Vías biliares1

Anatomía, Embriología, Fisiología y patología quirúrgica de las vías biliares

1. VÍAS BILIARES Dr Hiram Farías Castañeda R3CG Julio 2013

2. EMBRIOLOGÍA

3. Intestino primitivo Formación durante la 4ª semana Endodermo Epitelio Extremo craneal  Ectodermo del estomodeo Extremo caudal  Ectodermo de proctodeo Glándulas de aparato digestivo EMBRIOLOGÍA VIAS BILIARES MOORE, Keith L; et al. “Embriología clínica” 6ª ed McGraw Hill Interamericana; México; 1999

4. Intestino primitivo EMBRIOLOGÍA VIAS BILIARES MOORE, Keith L; et al. “Embriología clínica” 6ª ed McGraw Hill Interamericana; México; 1999 ANTERIOR MEDIO CAUDAL Faringe primitiva Aparato respiratorio inferior Esófago Estómago Duodeno (2ª porción ½) Hígado Aparato biliar Intestino delgado Ciego Apéndice Colon ascendente 2/3 Colon transverso 1/3 izquierdo colon transv Colon descendente Sigmoide Porción sup . Conducto anal Epitelio de vejiga urinaria

5. EMBRIOLOGÍA VIAS BILIARES MOORE, Keith L; et al. “Embriología clínica” 6ª ed McGraw Hill Interamericana; México; 1999 Evaginación ventral de porción caudal de intestino anterior Divertículo hepático se extiende hacia el septum transversum y se divide en 2 partes

6. EMBRIOLOGÍA VIAS BILIARES MOORE, Keith L; et al. “Embriología clínica” 6ª ed McGraw Hill Interamericana; México; 1999 Porción craneal  Primordio del hígado Células endodérmicas  cordones hepáticos y revestimiento epitelial de vías biliares intrahepáticas Hígado llena gran parte de lacavidad abdominal (5-10ª semana) Formación de bilis durante la 12ª semana

7. EMBRIOLOGÍA VIAS BILIARES MOORE, Keith L; et al. “Embriología clínica” 6ª ed McGraw Hill Interamericana; México; 1999 Porción caudal  Vesícula biliar y conducto cístico Cél . Epiteliales  Oclusión de aparato biliar extrahepático  Vacuolización Colédoco  Se une en cara ventral de duodeno Bilis  Penetra al duodeno a la semana 13 ( mecóneo )

8. ANATOMÍA

9. ANATOMIA VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS: Se conforman por canalículos , que se forman de la unión de los hepatocitos Conductos intralubulillares ductales ( colangiolos ) Conductos periportales o de Hering . Conductos biliares que transcurren en el espacios portales hasta formar los conductos hepáticos VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

10. ANATOMIA VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

11. ANATOMIA VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

12. ANATOMIA VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

13. ANATOMIA VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

14. ANATOMIA CONDUCTOS HEPATICOS DERECHO, IZQUIERDO y COMUN Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto hepático común. La unión se encuentra de 0.25 a 2.5 cm de la superficie del hígado. El conducto izquierdo ( 1.7 cm) y conducto el derecho (0.9 cm) El conducto hepático común mide 1.5 - 3.5 cm de largo. VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

15. ANATOMIA VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

16. ANATOMIA T ipos de unión cistohepática : Angular Paralela Espiral . VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

17. ANATOMIA CONDUCTOS HEPATICOS ANOMALOS: Conducto segmentario normal que se une a las vías biliares justo afuera del hígado. Este conducto que pasa a través del triángulo hepatocístico . VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

18. ANATOMIA VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

19. ANATOMIA En 35% de las personas se encuentran conductos biliares subvesiculares (ciegos) Los conductos hepatocísticos drenan bilis del hígado directamente al cuerpo de la vesícula biliar o al conducto cístico ( Lushka ) En ocasiones, los conductos hepáticos derecho, izquierdo, o incluso ambos, penetran en la vesícula biliar. VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

20. ANATOMIA VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

21. ANATOMIA . CONDUCTO CISTICO El conducto cístico tiene alrededor de 3 mm de diámetro y unos 2 a 4 cm de largo. Conducto corto. Muy rara vez la vesícula biliar se abre direc­tamente en el colédoco. VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

22. ANATOMIA VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

23. ANATOMIA VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

24. ANATOMIA El cístico en su interior presenta válvulas en espiral o de Heister VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

25. ANATOMIA VESICULA BILIAR Situada en la unión del lóbulo derecho y el segmento interno del lóbulo izquierdo en la superficie visceral del hígado. Superficie hepática está unida al hígado por el tejido conjuntiva de la cápsula hepática. Superficie no hepática cubierto por peritoneo. VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

26. ANATOMIA FONDO: parte mas abultada y forma la cúpula, a nivel de la novena costilla. CUERPO : porción más larga, alargada y cilíndrica. VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

27. ANATOMIA CUELLO: tiene forma de S y está situado en el borde libre del ligamento hepatoduodenal (epiplón menor ). Donde se une con el cuerpo sufre una dilatación hacia la cara viceral (bolsa de Hartman) VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

28. ANATOMIA Una deformación en 2 a 6% de las personas es el gorro frigio. La bolsa de Hartmann, probablemente es una variación normal VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

29. ANATOMIA COLEDOCO Longitud de 5 a 15 cm Porciones del colédoco: 1. Supraduodenal : longitud promedio 2 cm, límites 0 a 4 cm 2. Retroduodenal : longitud promedio 1.5 cm, límites 1 a 3-5 cm 3. Pancreática: longitud promedio 3.0 cm, límites 1.5 a 6.0 cm 4. lntramural : longitud promedio 1.1 cm, límites 0.8 a 2.4 cm VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

30. ANATOMIA VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

31. ANATOMIA La porción supraduodenal está situada entre las dos hojas del ligamento hepatoduodenal , enfrente del hiato de Winslow , a la derecha de la arteria hepática y adelante de la vena porta. La porción retroduodenal se encuentra entre el borde superior de la primera parte del duodeno y el margen superior de la cabeza del páncreas. El colédoco puede estar recubierto en parte por una lengua de páncreas VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

32. ANATOMIA VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

33. ANATOMIA El colédoco puede estar recubierto en parte por una lengua de páncreas (44%) , completamente dentro de la sustancia pancreática (30%), descubierto en la superficie pancreática (16.5%) o recubierto por completo por dos lenguas de páncreas (9%) VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

34. ANATOMIA La cuarta porción, o intramural a su entrada a la pared, el colédoco disminuye de diámetro de 5.7 a 3.3 milímetros. VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

35. ANATOMÍA Papila duodenal mayor (Papila de Vater ) Ámpula de Vater VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

36. ANATOMÍA ESFÍNTER DE BOYDEN Complejo de varios esfínteres VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

37. ANATOMÍA VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

38. ANATOMIA El diámetro exterior normal de las tres primeras regiones del colédoco es variable de 4 mm a 1 cm de diámetro VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

