisturí los nervios ópticos a su entrada en el cráneo y las arterias carótidas internas. Seguir cortando los nervios craneales lo más alejado posible del tronco, con el bisturí o tijeras finas. Se levanta el lóbulo temporal quedando al descubierto la tienda del cerebelo, que se secciona con el bisturí siguiendo el círculo de la fosa posterior. El ayudante o el propio prosector debe sujetar el cerebro poniendo una mano en la convexidad y lóbulos occipitales. Introducir el bisturí por el agujero occipital y terminar de cortar los pares craneales, las arterias vertebrales y seccionar la médula cervical lo más abajo posible. Precauciones: No tirar del cerebro ya que se pueden romper los pedúnculos cerebrales. Cortar las inserciones posteriores de la duramadre, con lo que quedará completada la extracción. Pesar.

37. Inspección de la base del cráneo: Abrir los senos venosos lateral y cavernoso. Se puede comprobar la permeabilidad de las carótidas internas inyectando agua en la arteria a nivel del cuello. Extraccion de la hipofisis Se rompen las apófisis clinoides y sujetando la glándula por el repliegue de la dura para no lesionar el tejido, se corta la tienda haciendo un círculo con la punta del bisturí, con lo que queda fácilmente liberada. Disecar el poligono de Willis: En fresco siempre que la consistencia del cerebro permita su manipulación, si no se hará tras fijación. Es ineludible realizarla si existe hemorragia subaracnoidea o se sospecha la existencia de aneurismas . El cerebro se introduce para su fijación en un recipiente amplio, con tapa, y bien cubierto de formol al 10%. Es importante contar con información clínica detallada a fin de tomar muestras para estudios especiales antes de fijar el cerebro, que dependerán del proceso patológico: congelación, fijación especial para M/E, cultivo de virus... EXTRACCION DEL CEREBRO EN LOS RECIEN NACIDOS Abrir el cráneo por las suturas y fontanelas separando los huesos hacia fuera como si fuesen puertas, pudiendo seccionar en parte la zona parieto-temporal para facilitar la labor. Para la extracción se utiliza la misma sistemática que en los adultos, realizando la labor con delicadeza ya que la escasa consistencia del cerebro, sobre todo en prematuros, es causa de frecuentes artefactos.

38. AUTOPSIA CRANEAL 1.Se pone el cadáver en la mesa de autopsias en decúbito supino, con el cuello y occipital apoyados en un reposa cabezas 2.Se efectúa una incisión coronal con bisturí de un pabellón auricular al otro llegando en profundidad hasta periostio.

39. 3.Se separan de los planos perióstico-cutáneos hacia atrás y hacia delante para poner al descubierto el cráneo desnudo 4. Se procede al corte del cráneo con sierra circular empezando por el frontal, hasta llegar al mismo punto. La profundidad del corte no debe rebasar la duramadre. 5. Se abre el seno longitudinal superior de delante a atrás. 6. Se continúa separando los polos frontales de ambos hemisferios con los dedos índice y medio, tirando de ellos hacia nosotros suavemente. Se corta el quiasma óptico y el resto de los pares craneales, quedando el cerebro libre y el cerebelo oculto por el tentorio

40. 7. Cuando se llega a tienda del cerebelo (tentorio), se corta ésta a ambos lados con el bisturí. 8. Se tira con cuidado del cerebro, cerebelo y tronco, cortándose el bulbo a través del agujero occipital con el bisturí lo más abajo posible para poder tener muestra completa del bulbo raquídeo. 9. Se extrae el encéfalo completo una vez liberado. Se le lleva a la balanza, se pesa y se anota dicho peso.

41. 10. Para extraer la hipófisis, primero han de romperse con el escoplo las apófisis clinoides posteriores y ampliar la silla turca a fin de favorecer la maniobra de extracción. 11. Se extrae posteriormente la hipófisis con pinzas y bisturí . 12. Fijación del encéfalo en un recipiente con formol al 10% .

42. 14.- EXTRACCION DE LA MEDULA ESPINAL La médula espinal puede extraerse por vía posterior o anterior. La primera es conveniente realizarla antes de la extracción de los órganos. Si se utiliza la anterior se hará después de la evisceración, el inconveniente de esta vía es la pérdida de rigidez del cadáver, pero evita otra incisión externa y da un buen campo de extracción, es la que utilizamos habitualmente. Una vez eviscerado el cadáver con la sierra circular se cortan los cuerpos vertebrales por la zona del pedículo vertebral, inclinando ligeramente la hoja de la sierra. Se cortan los extremos por el disco intervertebral y el promontorio sacro. Se separan los cuerpos vertebrales introduciendo el escoplo en la incisión y golpeando con el martillo. Queda así expuesto el canal raquídeo. Se va levantando la médula tirando de la duramadre, seccionar las raíces de la cola de caballo, y siguiendo hacia arriba todas las raíces espinales. Introducir un bisturí de hoja fina en la porción alta cervical es posible extraer hasta el extremo seccionado desde el cráneo. El tejido medular se altera fácilmente, por lo que se ha de tener cuidado en no presionarla con las pinzas. La médula espinal debe ser fijada en un recipiente plano y alargado que permita mantenerla estirada. Abrir la duramadre con tijeras por la línea media.

