Ultrasonido pulmonaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaar

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1. Ultrasonido pulmonar Andrés Palacios Sarabia R2 Neumología

2. Introducción 01

3. Introducción Método de imagen pulmonar basado predominantemente en identificación de artefactos 🡪 típicamente se visualizan únicamente anormalidades que afecten la línea pleural. Se ha adoptado el protocolo BLUE (bedside lung US in emergency) 🡪 se puede realizar en menos de 3 minutos, a pie de cama, con una eficacia diagnóstica >90%: Neumonía Neumotórax Edema pulmonar Embolia pulmonar Derrame pleural Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

4. Desventajas Ultrasonido pulmonar Operador dependiente Una valoración completa puede tardar más que una radiografía de tórax. Las líneas A y B se pueden observar en múltiples situaciones Sin radiación Bajo costo, rápido, portátil Valoración en tiempo real Puede alcanzar mayor sensibilidad y una especificidad similar a la radiografía de tórax 🡪 derrame pleural, neumonía, neumotórax, edema pulmonar. Guía de procedimientos Ventajas Marini, Thomas J., et al. "Lung ultrasound: the essentials." Radiology: Cardiothoracic Imaging 3.2 (2021): e200564.

5. Las imágenes sonográficas son formadas por el eco producido al contacto con la superficie de los tejidos y su reflejo. Propagación 🡪 tejidos con alto contenido de agua Se reflejan 🡪 tejido no comprimible o lleno de aire. A mayor frecuencia, menor capacidad de penetración. Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

6. Transductor Doppler color: valoración de absceso y empiema 🡪 Uso para distinguir lesiones periféricas benignas y malignas Mongodi, Silvia, et al. "Quantitative lung ultrasound: technical aspects and clinical applications."  Anesthesiology  134.6 (2021): 949-965. Alta frecuencia: mejor definición de tejidos blandos : línea pleural. Baja frecuencia: hallazgos profundos: consolidación, derrames.

7. 7 principios del ultrasonido pulmonar El ultrasonido pulmonar se realiza de una mejor manera usando equipo simple. En el tórax, el gas y los fluidos tienen localizaciones opuestas o se mezclan por procesos patológicos, generando artefactos El pulmón es el órgano de mayor volumen, por lo que se pueden definir áreas estandarizadas. Todos los signos nacen de la línea pleural. Los signos estáticos son principalmente artefactos. Los signos que nacen de la línea pleural son en su mayoría dinámicos. Casi todas las situaciones que amenazan la vida afectan la línea pleural, de ahí nace la importancia del ultrasonido pulmonar. Beshara, Michael, et al. "Nuts and bolts of lung ultrasound: Utility, scanning techniques, protocols, and findings in common pathologies." Critical Care 28.1 (2024): 328.

8. Limitaciones Ultrasonido pulmonar Enfisema subcutáneo: las ondas ultrasonográficas no pueden penetrar a través del aire en la piel. Anatomía del paciente: dificultad en pacientes con obesidad. Evaluación de: Disnea Neumonía u otras infecciones recurrentes Edema pulmonar cardiogénico SIRA EPOC / asma Neumotórax Indicaciones Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

9. Se pueden realizar 2 tipos de examen pulmonar: Examen integral / completo Incluye 12 regiones: 6 de cada lado Indicado en pacientes críticos Es sistemático 🡪 valora la aireación pulmonar Transductor convexo Examen enfocado / dirigido Simple, busca responder una pregunta específica 🡪 seleccionar área ideal para examinar Se escoge el transductor específico paralo que estamos buscando Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

10. Valoración pulmonar completa: Cada hemitórax en cara anterior, lateral y posterior En orientación transversal y longitudinal En posición decúbito supino y sentado Marini, Thomas J., et al. "Lung ultrasound: the essentials." Radiology: Cardiothoracic Imaging 3.2 (2021): e200564.

11. Mongodi, Silvia, et al. "Quantitative lung ultrasound: technical aspects and clinical applications."  Anesthesiology  134.6 (2021): 949-965.

