Urgencias oftalmologicas

Aatuación patología oftalmológica. desde Atención Primaria

1. URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Marina Cardona Botella R4 MFyC CENTRO DE SALUD SAN BLAS

2. URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS TRAUMATISMOS OCULARES URGENCIAS OCULARES NO TRAUMÁTICAS Ojo rojo doloroso Ojo rojo no doloroso Ojo Blanco Orzuelo Otras

3. TRAUMATISMOS OCULARES TRAUMATISMOS ABIERTOS: • Laceración conjuntival • Cuerpo extraño intraocular • Heridas penetrantes y perforantes • Rotura ocular TRAUMATISMOS CERRADOS: • Laceraciones corneales • Contusión ocular • Fracturas orbitarias • Lesiones de los párpados • Causticaciones • Cuerpos extraños superficiales • Queratitis actínica • Hemorragia subconjuntival

4. TRAUMATISMOS OCULARES SIGNOS DE ALARMA Disminución de agudeza visual Opacidades corneales Inyección conjuntival periquerática Pupilas irregulares, asimétricas o arreactivas Tinción corneal Exoftalmos

5. HEMATOMA ORBITARIO Descartar un traumatismo asociado a la órbita o al globo ocular, una fractura del techo o suelo de la órbita y de la base del cráneo Exploración: oftalmológica y palpación de los rebordes óseos orbitarios descartando crepitación o resaltos óseos  D udas por el tamaño del hematoma: Remitir para valoración oftalmológica urgente. En ocasiones será necesario realizar una prueba de imagen: TAC de órbita y cráneo.

6. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL O HIPOSFAGMA Aparición espontánea (HTA, antiagregantes o anticoagulantes, maniobras de vasalva , traumatismo ocular) Tratamiento: No precisa, resolución en 5-10 días. Si hay irritación ocular pueden darse lágrimas artificiales. En traumatismos importantes, valoración por oftalmología

7. CAUSTICACIÓN POR QUÍMICOS Emergencia oftalmológica. Por álcalis, ácidos, disolventes, detergentes e irritantes. Más graves por álcalis que por ácidos. El pronóstico se relaciona con el tiempo de exposición al producto, área ocular afectada y la rapidez en la instauración del tratamiento Clínica: Blefaroespasmo intenso y ojo rojo doloroso. Tratamiento: Tras instilar anestésico, irrigación abundante con solución salina Ringer o agua no estéril durante 30 min. Lavar abundantemente los fondos de saco y conjuntiva parpebral Excepción: Dióxido de calcio: lavaremos con aceite Aplicar colirio ciclopléjico 1 gota/8 h y pomada epitelizante 3 v/d. Analgesia vía oral y derivar a oftalmologia para evaluar las lesiones

8. HIPEMA Sangre en la cámara anterior Clínica: Disminución AV intensa, midirasis o miosis paralítica y dolor intenso, con/sin inyección ciliar asociada. Por obstrucción del ángulo, puede producir hipertensión ocular grave. Medir el nivel de hipema y monitorizar la presión intraocular Tratamiento: Remitir al oftalmólogo Reposo en decúbito supino con cabecero de la cama a 45º, colirio midriático tópico y tratamiento antihipertensivo tópico en caso de que la PIO se encuentre elevada

9. QUERATITIS ACTÍNICA (UV) O FOTOELÉCTRICA Más frecuente la ocasionada por la utilización de soldadores (eléctrica) o tras exposición a radiación UV en nieve o día soleado. Clínica: Sensación de roce, lagrimeo abundante, fotofobia intensa, incluso dolor, con antecedente confirmado de exposición. Diagnóstico: Fluotest aparecen punteados correspondientes a erosiones epiteliares en la córnea no protegida “hendidura palpebral”. Tratamiento: Colirio ciclopéjico 1 gota/8 horas 3 días; ungüento antibiótico 3 v/día durante 7 días, Oclusión semicompresiva durante 24 horas 8respetando la medicación) y analgesia vía oral si dolor.

