Ultrasonido de pulmón, ecografía de pulmón.

Ultrasonido de pulmón, ecografía de pulmón en urgencias.

1. ULTRASONIDO DE PULMON Ana Mar í a Ángel Isaza Medicina de Emergencias Universidad Icesi

2. INTRODUCCI Ó N En 1986, Rantanen describió la utilidad del ultrasonido para la evaluación pleuro -pulmonar en caballos. Daniel Lichtenstein 1995. Herramienta dx a la cabecera del pte No invasiva Rápida Sin necesidad de traslados Dénier A.  Les ultrasons , leur application au diagnostic .  Presse Méd .  1946 Volpicelli,G,Elbarbary,M,BlaivasM,etal.Internationalevidencebasedrecommendations for point -of- care lung ultrasound . Intensive Care Med 2012;38(4):577–91.

3. SIETE PRINCIPIOS DEL ECO PULMONAR Equipo sencillo portátil El tórax es un área donde el aire y el agua se mezclan Los signos se originan en la línea pleural Los signos están basados en el análisis de los artefactos El pulmón es un órgano vital. La mayoría de los signos son dinámicos La mayoría de los desordenes en el tórax se ponen en contacto con la superficie

4. Bat sign: Signos del murciélago Seashore sign: Signo de la playa Lung sliding : Deslizamiento pleural Quad sign: Signo del cuadrilátero Sinusoid sign: Signo del sinusoide Tissue-like sign: Signo de patrón tisular Shred sign: Signo del limite fragmentado Lung rockets : Líneas B Stratosphere sign: Signo de la estratosfera Lung point : Punto Pulmonar Signo de la cortina SIGNOS DEL US DE PULMON

5. Patrón ecográfico de los distintos trastornos pleuro -pulmonares y del pulmón normal y el cociente aire/ líquido Hipo a Hiper broncogramas aéreos Acosta C et al. Medicina Critica. 2013

6. EL PULMON NORMAL Línea pleural Y deslizamiento pleural ( lung sliding ) Pulmón normal S: 100% E: 60% Descarta Neumotórax linea A Lobo V et al. Crit Care Clin 30 (2014) 93–117

7. EL PULMON NORMAL Lobo V et al. Crit Care Clin 30 (2014) 93–117

8. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al. The “ lung point ”: an ultrasound sign specific to pneumothorax . Intensive Care Med 2000;26(10):1434–40.

9. L Í NEAS B Artefacto en cola de cometa Inician desde la línea pleural Hiperecoicas Bien definidas Llegan hasta el final de la pantalla Borran las Líneas A Se mueven con el deslizamiento pleural SD INTERSTICIAL

10. ZONAS DEL PULMÓN Volpicelli modificado. Las líneas paraesternal (LPE), axilar anterior (LAA) y axilar posterior (LAP) delimitan las áreas 1: área anterior-superior-izquierda, 2: anteriorinferior -izquierda, 3: lateral-superior-izquierda, 4: área lateral-inferior-izquierda

11. NEUM Ó TORAX Incidencia de neumotórax en pacientes de UCI es del 6% y en trauma del 4 al 64% Región anterior y apical Imperceptibles en la rx de tórax inicial en una 30% Eco: Evita la movilización hacia el tomógrafo del pte inestable Disminuye el tiempo del dx (2.3 vs 19.9 min) Acosta C, Tusman G. E. Utilidad de la ecografía pleuropulmonar en el paciente crítico. Medicina Critica. 2013

12. Wilkerson RG, Stone MB. Sensitivity of bedside ultrasound and supine antero- posterior chest radiographs for the identification of pneumothorax after blunt trauma. Acad Emerg Med 2010;17(1):11–7. Revisión sistemática Comparar la sensibilidad de la Rx AP de tórax vs US para detectar neumotórax después de un traumatismo cerrado. 4 estudios 606 ptes .