12. Protocolo BLUE Preparación del paciente Posición: supino, decúbito lateral o sentado; brazo por detrás de la cabeza. Preparación del equipo Elegir transductor Preset : pulmón o abdomen Indicador: modo B 🡪 imágenes bidimensionales. Modo M 🡪 movimiento unidimensional = movimiento fino. Transductor en mano derecha y equipo en la izquierda. Consideraciones: Pleura: deslizamiento de pleura parietal sobre visceral. Alveolos Intersticio https://www.pocus101.com/lung-ultrasound-made-easy-step-by-step-guide/

13. Protocolo BLUE Se recomienda un examen general de 6 puntos pulmonares En situaciones específicas se puede considerar un examen de 12 puntos. https://www.pocus101.com/lung-ultrasound-made-easy-step-by-step-guide/

14. Protocolo BLUE https://www.pocus101.com/lung-ultrasound-made-easy-step-by-step-guide/

15. Protocolo BLUE: R1/L1 Tórax anterior 🡪 neumotórax y/o edema. El indicador hacia la cabeza del paciente. Línea medio-clavicular en 2° EIC Colocar transductor entre 2 costillas Protocolo BLUE: R2/L2 Tórax lateral Línea axilar media en el 6-7° EIC. En los hombre 🡪 lateral al pezón Colocar entre 2 costillas https://www.pocus101.com/lung-ultrasound-made-easy-step-by-step-guide/

16. Protocolo BLUE: R3/L3 - PLAPS Tórax posterior 🡪 “Posterior and/or lateral alveolar and/or pleural síndrome” ** Derrame pleural y consolidación Intersección de línea axilar posterior y el 10-12° EIC Identificar el hígado, bazo, riñón y diafragma https://www.pocus101.com/lung-ultrasound-made-easy-step-by-step-guide/

17. Protocolo con 12 puntos pulmonares 🡪 Covid-19 https://www.pocus101.com/lung-ultrasound-made-easy-step-by-step-guide/

18. Signos ultrasonográficos Se reunió un panel de expertos de la Accademia di Ecografía Torácica 🡪 analizaron artefactos y signos descritos en cuanto a pulmón normal, patología pleural y consolidación. Votación sobre mantener, cambiar o eliminar los signos. Inchingolo, Riccardo, et al. "Lung Ultrasound Signs: The Beginning. Part 3–An Accademia di Ecografia Toracica Comprehensive Review on Ultrasonographic Signs and Real Needs."  Journal of Ultrasound in Medicine  43.4 (2024): 629-641.

19. Pulmón normal

20. 1. Alas de murciélago / cabeza de avestruz Primer signo para confirmar que nos encontramos en la posición correcta. Línea hiperecoica horizontal 0.5 cm debajo de las costillas Línea pleural = cuerpo de murciélago + 2 sombras de costillas = alas. Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

21. 1. Alas de murciélago / cabeza de avestruz Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

22. 2. Lung sliding Movimiento de la línea pleural con la respiración, en vista 2D. Traducción: la pleura visceral y parietal están en contacto con respiración presente Valor predictivo negativo para neumotórax 100%. Inchingolo, Riccardo, et al. "Lung Ultrasound Signs: The Beginning. Part 3–An Accademia di Ecografia Toracica Comprehensive Review on Ultrasonographic Signs and Real Needs."  Journal of Ultrasound in Medicine  43.4 (2024): 629-641.

23. 2. Lung sliding Sliding reducido: sugiere ventilación regional reducida: hiperinflación o bullas. Sliding ausente: sugiere ausencia regional de ventilación – separación de las pleuras por aire o líquido. 🡪 neumotórax S 98.1%, E 99.2%. Inchingolo, Riccardo, et al. "Lung Ultrasound Signs: The Beginning. Part 3–An Accademia di Ecografia Toracica Comprehensive Review on Ultrasonographic Signs and Real Needs."  Journal of Ultrasound in Medicine  43.4 (2024): 629-641.

24. 3. Signo de la playa Línea pleural normal en modo M. Cielo = piel, tejido celular subcutáneo Océano = músculo Arena = movimiento pleural Inchingolo, Riccardo, et al. "Lung Ultrasound Signs: The Beginning. Part 3–An Accademia di Ecografia Toracica Comprehensive Review on Ultrasonographic Signs and Real Needs."  Journal of Ultrasound in Medicine  43.4 (2024): 629-641.