39. ANATOMIA TRIANGULO HEPATOCISTICO Conducto cístico Borde hepático de lóbulo derecho Conducto hepático VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

40. ANATOMIA Dentro de los confines del triángulo se encuentran varias estructuras que deben identificarse antes de ligarse o cortarse. El triángulo hepatocístico incluye la arteria hepática derecha (y en ocasiones una arteria hepática derecha aberrante), la arteria cística y a veces un conducto biliar aberrante (accesorio). VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

41. ANATOMIA Arterias La vesícula biliar recibe su riego de la arteria cística. Los conductos biliares son regados por ramas de las arterias pancreatoduodenal posterosuperior y hepáticas derecha e izquierda. El riego del colédoco supraduodenal es esencialmente axil. El aporte principal proviene de abajo (60% de la arteria retroduodenal ) y en 38% de arriba (de la arteria hepática derecha). VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

42. ANATOMIA VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

43. ANATOMIA VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

44. ANATOMIA VIAS BILIARES NETTER. “Atlas de Anatomía Humana, Gastroenterología” Masson ; México .

45. ANATOMIA Drenaje venoso En el parénquima hepático penetran varias venas císticas, en lugar de una Un plexo venoso epicoledociano ayuda a identificar el colédoco. VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

46. ANATOMIA Drenaje linfático Los troncos linfáticos colectores de la vesícula biliar drenan en el ganglio cístico, en el cruce de la unión de los conductos cístico y hepático común, y de aquí al "ganglio del hiato" y a ganglios pancreatoduodenales posteriores Los ganglios pericoledocianos reciben linfáticos de los conductos biliares extrahepáticos del lóbulo derecho del hígado. VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

47. FISIOLOGÍA VIAS BILIARES M

48. FISIOLOGÍA FUNCIONES DE LA VESÍCULA BILIAR Almacenar y concentrar la bilis hepática. Vaciarla al intestino al recibir estímulos neurohumorales . Capacidad: 40 ml, absorción 15-30% del volumen/hora. DP negativo entre mucosa y serosa: 18-20 mV . VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

49. FISIOLOGÍA Actividad motora vesicular control neural Inervación adrenérgica escasa: vasos sanguíneos. Agonistas colinérgicos: contracción muscular. Agonistas beta adrenérgicos: relajación. PIV antagoniza el efecto contráctil de la CCK. VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

50. FISIOLOGÍA ACTIVIDAD MOTORA VESICULAR CONTROL HORMONAL Colecistocineína (CCK): hormona duodenoyeyunal > grasas y proteínas. Formas: CCK 39, 33, 8 (la más potente). Efecto miógeno directo: c’AMP , c’GMP . Contrae la vesícula y relaja el esfínter de Oddi . VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

51. Fisiología Fases del CMM Fase I (50%) Inactividad motriz relativa No contracciones musculares de gran amplitud Fase II (25%) Contracciones irregulares de gran amplitud No propulsoras Fase III (5 – 10 min) Contracciones propulsoras intensas y regulares 3/min Apertura del píloro y vaciamiento del estómago Fase IV Transición

52. Fases de la motilidad de la vesícula biliar en ayunas (fase I en ayunas (fase II tras la ingesta en el estómago) en el estómago) 0.3 ml/min 0.6 ml/min 0.5 ml/min VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

53. Función vesicular: almacenamiento y contracción VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

54. La colecistocineína (CCK) en la contracción vesicular VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

55. Composición de la bilis hepática FRACCIONES: canalicular dependiente de ácidos biliares. canalicular independiente de ác. biliares. ductular. Agua y electrólitos, isotónica: 95%. Solutos orgánicos: 5% VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

56. VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

57. FISIOLOGÍA ABSORCIÓN Un solo tipo celular en la mucosa. Entrada acoplada de Na y Cl. Absorción de agua acoplada, pasiva, osmótica. Otros liposolubles: bilirrubina libre pequeñas hidrosolubles (urea) VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

58. FISIOLOGIA La bilis se produce con una velocidad de 500 a 1500 ml por día La secreción activa de las sales biliares en los canalículos produce la mayor parte del volumen de la bilis VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

59. FISIOLOGIA La vesícula biliar tiene una capacidad de 30-60ml. El epitelio de la vesícula absorbe principalmente agua y parte de los electrolitos de la bilis que llega al hígado. Transporte activo de Na con movimiento pasivo de Cl y agua. VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

60. FISIOLOGIA Tres factores regulan el flujo biliar, secreción hepática, contracción vesicular y resistencia del esfínter del colédoco En ayuno la presión del colédoco es de 5 a 10 cm de agua La colesisticinina constituye el principal estimulo fisiológico para la contracción de la vesícula y relajación del esfínter, facilitado por impulsos vagales VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

61. FISIOLOGIA Durante la contracción, la presión en el interior del colédoco excede de manera intermitente la resistencia del esfínter. La presión dentro de la vesícula alcanza 25 cm de agua y el colédoco de 15 a 20cm La motolina estimula el vaciamiento episódico parcial de la vesícula biliar en la fase interdigestiva VIAS BILIARES SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México .

62. LITIASIS BILIAR VIAS BILIARES

63. Presencia de cristales microscópicos o grandes litos en vésicula biliar o en vías biliares. Litiasis Biliar VIAS BILIARES TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL . Asociación Mexicana de cirugía general. Mexico 2008 2a ed

64. EPIDEMIOLOGÍA 5-22% Población occidental 98% de patología biliar ligada a colelitiasis 70-80% Litos mixtos de colesterol 20-30% Pigmentos biliares (menos de 20% colesterol) 20% Mujeres >40años con colelitiasis 10-15% de población con colelitiasis tendrá colédocolitiasis Colelitiasis VIAS BILIARES TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL . Asociación Mexicana de cirugía general. Mexico 2008 2a ed

65. EPIDEMIOLOGÍA FACTORES RELACIONADOS: Elevación de estrógenos endógenos o exógenos (aumento de saturación de colesterol) Obesidad (enzima hidroximetilglutaril CoA reductasa ) Pérdida rápida de peso (↑ excreción de colesterol) Hiperlipidemia Vagectomía troncular , ayuno prolongado y NPT Medicamentos ( Ceftriaxona , octreotide , clofibrato ) Infección biliar por E. coli , enterococos , estreptococos y Klebsiella (enzima glucoronidasa ) Colelitiasis VIAS BILIARES TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL . Asociación Mexicana de cirugía general. Mexico 2008 2a ed

66. FISIOPATOLOGÍA Colelitiasis VIAS BILIARES TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL . Asociación Mexicana de cirugía general. Mexico 2008 2a ed