43. B) AUTOPSIA RAQUÍDEA Se pone el cadáver en decúbito prono y se hace una incisión longitudinal siguiendo la línea de las apófisis espinosas ;se corta en profundidad separando a un lado y a otro los músculos interespinales para facilitar el corte con la sierra Una vez cortados los pedículos con la sierra de rotación se corta por arriba, se tracciona de la parte ósea ya separada para dejar al descubierto la médula espinal con su duramadre.Se corta ésta por arriba (porciones cervicales) y se tracciona de la médula con su cubierta meníngea hasta extraerla por completo. Muestreo de la médula espinal : se hacen cortes transversales cada 3 ó 4 cm de no existir una patología específica medular y si es posible y la extracción ha sido completa, del nivel sacro, filum terminale y raices anteriores y posteriores, si se va buscando patología radicular.

44. 15.- ESTUDIO DEL S.N.C. TRAS FIJACIÓN Retirar la duramadre con cuidado cortando con tijeras las adherencias a la aracnoides en la convexidad . Abrir el seno longitudinal. Inspección de la convexidad : aspecto de las meninges y venas superficiales. Configuración de las circunvoluciones y los surcos, con especial atención las frontales y temporal superior . Despegar una pequeña zona de la aracnoides para ver la superficie cortical. Palpación cuidadosa en busca de zonas de reblandecimiento. Inspección de la base : observar la simetría de los cuerpos mamilares, presencia o no de herniaciones del cíngulo, midiéndolo, y de las amígdalas cerebelosas. Fotografiar las lesiones antes de realizar los cortes. Disecar el Polígono de Willis si no se ha hecho en fresco . Separar del cerebro el tronco y el cerebelo levantándolo ligeramente cortar los pedúnculos cerebrales introduciendo, perpendicularmente al tronco, el bisturí en la fosa interpeduncular , procurando dejar una superficie lisa, no angulada. Cortes Coronales: son los realizados habitualmente , pero se pueden hacer horizontales o sagitales para contrastar con la RM o TAC. Se realizan cortes cada 1,5 cm en una máquina eléctrica, procurando mantener la simetría de los hemisferios. Separar el tronco del cerebelo cortando los pedúnculos cerebelosos, procurando no lesionar el bulbo. Tronco del encéfalo: señalar el lado derecho con un pequeño corte lateral de arriba abajo. Apoyándolo sobre el pie protuberancial se hacen cortes cada 5mm perpendiculares a las estructuras.

45. Cerebelo: Cortes transversales , opcionalmente se puede realizar un corte sagital medial para ver el vermis, y el resto perpendiculares al primero. En los niños se pueden cortar conjuntamente tronco y cerebelo siguiendo como guía las estructuras troncoencefálicas. Realización de los cortes: Cortes coronales de 1,5cm de espesor . Disponer los cortes ordenadamente en una batea o superficie adecuada, para su inspección, esta debe ser sistemática en todos los cortes, comenzando por los polos frontales y que comprenderá todas las estructuras, con descripción, medida y localización de las lesiones. Todas ellas deben ser FOTOGRAFIADAS. Es preferible seguir un orden para no omitir datos: . Simetría o no de los hemisferios. . Herniación o no de la circunvolución supracallosa. • Espacio subaracnoideo, sobre todo en los surcos, no visibles exteriormente. • Circunvoluciones y surcos, disminución o ensanchamiento, aspecto atrófico • Corteza: Espesor, coloración, consistencia, medida y localización de las lesiones. • Substancia blanca: cambios de coloración o consistencia, zonas quísticas, etc. Localización y medida. • Núcleos de la base, cápsulas interna y externa. Núcleos talámicos. • Sistema ventricular: forma y contenido • Tronco del encéfalo: coloración de la substancia negra. Pie de la protuberancia.