25. Signo de la playa Inchingolo, Riccardo, et al. "Lung Ultrasound Signs: The Beginning. Part 3–An Accademia di Ecografia Toracica Comprehensive Review on Ultrasonographic Signs and Real Needs."  Journal of Ultrasound in Medicine  43.4 (2024): 629-641.

26. 4. Líneas A Artefactos de reverberación de la línea pleural –> líneas hiperecoicas repetidas a una distancia constante. Transductor perpendicular a la pleura. Van disminuyendo ecogenicidad mientras sean más profundas. Traducen: pulmón con adecuada aireación. En neumotórax 🡪 reflejan aire pero con ausencia de lung sliding. Marini, Thomas J., et al. "Lung ultrasound: the essentials." Radiology: Cardiothoracic Imaging 3.2 (2021): e200564.

27. 5. Signo de la cortina Se observa en punto PLAPS, en pulmón sano y aereado. “Cortina”🡪 al llenarse de aire aparece imagen pulmonar sobre otros órganos. Reaparecen durante exhalación. Inchingolo, Riccardo, et al. "Lung Ultrasound Signs: The Beginning. Part 3–An Accademia di Ecografia Toracica Comprehensive Review on Ultrasonographic Signs and Real Needs."  Journal of Ultrasound in Medicine  43.4 (2024): 629-641.

28. 6. Líneas B Artefactos hiperecoicos verticales – cola de cometa 🡪 derivan de línea pleural y se mueven junto con ella. Usualmente alcanzan el borde inferior de la pantalla, borrando las líneas A. Se consideran normales un máximo de 2 líneas B. Su presencia descarta neumotórax. Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

29. 6. Líneas B Incrementadas: aumento de densidad en el área examinada Patrón B: > 3 (lung rockets) por campo 🡪 síndrome intersticial Focal: neumonía, atelectasia, contusión, enfermedad pleural Difuso (al menos 2 regiones por hemitórax): edema o SIRA Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

30. Síndrome intersticial “Cohetes pulmonares”: 3 o más líneas B en EIC → Correlacionados con patrón reticular/intersticial con precisión del 93% con rx y precisión total con TC.  “ Cohetes septales”: 3 o 4 líneas B, se correlacionan con las líneas B de Kerley. “ Cohetes de vidrio esmerilado”: 6 u 8 líneas B. Se correlacionan con áreas de vidrio deslustrado.  Marini, Thomas J., et al. "Lung ultrasound: the essentials." Radiology: Cardiothoracic Imaging 3.2 (2021): e200564.

31. Pulmón normal Inchingolo, Riccardo, et al. "Lung Ultrasound Signs: The Beginning. Part 3–An Accademia di Ecografia Toracica Comprehensive Review on Ultrasonographic Signs and Real Needs."  Journal of Ultrasound in Medicine  43.4 (2024): 629-641.

32. Marini, Thomas J., et al. "Lung ultrasound: the essentials." Radiology: Cardiothoracic Imaging 3.2 (2021): e200564.

33. Consolidación fd Especificidad del 94% y un VPP del 95% para neumonía

34. 1. Broncograma aéreo Fenómeno de un bronquio translúcido, lleno de aire, que se hace visible por la opacificación de los alvéolos circundantes. Elementos hiperecoicos internos, puntiformes o lineales. Dinámico: vía aérea permeable 🡪 neumonía Estático: vía aérea no permeable 🡪 atelectasia Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

35. 2. Pulso pulmonar Movimiento de la línea pleural sincrónico al ritmo cardiaco por la transmisión de latidos. SOLO en ausencia de deslizamiento pulmonar. Indica ventilación regional alterada: intubación selectiva, fase inicial de atelectasia, contusión . Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

36. 3. Signo de trituración Interfaz entre pulmón normal aireado y anormal consolidado 🡪 línea hiperecoica irregular Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

37. Atelectasia Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

38. Signos de consolidación Inchingolo, Riccardo, et al. "Lung Ultrasound Signs: The Beginning. Part 3–An Accademia di Ecografia Toracica Comprehensive Review on Ultrasonographic Signs and Real Needs."  Journal of Ultrasound in Medicine  43.4 (2024): 629-641.