67. Colelitiasis VIAS BILIARES TRATADO DE CIRUGÍA GENERAL . Asociación Mexicana de cirugía general. Mexico 2008 2a ed

68. Crecimiento de cálculo biliar de 2mm por año Concentración total de solutos en bilis de 3-4g/dl Colelitiasis VIAS BILIARES LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus . Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders

69. Ac. Biliares primarios Colelitiasis VIAS BILIARES LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus . Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders 31% 45% 7 α Hidroxilasa (Hígado)

70. Colelitiasis VIAS BILIARES LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus . Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders

71. Colelitiasis VIAS BILIARES LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus . Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders FUNCIONES DE ÁCIDOS BILIARES: Solubilizar colesterol en el hígado y facilitar su excreción al intestino Emulsionar grasas dietéticas intestinales Facilitar la absorción de vitaminas liposolubles

72. Colelitiasis VIAS BILIARES LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus . Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders Del 85-90% de á cidos biliares pasan a ileón distal y colon Producción de ácidos biliares secundarios por acción bacteriana ( Desoxicolato y Litocolato ) Deshidroxilación y vía enzimática (eliminando residuos de glicina y taurina) Reabsorción en colon y regreso al hígado a través del sistema venoso portal

73. Colelitiasis VIAS BILIARES LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus . Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders 95% de las sales biliares son reabsorbidas en la circulación portal 5% son excretadas en las heces fecales Circulación enterohepática 6-10 veces al día

74. Colelitiasis VIAS BILIARES LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus . Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders CÁLCULOS BILIARES Colesterol (80% en países en desarrollo) Cálculos pigmentarios (20%) Pigmento negro Pigmento pardo

75. Colelitiasis VIAS BILIARES LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus . Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders PIGMENTO NEGRO Bilirrubinato de calcio Estéril Hipersecreción de conjugados de bilirrubina Defecto en la acidificación de la acidez

76. Colelitiasis VIAS BILIARES LITOGÉNESIS Y METABOLISMO BILIAR. Lambou-Gianoukus . Clínicas quirúrgicas de norteamérica 2008 Elsevier Saunders PIGMENTO PARDO Sales cálcicas de bilirrubina no conjugada Infección bacteriana crónica de bilis E. coli , Bacteroides y Clostridium

77. Litiasis Biliar VIAS BILIARES GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO

78. Litiasis Biliar VIAS BILIARES GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

79. Litiasis Biliar VIAS BILIARES GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

80. Litiasis Biliar VIAS BILIARES GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

81. Litiasis Biliar VIAS BILIARES GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

82. Litiasis Biliar VIAS BILIARES GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

83. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Colecistectomía abierta Colecistectomía laparoscópica Exploración de vías biliares Litiasis Biliar VIAS BILIARES GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

84. COLECISTECTOMÍA Indicaciones: Colelitiasis sintomática Complicaciones de los cálculos Colecistitis aguda Pancreatitis biliar Ictericia obstructiva Litiasis Biliar VIAS BILIARES GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

85. Litiasis Biliar VIAS BILIARES GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

86. Litiasis Biliar VIAS BILIARES GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

87. TÉCNICA QUIRÚRGICA (ABIERTA) Retrógrada Anterógrada Litiasis Biliar VIAS BILIARES COLECISTECTOMÍA ABIERTA. MC ANENY, Clínicas quirúrgicas de norteamérica 88 (2008) 1273-1294

88. TÉCNICA QUIRÚRGICA (ABIERTA) Retrógrada Anterógrada Litiasis Biliar VIAS BILIARES COLECISTECTOMÍA ABIERTA. MC ANENY, Clínicas quirúrgicas de norteamérica 88 (2008) 1273-1294

89. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA Litiasis Biliar VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

90. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA Litiasis Biliar VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México. Desplazamiento de duodeno y colon hacia la izquierda Retracción de hígado hacia la derecha

91. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA Ligera tensión de conductos biliares Identificación de hiato de Winslow Litiasis Biliar VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

92. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA Litiasis Biliar VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

93. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA Giro de vesícula biliar hacia la izquierda Exposición de cístico y colédoco Litiasis Biliar VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

94. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA ANTERÓGRADA Identificar arteria y conducto cístico Ligadura y transección de los mismos Litiasis Biliar VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

95. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA ANTERÓGRADA Cortar perímetro de serosa 1-1.5cm del borde hepático Tracción de la vesícula hacia arriba Disección de lecho vesicular y hemostasia Litiasis Biliar VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

96. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA RETRÓGRADA Identificación de conducto cístico y arteria cística Referencia de estructuras (¿sección?) Litiasis Biliar VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

97. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA (RETRÓGRADA) Liberación de vesícula del fondo al cuelllo Sección de arteria cística Revisión de lecho vesicular (sangrado y/o bilis) Control de hemostasia ¿ Colangiografía ? Litiasis Biliar VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

98. TÉCNICA QUIRÚRGICA ABIERTA Colangiografía Transcística Litiasis Biliar VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

99. Colecistectomía laparoscópica VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

100. COLOCACIÓN DE TRÓCARES: Umbilical: Examen laparoscópico Línea media superior: Disección de vesícula biliar Línea clavicular media: Retracción Línea axilar anterior: Retracción Colecistectomía laparoscópica VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

101. TÉCNICA QUIRÚRGICA Incisión en área umbilical de 10mm Inserción de aguja de Veress Aspiración con jeringa (10ml) e inyección de solución salina Insuflación de CO2 * Colecistectomía laparoscópica VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

102. TÉCNICA QUIRÚRGICA Presión intraperitoneal * Distensión abdominal satisfactoria Inserción de trócar de 10-11mm angulado a 45° Inserción de laparoscopio Examen laparoscópico Observación de vesícula biliar Colecistectomía laparoscópica VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

103. TÉCNICA QUIRÚRGICA Inserción de trócar de 10mm Línea media o ligeramente derecha Colocar los 2 trócares restantes bajo visión directa Ajuste de mesa en Trendelemburg inverso y giro a la izquierda Colecistectomía laparoscópica VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

104. TÉCNICA QUIRÚRGICA Retraer fondo hacia adelante y arriba (puerto LAA) Tomar bolsa de Hartmann hacia afuera ( pueto LMC) Colecistectomía laparoscópica VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

105. TÉCNICA QUIRÚRGICA Disección de arteria y conducto cístico Grapado de conducto cístico y arteria cística distal y proximal Sección de ambas estructuras Colecistectomía laparoscópica VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

106. TÉCNICA QUIRÚRGICA Disección de vesícula biliar con electrocauterio Separar con lentitud y cuidado la vesícula biliar de su lecho Realizar hemostasia (¿Irrigación?) Colecistectomía laparoscópica VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

107. TÉCNICA QUIRÚRGICA Extracción de vesícula biliar Pinza de 10-11mm bajo visión directa Agrandar la incisión si es necesario Control de hemostasia Retiro de trócares bajo visión directa Cierre de aponeurosis y piel Colecistectomía laparoscópica VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