13. US: S: 86 al 98% E: 97 al 100% Rx de tórax: S: 28 al 75% E: 100%

14. NEUM Ó TORAX OCULTO Lichtenstein DA, Meziere G, Lascols N, et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax . Crit Care Med 2005;33(6):1231–8

15. SIGNOS US DE NEUM Ó TORAX Ausencia del artefacto de cola de cometa Ausencia de deslizamiento pleural Signo del código de barras o estratosfera Signo del punto pulmonar Ausencia del punto pulmonar E: 96.5% S: 100% S: 66-75% E: 100%

16. PUNTO PULMONAR . Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al. The “ lung point ”: an ultrasound sign specific to pneumothorax . Intensive Care Med 2000;26(10):1434–40. S: 66% E: 100%

17. ALGORITMO Punto pulmonar

18. LIMITACIONES y PITFALLS POR AUSENCIA DEL DESLIZAMIENTO PLEURAL Enfisema subcutáneo Neumotórax loculado Bulas Atelectasias Intubación selectiva Consolidaciones Fibrosis severa Apnea Parálisis del nervio frénico Acosta C, Tusman G. E. Medicina Critica. 2013

19. Et al El ultrasonido pulmonar excluye con más precisión el diagnóstico de neumotórax que la radiografía de tórax anterior supina (Nivel A) El ultrasonido pulmonar determina con más precisión el diagnóstico de neumotórax que la radiografía de tórax anterior supina (Nivel B) La ecografía pulmonar se compara bien con la tomografía computarizada en la evaluación de la extensión del neumotórax (Nivel C) El ultrasonido de pulmón es una herramienta útil para diferenciar el neumotórax pequeño y el grande, mediante la detección del punto pulmonar (Nivel C)

20. CARACTERÍSTICAS AVANZADAS DEL DESLIZAMIENTO PLEURAL El deslizamiento pleural se visualiza como un tipo de brillo/chispas/titileo dinámico en la línea pleural (movimiento relativo del pulmón hacia la pared torácica; los tejidos están inmóviles, mientras que la línea pleural titila) Se transmite de forma homogénea a través del espacio de Merlín. La noción de relatividad es importante, ya que un movimiento difuso de toda la imagen es inevitable. Se genera un ruido difuso en el fondo. El modo M pareciera insensible a ese ruido, por lo que Intensifica el movimiento del pulmón hacia la pared torácica, generando la imagen característica de signo de la playa. Lo que indica el signo de la playa es que la pleura toca la pared torácica. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill ’ Prof. Daniel Lichtenstein . Springer . 2010 

21. PARA TENER EN CUENTA …......... Consejos del Dr. Daniel Lichtenstein Es de gran importancia ver la pleura deslizándose en tiempo real, sólo verlo y grabarlo en modo M si se requiere alguna prueba para el archivo de imágenes. Hacer lo opuesto puede llevar a problemas. El modo M puede generar preguntas que de otro modo no se habrían planteado. El modo M es muy sensible, puede intensificar fenómenos que podrían no ser visibles cuando se mira sólo en la imagen en tiempo real. Estos fenómenos pueden confundir o engañar en lugar de ayudar. Lo mejor es hacer un uso moderado del modo M (M para moderado). Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill ’ Prof. Daniel Lichtenstein . Springer . 2010 

22. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill ’ Prof. Daniel Lichtenstein . Springer . 2010 

23. CONSEJOS DEL DEL Dr . Daniel Lichtenstein Otro error común: En la mayoría de equipos ( que no fueron diseñados para pulmón) , la imagen en tiempo real se muestra a la izquierda del modo M, pero no perfectamente al mismo nivel (No se puede corregir). Esto genera una falsa ilusión de que la imagen de la derecha corresponde a la en de la izquierda . Los fenómenos que surgen por encima de la línea pleural pueden parecer surgir de la línea pleural. En una situación de estrés, un operador inexperto podría confundir el movimiento muscular de un paciente disneico por un neumotórax con el deslizamiento pulmonar. Afortunadamente la base del eco pulmonar es la localización de la línea pleural (signo de murciélago) Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill ’ Prof. Daniel Lichtenstein . Springer . 2010 

24. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill ’ Springer . 2010 

25. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill ’ Prof . Daniel Lichtenstein . Springer . 2010 

26. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill ’ Prof . Daniel Lichtenstein . Springer . 2010 

27. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill ’ Prof . Daniel Lichtenstein . Springer . 2010 

28. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill ’ Prof. Daniel Lichtenstein . Springer . 2010 

29. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill ’ Prof . Daniel Lichtenstein . Springer . 2010 

30. DERRAME PLEURAL 62% en pacientes de UCI US: volumen y naturaleza del derrame y área de toracentesis Para borrar el ángulo costo- frenico en una RX de tórax AP se requiere de 150 a 200 cc de liquido RX lateral: 50 cc US detecta 20 cc Transudados : anicónicos Exudados: ecoicos o anecoicos

31. HEMOTORAX Signo   del   plancton : imágenes puntiformes hiperecogénicas móviles Signo del hematocrito Lichtenstein . Whole body ultrasonography in the critically ill . 2010 S: 92% E: 100% VPP: 100% VPN: 98% Brooks A, Davies B, Smethhurst M, et al. Emerg Med J 2004;21(1):44–6.