39. Neumotórax Sensibilidad 92%, especificidad 99.4%, valor predictivo negativo 100%, en comparación con TAC.

40. 1. Código de barras o estratósfera Separación de las pleuras por aire 🡪 ausencia de lung sliding. Modo M 🡪 líneas paralelas por el aire acumulado. Puede verse en intubación selectiva o pleurodesis. Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

41. 2. Punto pulmonar Punto de transición entre el pulmón con adecuada aireación y el neumotórax. Se desplaza con los movimientos respiratorios. 100% especificidad para neumotórax, sensibilidad 66% Define bordes: Cerca de línea pareaesternal = neumotórax pequeño Lateral o posterior= gran extensión Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

42. 3. Signo de la cortina patológico Sombra que cubre estructuras morfológicas por presencia de aire libre en la cavidad + derrame pleural 🡪 hidroneumotórax En su mayoría se ve en casos de lesiones iatrogénicas. Inchingolo, Riccardo, et al. "Lung Ultrasound Signs: The Beginning. Part 3–An Accademia di Ecografia Toracica Comprehensive Review on Ultrasonographic Signs and Real Needs."  Journal of Ultrasound in Medicine  43.4 (2024): 629-641.

43. Signos de neumotórax Inchingolo, Riccardo, et al. "Lung Ultrasound Signs: The Beginning. Part 3–An Accademia di Ecografia Toracica Comprehensive Review on Ultrasonographic Signs and Real Needs."  Journal of Ultrasound in Medicine  43.4 (2024): 629-641.

44. Abordaje de neumotórax Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

45. Derrame pleural Puede detectar derrames tan pequeños como 20 ml y es sensible al 100% para derrames mayores de 100 ml.

46. Medición de volumen – derrame pleural Método de Balik: paciente en decúbito supino 15 grados, medición a nivel de línea axilar posterior en base pulmonar al final de la espiración.  Buena correlación entre cantidad de volumen y distancia CMl = 20 x C (mm) error de predicción  +/- 160.6 ml.

47. 1. Signo del sinusoide Se observa movimiento sinusoidal por pulmón “flotando” en líquido de baja viscosidad. Se alejan y acercan las pleuras durante la respiración Marini, Thomas J., et al. "Lung ultrasound: the essentials." Radiology: Cardiothoracic Imaging 3.2 (2021): e200564.

48. Sinusoide Septado Inchingolo, Riccardo, et al. "Lung Ultrasound Signs: The Beginning. Part 3–An Accademia di Ecografia Toracica Comprehensive Review on Ultrasonographic Signs and Real Needs."  Journal of Ultrasound in Medicine  43.4 (2024): 629-641.

49. Caracterizar derrame Inchingolo, Riccardo, et al. "Lung Ultrasound Signs: The Beginning. Part 3–An Accademia di Ecografia Toracica Comprehensive Review on Ultrasonographic Signs and Real Needs."  Journal of Ultrasound in Medicine  43.4 (2024): 629-641.

50. Signos de derrame pleural Inchingolo, Riccardo, et al. "Lung Ultrasound Signs: The Beginning. Part 3–An Accademia di Ecografia Toracica Comprehensive Review on Ultrasonographic Signs and Real Needs."  Journal of Ultrasound in Medicine  43.4 (2024): 629-641.

51. Protocolo BLUE Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

52. Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

53. Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

54. Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

55. Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223. Integración de patología pulmonar

56. Nivel de habilidad en ultrasonido pulmonar Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223.

57. LUS en manejo de SIRA Patrón en SIRA: líneas B bilaterales + consolidación 🡪 buscar anormalidades de la pleura. Lesiones heterogéneas 🡪 se debe incluir tórax posterior. Se recomienda un transductor linear de alta frecuencia. Realizar valoración 🡪 LUS-SIRA score. Gravedad Seguimiento 🡪 reducción progresiva del score // un aumento corresponde a progresión de SIRA o infección. Smit, Marry R., Paul H. Mayo, and Silvia Mongodi. "Lung ultrasound for diagnosis and management of ARDS."  Intensive care medicine  (2024): 1-3.