108. COLECISTECTOMÍA Las 5 maniobras de seguridad: Retracción del fondo de la vesícula a las 12 Dirección hacia cúpula diafragmática derecha Exposición de infundíbulo y borde libre de Lig . Hepátoduodenal VIAS BILIARES COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA MÁS ALLÁ DE LA CURVA DE APRENDIZAJE. García Ruiz, Sereno Trabaldo . Cirugía endoscópica . Vol 11. No 2 Abr -Jun 2010

109. COLECISTECTOMÍA Las 5 maniobras de seguridad: Retracción de la bolsa de Hartmann a las 7 Apertura de triángulo hepato cístico ¿Levantamiento de Hartmann 12? Alineamiento de conducto cístico y colédoco VIAS BILIARES COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA MÁS ALLÁ DE LA CURVA DE APRENDIZAJE. García Ruiz, Sereno Trabaldo . Cirugía endoscópica . Vol 11. No 2 Abr -Jun 2010

110. COLECISTECTOMÍA Las 5 maniobras de seguridad: Identificar el conducto cístico Disección de los elementos: Peritoneo donde termina Bolsa de Hartmann e inicia conducto cístico Identificar base del triángulo VIAS BILIARES COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA MÁS ALLÁ DE LA CURVA DE APRENDIZAJE. García Ruiz, Sereno Trabaldo . Cirugía endoscópica . Vol 11. No 2 Abr -Jun 2010

111. COLECISTECTOMÍA Las 5 maniobras de seguridad: Identificar la arteria cística Disección roma hacia el centro del triángulo con cuidaado Se recomienda no utilizar electrocoagulación VIAS BILIARES COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA MÁS ALLÁ DE LA CURVA DE APRENDIZAJE. García Ruiz, Sereno Trabaldo . Cirugía endoscópica . Vol 11. No 2 Abr -Jun 2010

112. COLECISTECTOMÍA Las 5 maniobras de seguridad: Verificar que ningún conducto regrese al hígado No ligar ningún conducto hasta no haber realizado esta maniobra Profundizar disección hacia el plano entre vesícula y lecho Ligadura y sección de las estructuras VIAS BILIARES COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA MÁS ALLÁ DE LA CURVA DE APRENDIZAJE. García Ruiz, Sereno Trabaldo . Cirugía endoscópica . Vol 11. No 2 Abr -Jun 2010

113. TÉCNICA QUIRÚRGICA Tracción ligera proximal conducto cístico (ligado) 2 Rx 1ª con 7ml de medio de contraste y 2ª con 14ml ¿ Colédocolitiasis ? EVB o Coledocoscopia Colangiografía transcística VIAS BILIARES SKANDALAKIS . “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

114. Sospecha de colédocolitiasis Elevación de enzimas hepáticas Ictericia Pancreatitis Signos radiológicos de dilatación de vía biliar intra o extrahepáticas COLEDOCOLITIASIS VIAS BILIARES EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO POR COLEDOCOLITIASIS. Vebessey , Birkett . Surg Clin N Am (2008) 1315-1328

115. Manejo preoperatorio: Extracción endoscópica de cálculos CPRE éxito del 70-90% Exploración normal 40-60% Morbilidad de 5-19% Mortalidad 0-2.3% COLEDOCOLITIASIS VIAS BILIARES EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO POR COLEDOCOLITIASIS. Vebessey , Birkett . Surg Clin N Am (2008) 1315-1328

116. Dx y Tx intraoperatorio : Ant . Elevación de enzimas hepáticas o pancreatitis biliar Realizar colangiografía intraoperatoria Evidencia de cálculos en vía biliar: Exploración laparoscópica de colédoco Conversión de exploracion abierta de colédoco Finalización de colecistectomía con CPRE posoperatoria* COLEDOCOLITIASIS VIAS BILIARES EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO POR COLEDOCOLITIASIS. Vebessey , Birkett . Surg Clin N Am (2008) 1315-1328

117. Dx y Tx posoperatorio: Descenso de cálculo desde la vesícula o conducto cístico hacia el colédoco. CPRE COLEDOCOLITIASIS VIAS BILIARES EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO POR COLEDOCOLITIASIS. Vebessey , Birkett . Surg Clin N Am (2008) 1315-1328

118. Estudios de imagen preoperatorio: US Abdominal (S 30% E 100%) TAC (S 65-93%, E 84-100%) CPRM (S y E mayor al 100%) COLEDOCOLITIASIS VIAS BILIARES EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO POR COLEDOCOLITIASIS. Vebessey , Birkett . Surg Clin N Am (2008) 1315-1328

119. INDICACIONES PARA EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO: Ant . De elevación de enzimas hepáticas Ant . O presencia de ictericia Pancreatitis biliar Signos radiológicos de un sistema ductal dilatado Visualización radiográfica de cálculos en el colédoco COLEDOCOLITIASIS VIAS BILIARES EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO POR COLEDOCOLITIASIS. Vebessey , Birkett . Surg Clin N Am (2008) 1315-1328 SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

120. INDICACIONES PARA EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO: Palpación de litos coledocianos Conducto biliar principal dilatado (>1cm) Conducto cístico dilatado para dejar pasar litos o presencia de litos pequeños que puedan pasar al colédoco Duda COLEDOCOLITIASIS VIAS BILIARES EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO POR COLEDOCOLITIASIS. Vebessey , Birkett . Surg Clin N Am (2008) 1315-1328 SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México.

121. CONTRAINDICACIONES PARA EXPLORACIÓN: Inexperiencia del equipo quirúrgico Falta del equipo necesario COLEDOCOLITIASIS VIAS BILIARES EXPLORACIÓN DE COLÉDOCO POR COLEDOCOLITIASIS. Vebessey , Birkett . Surg Clin N Am (2008) 1315-1328

122. Localización más frecuente de litos en la vía biliar COLEDOCOLITIASIS VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed

123. TÉCNICA QUIRÚRGICA Identificación del colédoco Continuidad con cístico Tamaño y grosor del conducto Aspiración de bilis * Presencia de estructura vascular en su pared COLEDOCOLITIASIS VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed

124. TÉCNICA QUIRÚRGICA Colocación de riendas a cada lado Seda 4-0 Seccion colédoco en su porción anterior de 1 cm de longitud COLEDOCOLITIASIS VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed

125. Eliminación de cálculos: I nstrumentación (Randall, cucharillas de varios tipos, catéter de irrigación, Fogarty ) Presión extrínseca COLEDOCOLITIASIS VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México

126. Comprobar permeabilidad ampular : Dilatador de Bakes No 3 ¿ Coledocoscopia ? Irrigación para eliminar litos pequeños y arenilla COLEDOCOLITIASIS VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México