32. SIGNOS DE DERRAME PLEURAL (DP) Espacio anecoico superior al diafragma Ausencia de imagen en espejo Línea V vista superior al diafragma Signo sinusoidal Signo del cuadrilátero

33. SIGNOS DE DP

34. CUANTIFICACIÓN DEL DP PLAPS INDEX Medir distancia entre la línea pulmonar y la pleural en espiración El transductor debe estar tangencial a la pared torácica 0.3 cm --- 15-30 ml 1cm--------75 -150 ml 2cm--------300-600 ml 3.5cm-----1500-2500 ml Lichtenstein . Whole body ultrasonography in the critically ill . 2010 División del tórax Línea axilar anterior Línea axilar media Línea axilar posterior

35. TORACENTRSIS GUIADA POR ECO Descartar septos Confirmar que halla mínimo 10 mm de profundidad Visualización del diafragma Técnica estática y dinámica En VMI mínimo 15 mm visto en 3 espacios intercostales disminuye las complicaciones Ausencia del signo de la cortina Lichtenstein D, Hulot JS, Rabiller A, et al. Feasibility and safety of ultrasound - aided thoracentesis in mechanically ventilated patients . Intensive Care Med 1999;25(9):955–8 .

36. TORACENTESIS GUIADA CON ECO DISMINUYE PROBABILIDAD DE NEUMOTORAX Sikora K, Perera P, Mailhot T, et al. Ultrasound for the detection of pleural effusions and guidance of the thoracentesis procedure . ISRN Emergency Medicine 2012.

37. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill ’ Prof . Daniel Lichtenstein . Springer . 2010 

38. SÍNDROME INTERSTICIAL Causado por acumulación de liquido en los espacios alveolares. Puede ser causado por: Neumonía intersticial o neumonitis Edema pulmonar Enfermedad difusa del parénquima pulmonar ej. Fibrosis pulmonar SDRA Puede ser identificado por el US Volpicelli G, Mussa A, Garofalo G, Cardinale L, Casoli G, Perotto F et al. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar- interstitial syndrome . Am J Emerg Med . 2006;24:689- 96.

39. Múltiples líneas B son el signo ecográfico del síndrome intersticial pulmonar. (Nivel A) Una región positiva se define por la presencia de tres o más líneas B en un plano longitudinal entre dos costillas. (Nivel A) En la evaluación del síndrome intersticial, Dos o más regiones positivas bilateralmente. (Nivel B) sugiere un examen positivo El US de pulmón es superior a la rx de torax para descartar el síndrome intersticial. (Nivel B)

40. Edema pulmonar cardiogénico: la severidad puede evaluarse con el numero de líneas B Permite seguimiento al manejo Evaluar: - Patrón normal - Múltiples líneas B – Espacio entre ellas -Consolidación

41. SIGNOS DEL EDEMA PULMONAR Pérdida de la línea pleural en presencia de consolidación pulmonar subpleural . Múltiples líneas B “ lungrockets ”. 3 o más líneas B visualizadas en el eje longitudinal en por lo menos 2 áreas de cada hemitórax (dx de síndrome intersticial). El número de líneas B es proporcional al grado de afectación alveolo-intersticial. Líneas B separadas x 7 mm (patrón B7) = edema intersticial Líneas B a 3 mm (patrón B3) indican la presencia de edema alveolar/vidrio esmerilado

42. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill ’ Prof . Daniel Lichtenstein . Springer . 2010 

43. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill ’ Prof . Daniel Lichtenstein . Springer . 2010 

44. ARTEFACTOS: Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill ’ Prof. Daniel Lichtenstein . Springer . 2010 

45. Tener en cuenta … Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill ’ Prof . Daniel Lichtenstein . Springer . 2010 

46. Fibrosis Pulmonar Anormalidades en la línea pleural -Irregular -Fragmentada Anormalidades subpleurales Líneas B en una distribución no homogénea Volpicelli G, Mussa A, Garofalo G, Cardinale L, Casoli G, Perotto F et al. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar- interstitial syndrome . Am J Emerg Med . 2006;24:689- 96.