58. LUS en SIRA 🡪 Fenotipos FOCAL NO FOCAL Principalmente consolidación dosal-inferior Muestran sobreinflación con PEEP altos y/o maniobras de reclutamiento 🡪 indicación de pronación. Seguimiento en regiones posteriores Pérdida de aireación difusa en parches 🡪 responde a maniobras de reclutamiento y titulación de PEEP . Seguimiento en regiones anteriores 🡪 se observa mejor la re-aireación. Smit, Marry R., Paul H. Mayo, and Silvia Mongodi. "Lung ultrasound for diagnosis and management of ARDS."  Intensive care medicine  (2024): 1-3.

59. Lung ultrasound score Aireación normal Patrón A ó < 2 líneas B 1 Pérdida moderada de aireación > 3 líneas B o consolidación subpleural <50% de la línea pleural 2 Pérdida grave de la aireación Líneas B coalescentes o no, o consolidación subpleural >50% de la línea pleural. 3 Pérdida total de la aireación Consolidación con hepatización. Mongodi, Silvia, et al. "Quantitative lung ultrasound: technical aspects and clinical applications."  Anesthesiology  134.6 (2021): 949-965.

60. Reducción progresiva del Score 🡪 recuperación de la lesión pulmonar. Se puede usar para monitorizar respuesta a tratamientos 🡪 cambios a los 7 días de antibiótico en NAVM. Monitorizar la terapia hídrica 🡪 primer parámetro indicador de aumento de líquido extravascular pulmonar. Guiar manejo con pronación y titulación de PEEP Pacientes con COVID-19 🡪 LUScore predice la gravedad de la enfermedad de manera comparable con TAC. Score <13: enfermedad leve Score >23: neumonía grave Smit, Marry R., Paul H. Mayo, and Silvia Mongodi. "Lung ultrasound for diagnosis and management of ARDS."  Intensive care medicine  (2024): 1-3.

61. Conclusiones El ultrasonido pulmonar es una herramienta diagnóstica de gran utilidad, bajo costo y fácil acceso con alta sensibilidad y especificidad para las principales afecciones pulmonares. Es operador dependiente, por lo tanto la práctica y conocimiento de posibles hallazgos es de suma importancia en la práctica clínica. Como neumólogos, nuestro manejo del ultrasonido debería encaminarse a manejo de “expertos”, con aplicaciones en valoración preoperatoria, protocolos de weaning y manejo de SIRA.

62. Bibliografía Rocca, Eduardo, et al. "Lung ultrasound in critical care and Emergency Medicine: clinical review." Advances in Respiratory Medicine 91.3 (2023): 203-223. Marini, Thomas J., et al. "Lung ultrasound: the essentials." Radiology: Cardiothoracic Imaging 3.2 (2021): e200564. Inchingolo, Riccardo, et al. "Lung Ultrasound Signs: The Beginning. Part 3–An Accademia di Ecografia Toracica Comprehensive Review on Ultrasonographic Signs and Real Needs."  Journal of Ultrasound in Medicine  43.4 (2024): 629-641. Mongodi, Silvia, et al. "Qu antitative lung ultrasound: technical aspects and clinical applications."  Anesthesiology  134.6 (2021): 949-965. Smit, Marry R., Paul H. Mayo, and Silvia Mongodi. "Lung ultrasound for diagnosis and management of ARDS."  Intensive care medicine  (2024): 1-3. Haaksma, Mark E., et al. "Extended lung ultrasound to differentiate between pneumonia and atelectasis in critically ill patients: a diagnostic accuracy study." Critical care medicine 50.5 (2022): 750-759. Demi, Libertario, et al. "New international guidelines and consensus on the use of lung ultrasound." Journal of Ultrasound in Medicine 42.2 (2023): 309-344. https://www.pocus101.com/lung-ultrasound-made-easy-step-by-step-guide/ Beshara, Michael, et al. "Nuts and bolts of lung ultrasound: Utility, scanning techniques, protocols, and findings in common pathologies." Critical Care 28.1 (2024): 328. Mojoli, Francesco, et al. "Lung ultrasound for critically ill patients." American journal of respiratory and critical care medicine 199.6 (2019): 701-714.