127. Colocación de sonda en T: Cateter 14-16 F Acortamiento de brazos de T Para facilitar retiro del mismo Línea de sutura con 4-0 absorbible ( vycril ) Probar con sol. Salina 0.9% Colangiografía COLEDOCOLITIASIS VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México

128. Cálculos impactados en la ampolla: Papilotomía COLEDOCOLITIASIS VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México

129. DISCINESIA BILIAR VIAS BILIARES

130. DEFINICIÓN Causas funcionales de dolor biliar Trastornos sensoriales y funcionales que afectan a la vesícula biliar o sus vías, cuando no existen ni tumores, ni litiasis ni otras afecciones inflamatorias. VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

131. DEFINICIÓN TIPOS DE DISCINESIA BILIAR: Discinesia de vesícula biliar Disfunción del esfínter de Oddi VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

132. DISCINESIA BILIAR DISCINESIA VESICULAR Epidemiología Espasmo de la vesícula biliar Síndrome del conducto cístico Colecistitis alitiásica crónica Se desconoce prevalencia verdadera VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

133. DISCINESIA BILIAR DISCINESIA VESICULAR Fisiopatología No se encuentra bien comprendido Teoría: Anomalía en la motilidad vesicular en respuesta a los estímulos habituales Dolor biliar sujeto a interpretación del clínico (¿trastornos gastrointestinales?) VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

134. DISCINESIA BILIAR VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

135. DISCINESIA BILIAR VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

136. DISCINESIA VESICULAR EVALUACIÓN Us abdominal* Pruebas de función hepático Pruebas pancreáticas *Detección de cálculos mayor de 3-5mm VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

137. DISCINESIA VESICULAR EVALUACIÓN Muestreo de bilis (S 67% E 91%) Us endoscópico (S 96% E 86%) CCK Dolor subjetivo Estimulación de otros órganos VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

138. DISCINESIA VESICULAR EVALUACIÓN Cambios de volumen por ecografía tras la infusión de CCK FE media 74.5±12.2% FE patológico 40% VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

139. DISCINESIA VESICULAR TRATAMIENTO Ponsky 2003 Metaanálisis 5 estudios de 274 pacientes Tx quirúrgico (200)  98% mejoría Tx sintomático (74)  32% mejoría VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

140. DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI DENOMINACIÓN: Papilitis Estenosis papilar Espasmo papilar Taquiodia Discinesia biliar Síndrome poscolecistectomía VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

141. DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI Obstrucción benigna al flujo de la bilis o de las secreciones pancreáticas como consecuencia de una estenosis (trastorno estructural) o de una alteración primaria de la motilidad (trastorno funcional ) del mecanismo esfinteriano VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

142. DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI EVALUACIÓN: Bioquímica pancreática PFH Us abdominal TAC CPRM VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

143. DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI MANOMETRÍA DEL ESFÍNTER DE ODDI Medición directa por CPRE catéter de presión Tasa pancreatitis post-CPRE 17% por DEO Pe normal de esfínter de Oddi 15mmHg (3-35mmHg) Pe basal mayor de 40mmHg  DEO VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

144. DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

145. DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI TRATAMIENTO DE DEO: TIPO 1: Proceder a esfinterotomía endoscópica (90-95% mejoría) TIPO 2: CPRE, Manometría y esfinterotomía endoscópica TIPO 3: Medida farmacológica de primera instancia. Descartar otra fuente de dolor VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

146. DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

147. DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

148. DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

149. DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

150. DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI Esfínteroplastia Realizar colecistectomía y colangiografía Movilizar duodeno con maniobra de Kocher Realizar coledocotomía Inserción de catéter con globo hasta la ampolla Rienda seda 4-0 pared duodenal Duodenotomía VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

151. DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI Esfínteroplastia Localización de ámpula Seda periampular 5-0 a las 3 y 9 Esfinterotomía a las 10-11 de 2-3mm VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

152. DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI Esfínteroplastia Localización de ámpula Seda periampular 5-0 a las 3 y 9 Esfinterotomía a las 10-11 de 2-3mm VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

153. DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI Esfínteroplastia Aproximación de mucosa ductal y duodenal puntos separados y absorbibles sintéticos 5-0 VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

154. DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI Esfínteroplastia Localización de conducto pancreático Inserción de sonda y septotomía 2-4mm Duodenorrafia en 2 capas Sonda en T en colédoco VIAS BILIARES DISCINESIA BILIAR. Vassiliou , Laycock . Surg Clin N Am 88 (2008) 1253-1272

155. Cálculos impactados en la ampolla: Papilotomía COLEDOCOLITIASIS VIAS BILIARES ATLAS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. ZOLLINGER, 8a ed SKANDALAKIS. “Anatomía y Técnicas quirúrgicas” 2ª ed Masson ; México

156. NEOPLASIAS DE VÍAS BILIARES VIAS BILIARES

157. CLASIFICACIÓN: Intrahepático Extrahepático Proximal ( hiliar ) Distal COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

158. CLASIFICACIÓN: BISMUTH-CORLETTE TIPO I : Hepático común distal a unión de hepático izquierdo y derecho TIPO II : Unión de hepático izq y derecho TIPO IIIa : Unión de hepático izq y derecho, extensión a hepático derecho TIPO IIIb : Unión de hepático izq y derecho, extensión a hepático izquierdo TIPO IV : Multifocal o en confluencia con extensión a hepático izq y der COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

159. EPIDEMIOLOGÍA Representa 3% de todos los cánceres gastrointestinales CVBD da cuenta del 20-30% de los colangiocarcinomas Incidencia máxima en la 7ª década de la vida COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

160. ETIOLOGÍA En la mayoría de los casos se desconoce COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed *Asociación con inflamación y colestasis

161. ETIOLOGÍA Colangitis esclerosante primaria Principal factor de riesgo Tasa de desarrollo anual de colangiocarcinoma 0.6-1.5% Tasa de prevalencia 5-15% Enfermedad de Caroli Asociación de 10-15% riesgo de desarrollo de colangiocarcinoma COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

162. PATOLOGÍA Tumor altamente desmoplásico Macrocópicamente Periductal infiltrante Intraductal papilar Adenocarcinoma 90% Otros tipos: Adenocarcinoma tipo intestinal, adenoCa de células claras , Células en anillo de sello, Carcinoma adenoescamoso , carcinoma adenocelular COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

163. PATOLOGÍA Periductal infiltrante: Diseminación superficial a la mucosa No infiltración profunda a capas fibromusculares Intraductal papilar: Peor pronóstico Metástasis a nódulos regionales y peripancreáticos COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