46. Cortes del encéfalo fijado 1. Examen externo: El primer paso será el peso del cerebro una vez fijado, para valorar si hay o no edema cerebral verdadero y, si lo hay, evaluar su grado. Posteriormente e l cerebro se debe palpar en toda su superficie. Finalmente la Inspección se puede comenzar por una u otra cara. Si se comienza por la convexidad cerebral se tendrán en cuenta los siguientes datos: – Simetría de ambos hemisferios con respecto a la línea media – Aspecto de las leptomeninges – Aspecto de las circunvoluciones: – Posible existencia de lesiones específicas reconocibles macroscópicamente* – Examen de los vasos del polígono de Willis para ver posibilidad de: – Examinar con cuidado posibles herniaciones del uncus del hipocampo . – Inspección de la base cerebelosa para observar simetría de este órgano en relación a la línea media. – Aspecto general del tronco encefálico

47. 2. Cortes coronales El corte ha de realizarse de forma completamente horizontal por el mesencéfalo inmediatamente por debajo de los cuerpos mamilares. – El primer corte será el del polo frontal y a partir de él, se harán cortes paralelos con el cerebrotomo – Los cortes se harán aproximadamente de unos 1-1,5 cm de espesor – Cuando se tengan dispuestos encima de la mesa todos los cortes de cerebro, se procederá a la separación con bisturí y de forma continua del bloque infratentorial: cerebelo y tronco encefálico. – El tronco encefálico se corta en sus porciones mesencefálica ,pontina y bulbar.   

48. SISTEMÁTICA DE INCLUSIÓN PARA EL ESTUDIO HISTOLÓGICO Como sistemática general se incluirán muestras de: • Corteza y substancia blanca de lóbulos Frontal, Temporal, Parietal, occipital • Hipocampo • Unión putámico caudado • Tálamo • Mesencéfalo con sustancia negra • Cerebelo incluyendo corteza y núcleo dentado • Lesiones observadas microscópicamente • Áreas especificas para afirmar o negar posible patología • Cuerpos mamilares y zona de III ventrículo en enfermedades metabólicas o tóxicas • En demencias o ante un cerebro con atrofia, circunvolución frontal media, temporal superior, cíngulo, además del hipocampo y el mesencéfalo TINCIONES ESPECIALES La primera inspección se realiza con tinción de Hematoxilina-Eosina. En pacientes de edad avanzada, con atrofia o demencia, realizar PAS, Rojo Congo y Bielschowsky. Ante alteraciones de la substancia blanca, y como principio general, realizar tinciones para Mielina. Inmunohistiquímica : Proteína Gliofibrilar y Neurofilamento.; marcadores linfoides, si es preciso. Tinciones para grasas, O.R.O., Sudan Rojo, en congelación

49. 16.- PARA FINALIZAR Al terminar la autopsia hay que reconstruir el cadáver, que lo hace el técnico. Primero hay que asegurarse de que se han cogido todas las muestras necesarias, y secar y quitar todos los líquidos con cacillos o sistemas de succión, eliminándolos. El cuerpo se rellena con celulosa de forma que quede lo más normal posible estéticamente. En el tórax se vuelve a poner la parrilla costal y si hace falta se añade más celulosa en función de la estructura del cuerpo. El cuello también hay que rellenarlo lo más estéticamente posible. El cráneo se rellena y se encaja la calota en las muescas hechas y se vuelve a colocar en su sitio el cuero cabelludo. Se cose y se peina si hay cabello. Para la sutura se utiliza hilo o cuerda (liza) dependiendo de la zona, si es en zona visible el hilo debe ser más fino. Una vez reconstruido hay que lavar el cadáver con agua y un cepillo y dejarlo lo más presentable posible, en decúbito supino y tapado, y si tenía efectos personales se le vuelven a colocar. Rellenar el registro de las muestras para estudios histológicos; y el registro de órganos completos poniendo la fecha de introducción del órgano en formol, datos del médico responsable, fecha y día de entrada de autopsia. Después se lleva el cadáver de nuevo a la Morgue donde esperará hasta que vengan a buscarlo los de la funeraria. El técnico es el encargado de llamar al tanatorio elegido por la familia para avisar de que ya pueden venir a buscarlo. Cuando llegue el encargado de la funeraria debe firmar en el libro de registros de la Morgue y traer el permiso legal que debe estar firmado. Una vez terminada la autopsia hay que realizar el lavado de todo el material y de la mesa de autopsias, descontaminando la superficie de trabajo con algún desinfectante.