10. LACERACIONES CORNEALES Y ESCLERALES Etiología: Traumatismo que ocasiona herida corneal o escleral de diversa gravedad, desde descamación epitelial hasta perforación ocular. Clínica: Depende de la gravedad. En casos leves sólo afectación del epitelio corneal (ligero dolor, disminución de AV, sensación de roce al parpadear) En caso extremo, la apertura de los párpados que pueden estar afectados muestra el estallido del globo ocular con hipotónia y salida del humor vítreo. La herida sangra, la úvea se hernia y el cristalino es expulsado. Diagnóstico: Casos leves se evalúa mediante Fluotest . Casos importantes valoración oftalmología

11. Tratamiento: laceraciones leves Pomada epitelizante 3 v/d 7 días, Colirio ciclopléjico 1 gota/8 h. 3 días Tratamiento: ojo perforado : Proteger el ojo con escudo, estéril sin presionarlo. Antibioticoterapia vía sistémica ( cefazolina 1 g i.v ./8 h + ciprofloxacino 500 mg/12 h) Vacuna antitetánica según protocolo. Antiemético cada 8 horas i.v . para evitar vasalvas y reposo en decúbito supino. Analgesia y valoración inmediata por oftalmología.

12. ROTURA GLOBO OCULAR Traumatismo intenso que provoca aumento Presión intra Ocular (PIO) y estallido del globo. Suele ser en la mitad axial del globo en polo posterior. Clínica: Hemorragia subconjuntival de 360º, nivel de hipema , alteración en iris y MOI afectados, los MOE se afectan con menos frecuencia. Suele existir quemosis conjuntival que impide valorar el ojo y además se mantiene a tensión. Tratamiento: Igual que la perforación ocular

13. ABRASIONES CORNEALES Desprendimiento epitelial masivo por traumatismo directo Clínica: Ojo cerrado con sensación de dolor y fotofobia. Diagnóstico: Instar anestésico, la Agudeza visual (AV) puede estar muy disminuida. Fluortest : tinción difusa por la estroma corneal desprovisto de epitelio Tratamiento: Lavar Suero fisiológico cornea, fondos de saco conjuntival y tarsal . Colirio ciclopléjico 1 gota /8 horas; pomada epitelizante 3 veces al día, oclusión semicompresiva 24 horas respetando el tratamiento. Analgesia oral, en casos extensos, valoración por oftalmología.

14. CUERPOS EXTRAÑOS EXTERNOS Etiología: CE metálicos (trabajadores radial o agricultores). Clínica: Sensación de roce, inyección conjuntival y aumento de secreción de carácter acuoso. Posteriormente dolor, fotofobia e inyección ciliar o mixta. Diagnóstico: Explorar tras instilar colirio anestésico. Observación directa.

15. CUERPOS EXTRAÑOS EXTERNOS Anestesia local, extracción del CE Intentar extraer el cuerpo extraño mediante irrigaciones con suero fisiológico, una torunda de algodón o pinzas (se desaconseja el uso de agujas de insulina por peligro de perforación) Tratamiento CE conjuntivales: Aplicar pomada epitelizante 3 v/día durante 7 días o pomada de prednisona-neomicina 3 v/d si componente inflamatorio. Analgesia oral si dolor. Tratamiento CE corneales: Añadir a los anteriores: Colirio ciclopléjico 1 gota/8 horas durante 5 días. Remitir a oftalmología si persisten restos, precisa raspado de la lesión para evitar la penetración del óxido intraestromal . Nunca oclusión si el cuerpo extraño era vegetal o animal

16. TRAUMATISMO DEL IRIS Etiología: Traumatismo directo sobre el esfínter o el dilatador del iris Clínica: Midriasis traumática (estimulo simpático). Menos frecuente es la miosis traumática ( hiperestimulación parasimpatica ) Diagnóstico: Ausencia de reflejo fotomotor directo y consensuado en el ojo afecto Tratamiento: No tiene tratamiento específico. Recuperación en poco tiempo Remitir siempre a oftalmología.