47. SDRA Consolidación anterior subpleural Ausencia de deslizamiento pleural Anormalidades línea pleural - Irregular , engrosada, fragmentada Distribución no homogénea de líneas B ‘ Spared areas ’’ de parenquima normal Volpicelli G, Mussa A, Garofalo G, Cardinale L, Casoli G, Perotto F et al. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar- interstitial syndrome . Am J Emerg Med . 2006;24:689- 96.

48. Estudio prospectivo con 32 pacientes con SDRA y 10 voluntarios sanos Se evaluaron 3 patologías en 384 regiones pulmonares (12 por paciente), Derrame pleural, consolidación y síndrome Intersticial alveolar. Comparar la exactitud diagnostica de la auscultación, la rx de tórax y el us de pulmón

49. Concordancia inter observador: 0.74 Síndrome intersticial 0.77 Consolidación 0.73 Derrame pleural

50. Patrón B en el reconocimiento del Sd intersticial alveolar cuando se compara con la rx de tórax: S: 85.7% E: 97.7% Descarta Epoc . S: 100% E: 92% Lichtenstein D, Mezie`re G. A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary edema and COPD: the comet tail artifact . Intensive Care Med 1998

51. Eur Respir Rev 2016; 25: 230 – 246

52. European Journal of Heart Failure 10 (2008) 70 – 77 Evaluar si la presencia de colas de cometas pueden usarse para determinar la congestión pulmonar 149 pacientes con disnea aguda US y NT pro BNP Se encontró disnea de origen cardiogénico en 122 paciente Se descartó en 27 pacientes

53. El número de colas de cometa se asoció con el valor de BNP ( r=.69, pb.0001) Area bajo la curva .893 para las colas de cometa

54. Determinar si las líneas B desaparecen después del tratamiento médico de la falla cardiaca 81 pacientes con falla cardiaca   US: correlación con el score radiográfico (r= 0.62), clínico (0.87), y el BNP (r=0.44)

55. RX vs US Xirouchaki N, Magkanas E, Vaporidi K, et al. Lung ultrasound in critically ill patients : comparison with bedside chest radiography . Intensive Care Med 2011, 37: 1488–93

56. SÍNDROME ALVEOLAR El pulmón consolidado es hipoecogénico El alveolo se llena de liquido Para el diagnóstico de consolidación pulmonar deben existir dos requisitos: 1. localización intratorácica 2. Que exista contacto con la pleura PALPS - 90% de las consolidaciones Lichtenstein . Whole body ultrasonography in the critically ill . 2010

57. Algunos signos sonograficos pueden ayudar a determinar la causa de la consolidación pulmonar: Las márgenes de la consolidación La presencia de colas de cometas Presencia del broncograma aereo La presencia de patrón vascular US: No descarta consolidaciones que no tocan la pleura.

58. SINDROME ALVEOLAR Varias Causas: Infarto pulmonar TEP Ca o metástasis Atelectasias Contusión Neumonia SDRA BRONCOGRAMA AEREO Opacidad hiperecoica especifica de consolidación. Dinámico: Neumonía (no retráctil) Estático : Atelectasia Lichtenstein . Whole body ultrasonography in the critically ill . 2010

59. SINDROME ALVEOLAR Hepatización (Signo de patrón tisular S 90% E 98%) Broncograma aereo Engrosamiento de la línea pleural Puede haber DP - Lineas B Signo del límite fragmentado ( shred sign) El borde de la consolidación pulmonar que está en contacto con el pulmón aireado se encuentra fragmentado. Ausencia del “signo del sinusoide”

60. CONSOLIDACIÓN ALVEOLAR/DERRAME PLEURAL Derrame pleural: Signo Sinusoidal S: 92% E: 97% Consolidacion : Patron tisular ( hepatizacion ) Ausencia de linea pulmonar Ausencia del signo sinusoidal S: 90% E: 98% Quad Sign; DP en espiracion delineado entre la linea pleural y la linea pulmonar Shred sign: consolidacion en el lobulo inferior ( hepatizacion ) limitado por la linea pulmonar, o pleural cuando no hay derrame)

61. CONSOLIDACIÓN ALVEOLAR

62. Imagen hipo o anecoica Línea pleural fragmentada Neumonía: Márgenes borradas, irregulares, formar raras. Textura no homogenea

63. Lichtenstein DA, Lascols N, Meziere G, et al. Intensive Care Med 2004;30(2):276–81 . Estudio prospectivo 65 casos de consolidación alveolar probados por tomografia comparados con 53 controles (Tomografía) Definición: consolidación alveolar: Patrón de tisular procedente de la línea pleural y desprovisto de dinámica inspiratoria.