50. https://www.youtube.com/watch?v=kh6dXkoMaPk&has_verified=1 autopsia fetal, buena

51. RELACIÓN DE CORTES HISTOLÓGICOS MÍNIMOS RECOMENDADOS Pulmones: Uno por cada lóbulo, tres derechos y dos izquierdos Corazón: Dos, uno de cada unión aurículo- ventricular que englobe una porción de válvula Hígado, Bazo y Páncreas: Uno de cada órgano Tubo digestivo: Un corte de cada segmento, esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso Tiroides y paratiroides: Un bloque de cada órgano, agrupando las paratiroides en el menor número de bloques posible Suprarrenales: Uno de cada glándula Riñones: Un corte de cada uno Aparato genital: En el varón un corte de cada testículo y otro de la próstata y en la mujer, cortes de endomiometrio y uno de cada ovario con su trompa Sistema Nervioso: Un corte de cada una de las áreas siguientes: Corteza cerebral, Núcleos de la base, Uncus, Cerebelo, Mesencéfalo, Protuberancia, Bulbo y Médula, y un corte de la hipófisis

52. Autopsia Perinatal Examen externo Incisión inicial y evisceración Disección Extracción del sistema nervioso Placenta Placenta https://www.youtube.com/watch?v=VPm4rhz5SWM autopsia, la misma que al principio https://vimeo.com/200714613 autopsia a bebé, buena https://www.youtube.com/watch?v=Wh-w0iZFqIc&t=346s&has_verified=1 autopsia bebé complementa a la anterior https://www.youtube.com/watch?v=3h-SzC0sM6w disección feto https://www.youtube.com/watch?v=m9M4LN57JHg&has_verified=1 disección feto https://www.youtube.com/watch?v=-u9UVvKyx2o disección feto https://www.youtube.com/watch?v=Y2Cd3q0EE-s&has_verified=1 autopsia poner esta https://www.youtube.com/watch?v=1zKzqWOmBmw autopsia por partes https://www.youtube.com/watch?v=aAQk0_JUwgo&t=2s mediastino y diafragma https://www.youtube.com/watch?v=T9nJy1eMQcs&t=7s pleura https://www.youtube.com/watch?v=FvuA8TalRlw disecciçon de la pared torácica https://www.youtube.com/watch?v=U5grG_tCi5c autopsia médico legal https://www.youtube.com/watch?v=dYXUc9y3DPs autopsia clínica https://www.youtube.com/watch?v=W0Z97gJuPRY autopsia https://www.youtube.com/watch?v=Nz9UNMBxZ_M larga

53. 17.- ENVÍO DE MUESTRAS CULTIVO MICROBIOLÓGICO POSTMORTEN Según el tipo de tejido: Líquidos: sangre, líquido ascítico,líquido pleural, LCR... Se toma la muestra con jeringa estéril y se remite en los frascos BACTEC PLUS + (con forma de botellín), si se sospecha infección por aerobios en el frasco de tapadera azul (1), y si se sospecha infección por anaerobios en el de tapadera amarilla (2). Para los hongos existe un tercer tipo de frasco de tapadera verde, pero éstos crecen sin dificultad en el medio para aerobios. Se pueden remitir los dos frascos (aerobios y anaerobios) con el mismo impreso de petición. Sólidos y semisólidos: si se sospechan aerobios u hongos se toma una muestra con torunda (de tapadera azul) (1). Si se sospechan anaerobios se toma un fragmento pequeño del tejido y se remite en el bote PORTAGERM, (el pequeño de tapadera roja) (4). No usar las antiguas torundas de tapadera amarilla ¡¡NO SIRVEN!!. Se debe remitir un impreso de solicitud por cada uno de las torundas o envases.

54. ES NECESARIO UN IMPRESO INDEPENDIENTE POR CADA FRASCO QUE SE REMITE, SALVO EN LOS FRASCOS PARA LÍQUIDOS (forma de botellín), QUE SE PUEDEN REMITIR LOS DOS FRASCOS CON UN SOLO IMPRESO DE SOLICITUD Según el tipo de microrganismo: Aerobios: si es líquido en la botellita de tapadera azul, si es sólido , se toma una muestra con torunda de tapadera azul (3). Hongos: se toman las muestras de igual forma que para aerobios. Anaerobios: Si es líquido se remite parte de éste en la botellita de tapadera amarilla, asi es sólido o semisólido se remite un pequeño fragmento en el frasco pequeñito de tapadera roja (2). Micobacterias: se toma un trozo pequeño de tejido sospechoso y se remite en un frasco estéril sin medio de cultivo, por ejemplo un frasco de orina (5). Virus, o serología: un poco se sangre en el tubo para suero, con tapón morado y se congela a – 40 º directamente (6). https://www.youtube.com/watch?v=_GYwS5PJJQQ&oref=https%3A%2F%2Fwww.youtube.com%2Fwatch%3Fv%3D_GYwS5PJJQQ&has_verified=1 https://www.youtube.com/watch?v=dYXUc9y3DPs&t=210s&oref=https%3A%2F%2Fwww.youtube.com%2Fwatch%3Fv%3DdYXUc9y3DPs%26t%3D210s&has_verified=1

55. https://www.youtube.com/watch?v=nHeFUT-11So&has_verified=1 buena https://www.youtube.com/watch?v=kh6dXkoMaPk&t=351s&has_verified=1 autopsia fetal