17. RETINOPATÍAS TRAUMÁTICAS Etiología: Traumatismo contuso de alta energía: Contusión retiniana, desgarro y agujeros retinianos, desprendimiento de retina por tracción, sangrado y hemovítreo por tracción vítrea sobre vasos retinianos. Clínica: Disminución AV sin dolor. Diagnóstico: Por oftalmología, sospecha ante traumatismos de intensidad moderada-intensa. Se debe explorar el Fondo Ocular (FO). Tratamiento: Derivar al oftalmólogo con pauta de cicloplejia 1 gota/8 horas para evitar tracciones vítreas.

18. LACERACIÓN PALPEBRAL Herida incisa en párpado sin afectar a globo ocular Descartar afectación conducto lacrimo -nasal Tratamiento: Pequeña-superficial: suturar teniendo en cuenta las líneas de los pliegues, sin aplicar excesiva tracción sobre los bordes. Lavado con povidona iodada diluida al 50%, sutura con seda 5/0 a 6/0 y aplicar pomada eritromicina oftálmica 3 v/d, 5 días. Retirar la sutura a los 7 días. Si afecta al plano muscular, borde libre palpebral o aparato lacrimal, la valoración la debe realizar el oftalmólogo. Vacuna Antitetánica según protocolo.

19. CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR Fragmentos de roca o metal a gran velocidad. Pueden quedar alojados en órbita, sin afectación del globo ocular. Clínica: Dolor ocular y disminución AV. Puede no haber perforación corneal o escleral visible. Suele existir quemosis conjuntival y edema palpebral intenso. Indicadas pruebas de imagen; contraindicada la RMN en caso de sospecha cuerpo extraño metálico Tratamiento: Antibiótico sistémico ( vancomicina y ceftazidima ) Administra vacuna antitetánica según protocolo. Derivar urgente a oftalmología para extracción quirúrgica (no retirar nunca fuera de qx )

20. FRACTURAS ORBITARIAS Etiología: Traumatismo ocular con objetos romos, impacto ocular. Cediendo las partes débiles (suelo, parte interna órbita). Clínica: Hematoma parpebral intenso, si asocia fractura amplia “signo ojos de mapache”; diplopia mecánica (generalmente vertical). Diagnóstico: Explorar movimientos oculares Extrínsecos (MOE) e Intrínsecos (MOI), palpando el reborde orbitario buscando zonas de intenso dolor o crepitación. La limitación de MOE indica fractura orbitaria o hematoma compresivo

21. MOTILIDAD OCULAR Motilidad extrínseca del ojo (MEO) Abertura palpebral Movimientos oculares Motilidad intrínseca del ojo (MIO) Pupilas Reflejo fotomotor Reflejo consensual Reflejo de acomodación y convergencia

22. FRACTURAS ORBITARIAS Tratamiento: SIN afectación MOE NI Reborde O .: Conservador, con analgésicos, antiinflamatorios, frio local y observación. Tratamiento: CON afectación MOE Ó Reborde O .: Antibioticoterapia sistémica. Ciprofloxacino 750 mg/12 h Remitir al paciente al oftalmólogo.

23. TRAUMATISMO DEL NERVIO ÓPTICO Accidentes de tráfico por golpes frontales, elongación-acortamiento del nervio óptico. Síndrome del niño sacudido. Clínica: Disminución de AV intensa, llegando a amaurosis completa. Diagnóstico: Por oftalmología: defecto pupilar aferente relativo Ante sospecha remitir a oftalmólogo

24. URGENCIAS OCULARES NO TRAUMÁTICAS

25. OJO ROJO DOLOROSO QUERATITIS SUPERFICIALES Son defectos focales del epitelio corneal . Se identifican fácilmente con fluoresceína. Distribución en el área de la hendidura palpebral: Típica de la queratoconjuntivitis seca, queratopatía por radiación ultravioleta o de la queratopatía por exposición. La que afecta a la zona inferior de la córnea es frecuente en las blefaroconjuntivitis . Distribución difusa que ocupa toda la córnea: asociada a conjuntivitis bacteriana, vírica o toxicomedicamentosa Tratamiento (a demás del tratamiento de la causa) Lágrimas artificiales Colirios y pomadas antibióticos para evitar sobreinfección Midriáticos ( ciclopléjico ) en caso de dolor o inflamación importantes.