64. S: 90% E: 98% Kappa: 0.89. Lichtenstein DA, Lascols N, Meziere G, et al. Intensive Care Med 2004;30(2):276–81 .

65. ATELECTASIAS La imagen ecográfica del tejido colapsado aparece como el “del patrón tisular”. Sin embargo, el gas que no es reabsorbido completamente es visto a través de los “broncogramas aéreos estáticos” Signo del pulso No deslizamiento pleural Sensibilidad del 61% Especificidad 94% VPP 97% VPN: 43% . Lichtenstein D et al The dynamic air bronchogram . A lung ultrasound sign of alveolar consolidation ruling out atelectasis . Chest . 2009 Jun;135(6):1421-5

66. Identificar la relación entre el broncograma dinámico en consolidación alveolar y el dx de neumonía vs atelectasias. Estudio prospectivo 52 paciente con neumonía 16 pacientes atelectasias Todos con patrón de consolidación con broncograma aéreo CHEST 2009; 135:1421–1425

67. CHEST 2009; 135:1421–1425   Broncograma dinámico E: 94% VPP 97% S: 61% VPN 43% Broncograma estático: Atelectasias (1/3 neumonias )

68. Eur Respir Rev 2016; 25: 230 – 246

69. EPOC Epoc y ICC cada vez mas frecuente : pueden coexistir Clínica similar EPOC: Líneas A prominente Ausencia de lineas B Bulas Volpicelli G, Cardinale L, Garofalo G, et al. Usefulness of lung ultrasound in the bedside distinction between pulmonary edema and exacerbation of COPD. Emerg Radiol 2008;15(3):145–51.

70. RESUMEN Sensibilidad y Especificidad según la US y la RX de tórax para el diagnostico de diferentes entidades pleuro pulmonares Carrillo Esper R et al. Patrones ultrasonogra ́ cos pulmonares en el enfermo grave . Rev Asoc Mex de Med Critica. 2011

71. PROTOCOLOS EN PACIENTE CON DISNEA BLUE FALLAS RADIUS

72. CHEST 2008; 134:117–125 Estudio observacional Dx US vs Dx final 260 pacientes con disnea US a los 20 min del ingreso en menos de 3 min

73. Examen tórax anterior (buscando artefactos, deslizamiento pleural, y consolidación alveolar) Lateral Sub posterior (buscando en región posterior lateral, síndrome alveolar o DP PLAPS) Análisis Venoso

74. Determinar 3 ítems con respuesta dual (presente o no): Artefactos (líneas A o B) Deslizamiento pleural Consolidación alveolar/derrame pleural

75. Agrupar los ítems en perfiles US Asma/ epoc Edema pulmonar Neumonía Neumotórax TEP

76. PERFILES anterior interstitial syndrome with lung sliding

77. Lichtenstein Annals of Intensive Care 2014

78. PERFIL CARACTERISTICA SIGNIFICADO SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DESCARTA PERFIL NORMAL PERFIL A SIN PLAPS PERFIL A Deslizamiento pleural Lineas A Asma/EPOC, Neumonia posterior S: 89% E: 97% Neumotorax Edema pulmonar PERFIL B Deslizamiento pleural Lineas B Edema pulmonar S: 97% E: 97% Neumotorax EPOC- ASMA TEP PERFIL A ¨ No deslizamiento pleural Lineas A No punto pulmonar Buscar otros dx PERFIL B ¨ No deslizamiento pleural Lineas B Neumonia PERFIL C Consolidacion pleural anterior Neumonia S: 89% E: 94% PERFIL A/B asymmetric anterior interstitial syn - drome perfil A en un pulmon perfil B en el otro Neumonia PERFIL PLAPS posterior and/ or lateral alveolar and/ or pleural syndrome . PERFIL A + TVP Perfil normal TVP positivo TEP S: 81% E:99% PERFIL A + TVP neg PLAPS O NO PLAPS Si PLAPS : Neumonia No PLAPS:Asma / epoc