164. PATOGENIA MOLECULAR Daño inicial del epitelio hepatobiliar Transformación maligna: Disregulación de ciclo celular/crecimiento autónomo ( ciclina D, k-ras, IL-6, COX-2) Inactivación de genes supresores de tumores (p53, p16) Refuerzo de factores antiapoptóticos (bcl-2, Mcl-1) Angiogénesis (VEGF) Invasión/Metástasis ( cadherina E, Catenina alfa) COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

165. COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

166. PRESENTACIÓN CLÍNICA Diferencia clínica entra enfermedad intrahepática y extrahepática , obstrucción biliar e invasión local. Colangiocarcinoma intrahepático : Fase más avanzada Múltiples drenajes del hígado Atrofia de parénquima hepático obstruido COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

167. PRESENTACIÓN CLÍNICA Colangiocarcinoma extrahepático : Ictericia indolora Prurito Coluria Acolia Mala absorción de grasas Puede presentar: Saciedad precoz, náuseas, malestar, fiebre, diaforesis nocturna y pérdida de peso COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

168. MARCADORES TUMORALES Los más utilizados en el colangiocarcinoma : CA 19-9 ACE COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

169. MARCADORES TUMORALES CA 19-9 (VN 0-37 U/ml) Valor de corte de 100 U/ml Sensibilidad 53-89% Especificidad 80-91% No aceptable para el 7% de la población Concentración depende de genotipo sanguíneo de Lewis Causas de elevación: Malignas (ovario, páncreas, estómago y colon) Cualquier trastorno de dilatación o inflamación de conductos biliares (estenosis benignas, colangitis y colestasis ) COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

170. MARCADORES TUMORALES ACE (VN hasta 2.4 ng /ml) Valor de corte 5ng/ml Auxiliar para detección de recidivas de Ca colorrectales Sensibilidad 33-68% Especificidad 82-95% COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

171. MARCADORES TUMORALES PUNTUACIÓN RAMAGE CA19-9 + [ACE x 40] Mayor de 400 Sensibilidad 66% Especificidad 100% (en CEP) COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

172. PRUEBAS MOLECULARES Toma de cepillado/aspirado de muestras ductales biliares Análisis de imágenes digitalizadas (AID) Análisis computarizado de núcleo celular y cuantificación de ADN Hibridación in situ con fluorescencia (FISH) Marca el ADN de los colangiocitos Reconoce anomalías cromosómicas específicas COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

173. ESTUDIOS DE IMAGEN TAC Anatomía ductal Enfermedad metastásica Subestimación de propagación de tumor en conductos y peritoneo COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

174. ESTUDIOS DE IMAGEN TAC COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

175. ESTUDIOS DE IMAGEN CPRM y CPRE* Visualización precisa del árbol biliar *Drenaje preoperatorio y citología por cepillado COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

176. ESTUDIOS DE IMAGEN CPRM y CPRE* COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

177. VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

178. ESTADIFICACIÓN COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

179. ESTADIFICACIÓN COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

180. TRATAMIENTO Cirugía (10% pancreatoduodenectomías por cáncer) Enfermedad no metastásica Supervivencia prolongada y curación Tasa de supervivencia a los 5 años 24% (0-44%) Cirugía R0 superviviencia a los 5 años 39% (22-61%) COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

181. TRATAMIENTO COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

182. TRATAMIENTO Colangiocarcinoma intrahepático Segmentectomía Lobectomía Supervivencia a 5 años 22-42% Transplante hepático no es opción Supevivencia 0-18% Colangiocarcinoma extrahepático Resección en ausencia de colangitis esclerosante primaria COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

183. TRATAMIENTO Pancreatoduodenectomía con preservación pilórica Incisión subcostal bilateral o media larga Valoración del área pancreatoduodenal Maniobra de Kocher Separación del dúo duodeno pancreático de retroperitoneo y grandes vasos Sección de L. gastrocólico y exploración de trascavidad COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

184. TRATAMIENTO Pancreatoduodenectomía con preservación pilórica IDENTIFICACIÓN DE: Colédoco Vena porta Art. Hepática Examen digital afuera, arriba y abajo Dedo índice bajo cabeza de páncreas hasta grandes vasos Arriba y abajo atrás del cuello del páncreas COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

185. TRATAMIENTO Pancreatoduodenectomía con preservación pilórica En los primeros 2cm grapar (T60) debajo de la pinza automática Ligar y cortar gastroduodenal y gastroepiploica derecha COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

186. TRATAMIENTO Pancreatoduodenectomía con preservación pilórica Localizar, aislar, pinzar y cortar CHC justo por arriba del conducto cístico. Ligar con seda 3-0 COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

187. TRATAMIENTO Pancreatoduodenectomía con preservación pilórica Exposición de vena mesentérica inferior Cortar parénquima pancreático con electrocauterio Ligar venas y arterias pequeñas COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

188. TRATAMIENTO Pancreatoduodenectomía con preservación pilórica Localizar lig . Treitz Cortar yeyuno a 10cm de lig de Treitz con engrapadora GIA Cortar, pinzar y ligar el mesenterio en el borde mesentérico COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

189. TRATAMIENTO Pancreatoduodenectomía con preservación pilórica En caso de fijación de proceso uncinado con ligamento, cortarse entre pinzas y ligarse en porción distal COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

190. TRATAMIENTO Pancreatoduodenectomía con preservación pilórica Pancreatoyeyunostomía Hepatoyeyunostomía Dudodenoyeyunostomía COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

191. PALIACIÓN Drenaje de vía biliar (Sólo un lóbulo hepático) Endoscópico ( Stents ) Percutáneo ( Stents ) Quirúrgico (Colédoco o Hepático- yeyunoanastomosis ) Evitar complicaciones infecciosas COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

192. Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES

193. GENERALIDADES 2ª enfermedad maligna primaria biliar 5º enfermedad maligna de tracto gastrointestinal Diagnosticado en fases avanzadas en la mayoría de los casos Tasa de supervivencia a 5 años 0-10% Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

194. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia de 21.5 por cada 100 000 personas ETIOLOGÍA Causa no bien dilucidada Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

195. FACTORES DE RIESGO Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed 1-3% desarrollan Ca Litos 65-90% 20% sin evidencia de colelitiasis

196. FACTORES DE RIESGO Polipos adenomatosos Mayor de 1cm Sésiles Asociación a litos biliares COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA >20% Desarrollan adenocarcinoma de vesícula biliar 40-60% con tumoracipon de vesícula biliar Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

197. PATOLOGÍA Adenocarcinomas 80-95% Localización: Fondo 60% Cuerpo 30% Cuello 10% Vías de diseminación: Invasión directa Linfática Hematógena Perineural Intraperitoneal Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

198. CUADRO CLÍNICO Hallazgo incidental (colecistectomía) Cólico biliar o dolor abdominal Ictericia secundario a invasión a vías biliares Perdida de peso Distensión abdominal Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