26. OJO ROJO DOLOROSO ÚLCERAS CORNEALES INFECCIOSAS En este caso además del epitelio, también se afecta el estroma corneal . Cursan con dolor agudo, hiperemia ciliar, disminución de agudeza visual, lagrimeo, fotofobia y blefarospasmo . ÚLCERAS BACTERIANAS S e debe tomar muestra para cultivo y antibiograma si es posible, e iniciar tratamiento tópico intensivo con antibióticos tópicos y sistémicos, además de ciclopléjico para paliar el dolor. ÚLCERAS HERPÉTICAS ÚLCERAS por VHS: Asocia un exantema cutáneo con lesiones vesiculosas que progresan a costras. Se aprecia úlcera dendrítica T ratamiento: Antivirales tópicos ( Aciclovir pomada oftálmica). Los corticoides están contraindicados en las fases iniciales del tratamiento. ÚLCERAS por VVZ: (ancianos y/o inmunodeprimidos ) Lesiones cutáneas que siguen el recorrido de la primera rama del Trigémino. T ratamiento: Antivirales vía oral (primeras 72 horas del inicio del exantema cutáneo). En algunos casos en los que se produce queratoconjuntivitis, puede asociarse tratamiento tópico con corticoides y ciclopléjico .

27. OJO ROJO DOLOROSO UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA Inflamación del iris y cuerpo ciliar. Células en suspensión en cámara anterior (signo Tyndall positivo) y precipitados queráticos . Casos graves: hipopion Tratamiento Midriáticos: Ciclopléjico en Colirio, 3 veces diarias. Atropina 1% 3 veces al día, en casos de inflamación intensa. Esteroides tópicos: Dexametasona 0,1%, cada 1-6h dependiendo de la gravedad. Tratamiento específico según la causa GLAUCOMA AGUDO Elevación de la PIO por bloqueo mecánico de la malla trabecualar en sujetos con cámara anterior estrecha (hipermétropes) Dolor intenso y visión borrosa con náuseas y cefalea frontal. Pupila en midriasis media arreactiva , aumento de la PIO El tratamiento inicial consiste en reducir la PIO, el tratamiento definitivo es la iridotomía .

28. OJO ROJO DOLOROSO EPIESCLERITIS: Inflamación de la epiesclera , idiopática. Bl anqueamiento del área enrojecida al instilar colirio de fenilefrina . Tratamiento: lágrimas artificiales, AINEs tópicos ESCLERITIS: Inflamación profunda de la esclera . No blanquea al instilar fenilefrina En el 50% de los casos, asociada a enfermedades reumáticas (AR) Su valoración y tratamiento la debe realizar el oftalmólogo

29. OJO ROJO NO DOLOROSO

30. OJO ROJO NO DOLOROSO HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL CONJUNTIVITIS: Inflamación de la conjuntiva de diversa etiología. Conjuntivitis bacteriana: Secreción mucopurulenta . Papilas/folículos Conjuntivitis viral: Secreción acuosa. Folículos. Adenopatía preauricular . Pueden aparecer infiltrados subepiteliales de una a dos semanas del inicio de la conjuntivitis. Conjuntivitis alérgicas: Secreción mucoide , picor intenso. Papilas.

31. OJO ROJO NO DOLOROSO Conjuntivitis bacteriana: Colirio antibiótico durante 1 semana. Conjuntivitis viral: Compresas frías locales, colirio antiinflamatorio, y antibiótico si existe sobreinfección Extremar la higiene y el lavado de manos. Conjuntivitis alérgicas: En orden creciente: tratamiento con lagrimas artificiales, colirio antihistamínico, corticoides tópicos suaves y antihistamínicos H 1 orales

32. PÉRDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL Neuritis óptica: Inflamación del nervio óptico de diverso origen. Ocurren pérdidas visuales de distinto nivel, dolor que aumenta con los movimientos oculares. Suele originar edema de papila. Valoración por oftalmólogo. Amaurosis fugaz: Episodio de isquemia transitoria ocular. Origina una pérdida indolora y transitoria de la visión. Origen embolígeno con obstrucción de la circulación retiniana. Precisa estudio cardíaco. Carotídeo y hematológico. Tratamiento con Ácido acetil salicílico (AAS) 300 mg/día.

33. PÉRDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL Oclusión de la arteria central de la retina: Interrupción brusca de la circulación retiniana por émbolo. Pérdida brusca e indolora de la visión de parte o todo el campo visual por isquemia retiniana, a menudo precidida de amaurosis fugaz. La recuperación visual es nula pasadas las 2 horas, constituyendo una “verdadera emergencia” , precisa traslado urgente a un centro especializado. El pronóstico visual es infausto a pesar del tratamiento

34. PÉRDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL Oclusión de la vena central de la retina Obstrucción de la vena central en la lámina cribosa Produce pérdida de AV brusca, indolora y unilateral Valoración de patologías cardiovasculares asociadas o estados de hipercoagulabilidad Tratamiento: Control de factores de riesgo cardiovascular, el de la enfermedad sistémica causante si la hubiere

35. PÉRDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL Desprendimiento de retina: Consiste en la separación de la retina neurosensorial de las capas subyacentes. Los síntomas incluyen cisión de destellos luminosos ( fotopsias ) y de una sombra o cortina gris en el campo visual, generalmente móvil. La visión vendrá dada por la afectación macular Reposo, colirio de atropina c/8 horas y traslado a aun centro hospitalario para programar cirugía. Hemorragias retinianas y vítreas: Aparecen sobre todo en diabéticos e hipertensos.

36. PÉRDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL Desprendimiento de vítreo posterior: Separación del vítreo de sus anclajes posteriores en la retina. Puede asociarse a desgarros retinianos en la fase aguda. No precisa tratamiento, salvo las complicaciones. Si es de corta evolución (< 1 semana), derivación urgente al oftalmólogo para descartar desgarro retiniano. Migraña clásica (con aura visual) Visión de destellos luminosos con visión borrosa transitoria y cefalea intensa. Tratamiento de la migraña

37. TRASTORNOS DE LOS PÁRPADOS ORZUELO Se distinguen 2 tipos de orzuelos, el externo y el interno. La infección de las glándulas de Zeiss y Moll , situadas en el margen palpebral, da lugar a un orzuelo externo . Si se infectan las glándulas tarsales de Meibomio , de localización más profunda, provocan un orzuelo interno . Tratamiento: Orzuelo externo . Se aplicará calor seco sobre el orzuelo durante 20 min, 3 veces al día, para facilitar su drenaje. Con el objeto de evitar una conjuntivitis secundaria, se prescribirá una pomada antibiótica que se aplicará, tanto en la zona del orzuelo como en el saco conjuntival inferior, cada 8 h durante un mínimo de 7 días. En raras ocasiones, será necesario realizar una incisión para su drenaje. Orzuelo interno . No deberá aplicarse calor local, ya que provocaría más inflamación. Se prescribirá una pomada que contenga antibiótico junto a corticoide (si el paciente no tiene glaucoma) para reducir la inflamación rápidamente e intentar evitar el chalazión. A veces, es necesario realizar su drenaje.

38. TRASTORNOS DE LOS PÁRPADOS Dacriocistitis aguda: Infección bacteriana del saco lagrimal. Dolor a la palpación en el saco, con inflamación de los tejidos vecinos. Tratamiento antibiótico y antiinflamatorio oral que cubra S. Aureus ( aminoglucosidos , cefalosporinas), calor local y pomada de terramicina tópica. Pterigión y pinguécula inflamados: Degeneraciones conjuntivales benignas. Ocasionalmente se inflaman originando irritación Tratamiento Antiinflamatorios no esteroideos ( AINEs ) o corticoide tópico débil.