199. MARCADORES TUMORALES CA 19-9 (VN 0-37 U/ml) Valor de corte de 100 U/ml Sensibilidad 53-89% Especificidad 80-91% ACE (VN hasta 2.4 ng /ml) Valor de corte 5ng/ml Sensibilidad 33-68% Especificidad 82-95 % *Auxiliares diagnósticos COLANGIOCARCINOMA VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

200. DIAGNÓSTICO US ABDOMINAL: Sensibilidad 85% Especificidad 80% Etapas tempranas y pólipos sésiles pueden pasar desapercibidos Engrosamiento focal o difuso de la pared Tumoración intraluminal >2cm en la pared de la vesícula Tumoración subhepática que reemplaza vesícula biliar e invade otros órganos Sugestivas de carcinoma Engrosamiento asimétrico de pared vesicular mayor a 1 cm Tumoración nodular de 1cm fijo a la pared No sombra acústica posterior Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

201. DIAGNÓSTICO TAC e IRM: Auxiliares en caso de hallazgos Us indeterminados o metástasis PET scan No es parte de evaluación de rutina Sensibilidad 75-78% Detección de metástasis Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

202. ESTADIFICACIÓN Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

203. ESTADIFICACIÓN Supervivenvcia a 5 años: Estadio 0  60% Estadio I  39% Estadio II  15% Estadio III  5% Estadio IV  1% Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

204. ESTADIFICACIÓN Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

205. TRATAMIENTO Cirugía Único tratamiento potencialmente curativo Sólo el 15-47% son candidatos a cirugía al momento de diagnóstico Objetivo de la cirugía: Resección R0 Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

206. TRATAMIENTO Procedimientos quirúrgicos: Colecistectomía simple Colecistectomía radical o extendida con resección de más de 2cm lecho vesicular más linfadenectomía del ligamento hepatoduodenal detrás de 2ª porción de duodeno, cabeza de páncreas y eje celiaco Colecistectomía extendida con resección hepática lobar o segmentaria Colecistectomía extendida con resección de nódulos linfáticos para aórticos Colecistectomía extendida con resección de vías biliares o pancreatoduodenectomía Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

207. TRATAMIENTO CONTRAINDICACIONES: Múltiples metástasis hepáticas y/o peritoneales Ascitis maligna Metástasis distales Involucro extenso de ligamento hepatoduodenal Compromiso u oclusión de grandes vasos Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

208. TRATAMIENTO El tratamiento quirúrgico dictado por la extensión del tumor Colecistectomía simple: (Supervivencia a 5 años 85-100%) Estadio Tis Estadio T1a Colecistectomía radical: Estadio T1b (¿?) Estadio T2 No diferencia supervivencia con hepatectomía Estadio T3 Supervivencia 15-63% Estadio T4 Supervivencia 7-25% Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

209. TRATAMIENTO Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

210. TRATAMIENTO Quimioterapia y radioterapia no son considerados parte del tratamiento estándar de cáncer de vesícula Carcinoma de vesícula biliar VIAS BILIARES NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL. Veillete , Fernandez. Surg Clin N Am 88 (2008) 1429-1447 GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. Sleisenger and Fordtrans . 9a ed

211. TRAUMA DE VÍA BILIAR VIAS BILIARES

212. Lesión de vesícula biliar  66% de lesión de vía biliar extrahepática Mecanismos de lesión: Trauma penetrante Trauma cerrado Avulsión parcial o completa Contusión Perforación Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

213. Lesión de vesícula biliar en trauma cerrado con involucro de otros órganos en un 100% Sangrado de vesícula biliar estasis o bloqueo de conducto cístico Evaluación por TAC: Colapso de la luz Hemorragia intraluminal Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

214. SINTOMATOLOGÍA Peritonitis biliar Dolor en cuadrante superior derecho Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

215. VÍAS BILIARES Más común en trauma penetrante de abdomen Trauma cerrado en sitios de fijación (unión pancreáticoduodenal ) Trauma cerrado  Sección total Trauma penetrante  Sección parcial (75%) Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

216. LESIÓN DE VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS: Agudo, presentación menor de 24h Después de 24h hasta 6 semanas de la lesión Evaluación del paciente estable con TAC o Us no diferencia entre hemoperitoneo o fuga biliar Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

217. LESIÓN DE VÍA BILIAR YATRÓGENA Aumento de la tasa de lesiones yatrógenas por colecistectomía laparoscópica Colecistectomía abierta 0.1-0.2% Colecistectomía laparoscópica 0.4-0.6% Lesiones yatrógenas de la vía biliar aumentan morbilidad y mortalidad del paciente Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

218. CLASIFICACIÓN DE LESIONES BILIARES Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

219. Las lesiones biliares colecistectomía laparoscópica más graves que las de técnica abierta Mejor caracterización de patrones de lesión de colecistectomía laparoscópica ( Strasberg ) Clasificaciones se basan en mecanismo de acción y nivel anatómico de la lesión sin contemplar factores como: Sepsis Estado hemodinámico del paciente Comorbilidades asociadas Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

220. CLASIFICACIÓN DE LESIÓN DE VÍAS BILIARES Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

221. CLASIFICACIÓN DE LESIÓN DE VÍAS BILIARES Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

222. FACTORES DE RIESGO: Edad/ sexo: Malformaciones congénitas: (agenesia hepática parcial) Sx conducto cístico: Confusión de hepato colédoco con cístico Anomalías anatómicas de la vía biliar Experiencia del cirujano Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

223. Identificar nivel anatómico de la lesión Permeabilidad de perfusión arterial hepática y venosa portal Para reconstrucción biliar segura Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

224. Mecanismo de lesión Confusión de conducto cístico con el colédoco Inflamación del Triángulo de Calot Retracción excesiva de fondo de la vesícula Retracción lateral insuficiente Aplicación en exceso de cauterio Endoscopio con visión terminal Anatomía biliar aberrante Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

225. Maniobra de seguridad Identificación de conducto cístico Visión crítica de seguridad ( Strasberg ) Colangiografía intraoperatoria Disección de la unión de conducto cístico y conducto biliar común Disección cuidadosa Identificación de estructuras antes de transección Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

226. Medidas preventivas Cámara de 30° Evitar uso de termocoagulación cerca de vía biliar principal Conversión a cirugía abierta cuando la anatomía es incierta Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

227. Métodos de identificación de arteria y conducto cístico Método triestructura : Conducto cístico Conducto hepático común Colédoco Método de Fischer Disección retrógrada de vesícula biliar hacia el cuello Observar conducto cístico y arteria cística Difícil en vesícula intrahepáticas o muy inflamadas Mayor sangrado en lecho vesicular Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

228. Métodos de identificación de arteria y conducto cístico Técnica infundibular Identificación de conducto cístico en la unión de infundíbulo Mayor riesgo en pacientes con síndrome de conducto cístico oculto Visión Crítica de Strasberg Colangiografía Muestra la diversidad del árbol biliar Identificación de pacientes con riesgo de lesión por anatomía anómala Identificación y reparación de lesión Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

229. DIAGNÓSTICO Diagnóstico intraoperatorio (<50%) Postoperatorio inmediato: No están clínicamente bien en las 1ras 48 horas Bilis en drenaje Pacientes tardíos Colangitis Ictericia obstructiva Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

230. DIAGNÓSTICO ESTUDIOS DE IMAGEN US: Colecciónes líquidas y dilatación de vía biliar TC Contrastado: Diferenciar nivel de lesión, daño vascular asociado y atrofia-hipertrofia hepática Gamagrafía con ácido imidoacético : Fuga biliar CPRM: Clasificación de las lesiones Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

231. TRATAMIENTO Tratamiento inicial: Terapia con líquidos Antibiótico Definición de localización de la lesión Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 LESIONES IATRÓGENAS DE LA VÍA BILIAR. Ruiz, Ramia , García , Figueras . CIR ESP 2010; 88(4) 211-221

232. TRATAMIENTO Tratamiento No quirúrgico: Endoscópico Radiológico intervencionista *Colocación de “ stents ” Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 LESIONES IATRÓGENAS DE LA VÍA BILIAR. Ruiz, Ramia , García , Figueras . CIR ESP 2010; 88(4) 211-221

233. TRATAMIENTO Tratamiento No quirúrgico: ENDOSCÓPICO TIPO A: Papiolotomía + prótesis Si las fugas son más proximales porcentaje de resolución son menores PRÓTESIS (STENTS) Sin diferencia significativa entre << leak bridging >> o cortos Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 LESIONES IATRÓGENAS DE LA VÍA BILIAR. Ruiz, Ramia , García , Figueras . CIR ESP 2010; 88(4) 211-221

234. Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 LESIONES IATRÓGENAS DE LA VÍA BILIAR. Ruiz, Ramia , García , Figueras . CIR ESP 2010; 88(4) 211-221

235. TRATAMIENTO Tratamiento quirúrgico Parámetros de pronóstico y complicaciones: LIVB Proximal Reparación más compleja Asociación a lesión vascular Reparación en fase aguda Ver estado hemodinámico del paciente ¿Condiciones sépticas? Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 LESIONES IATRÓGENAS DE LA VÍA BILIAR. Ruiz, Ramia , García , Figueras . CIR ESP 2010; 88(4) 211-221

236. TRATAMIENTO Tratamiento quirúrgico Derivación tardía a un centro terciario Cirujano experto en LIVB >Tasa de éxito Menor estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 LESIONES IATRÓGENAS DE LA VÍA BILIAR. Ruiz, Ramia , García , Figueras . CIR ESP 2010; 88(4) 211-221

237. TRATAMIENTO Tratamiento quirúrgico El grado de lesión determina el curso de la operación Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 LESIONES IATRÓGENAS DE LA VÍA BILIAR. Ruiz, Ramia , García , Figueras . CIR ESP 2010; 88(4) 211-221

238. Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 LESIONES IATRÓGENAS DE LA VÍA BILIAR. Ruiz, Ramia , García , Figueras . CIR ESP 2010; 88(4) 211-221

239. Lesión de vía biliar Tratamiento quirúrgico Tipo C: Conducto pequeño Ligadura de conducto y atrofia ¿Colangitis? Conducto de 2 o + segmentos Hepato -yeyuno anastomosis Reconstruccion biliar aberrante derecho Estenosis Colangitis Resección hepática * (Fallo Tx anterior) VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 LESIONES IATRÓGENAS DE LA VÍA BILIAR. Ruiz, Ramia , García , Figueras . CIR ESP 2010; 88(4) 211-221

240. Lesión de vía biliar Tratamiento quirúrgico Tipo D: Cierre primario con sutura absorbible y drenaje subhepático Tubo en T Mayor cifras de estenosis tardías en pacientes trasnplantados Evitar en VB no dilatada VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 LESIONES IATRÓGENAS DE LA VÍA BILIAR. Ruiz, Ramia , García , Figueras . CIR ESP 2010; 88(4) 211-221

241. Lesión de vía biliar Tratamiento quirúrgico Tipo D: Anastomosis termino-terminal Extremos proximales y distales intactos Similitud de diámetro entre extremos Lesión menor de 1cm de longitud Ausencia de tensión excesiva VENTAJA  Simplicidad y preservación de longitud de VB DESVENTAJA  Estenosis den un 50% de los pacientes VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 LESIONES IATRÓGENAS DE LA VÍA BILIAR. Ruiz, Ramia , García , Figueras . CIR ESP 2010; 88(4) 211-221

242. Lesión de vía biliar Tratamiento quirúrgico Tipo D: Hepatoyeyunoanastomosis Latero-lateral Preservación de vascularización Minimizar disección detrás de los conductos *Porción extrahepática de conducto hepático izquierdo en la base del segmento IV VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 LESIONES IATRÓGENAS DE LA VÍA BILIAR. Ruiz, Ramia , García , Figueras . CIR ESP 2010; 88(4) 211-221

243. Lesión de vía biliar Tratamiento quirúrgico Tipo D: Hepatoyeyunoanastomosis VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343

244. Lesión de vía biliar VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 TRAUMA. Feliciano, Mátox . Mc Graw Hill 2008, 6a ed , USA

245. Lesión de vía biliar Tratamiento quirúrgico Tipo E: Hepato yeyuno anastomosis descrita para lesión tipo D (E1, E2 Y E3) Drenaje de sistema hepático ductal izquierdo VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 LESIONES IATRÓGENAS DE LA VÍA BILIAR. Ruiz, Ramia , García , Figueras . CIR ESP 2010; 88(4) 211-221

246. Lesión de vía biliar Tratamiento quirúrgico Tipo E4 y E5: Lesión asociada a Daño vascular Atrofia hepática Colangitis de repetición Intentos previos de reparación Hepatectomía antes que transplante Resección parcial de segmento IV y V VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 LESIONES IATRÓGENAS DE LA VÍA BILIAR. Ruiz, Ramia , García , Figueras . CIR ESP 2010; 88(4) 211-221

247. Lesión de vía biliar COMPLICACIONES TARDÍAS DE LAS LIVB Estenosis biliares Inflamación y fibrosis (fugas biliares) Isquemia (lesión vascular asociada) Colangiografía transparietohepática y drenaje transhepático para solucionar colangitis Nueva H-Y Fallo de reparación bilioentérica primaria 61% x lesión vascular Estenosis 9-25% posterior a anastomosis VIAS BILIARES LESIONES BILIARES YATRÓGENAS: CLASIFICACIÓN, IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Mcpartland , Pomposelli . Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343 LESIONES IATRÓGENAS DE LA VÍA BILIAR. Ruiz, Ramia , García , Figueras . CIR ESP 2010; 88(4) 211-221