Valoración Integral de las Heridas (Úlceras)

Presentación sobre la valoración integral de las heridas, más específicamente de las úlceras. Como abordar un paciente, valoración del lecho de la herida, de los bordes, piel perilesional, comorbilidades e historia clínica.

1. Edwin Daniel Maldonado Domínguez Residente de tercer año de Dermatología Hospital Civil de Culiacán Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud Servicio de Dermatología Valoración integral de las heridas

2. Introducción La evaluación de las heridas constituye una herramienta esencial para la intervención de los pacientes Se debe: Revisar primero la herida Interrogar al paciente Condiciones comorbidas Estilo de vida Alam W, et al. Clinical approach to chronic wound management in older adults . J Am Geriatr Soc. 2021 Aug;69(8):2327-2334.

3. El pentágono Herramienta universal para el abordaje integral del paciente con heridas Avellano Oviedo, et al. Abordaje Integral del Paciente con Heridas. Herramienta el Pentágono más allá del triángulo de la herida. 2022; 12(1): 1-228.

4. Evaluación de la herida Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Debe considerar: 1 Topografía 2 Morfología Tamaño Exudado (cantidad, color, consistencia y olor) Descripción de los bordes y piel perilesional Datos de infección y dolor Características del lecho

5. Exploración física Topografía: región anatómic a Número de lesiones Lateralidad Simetría Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Incluye

6. Morfología: características propias de la úlceras Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales

7. Forma Las úlceras pueden ser de muchas formas Redonda Irregular Cuña Caprichosa Arterial Venosa Arterial Vasculitis Facticia Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales

8. Tamaño Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Medir las heridas permite: Desarrollar plan de manejo Valorar el progreso de la herida Se puede medir: Área de superficie 2 mediciones Volumen de la herida 3 dimensiones

9. Área Método lineal Se utiliza regla Se mide largo y ancho Se utilizan diámetros mayores Desventaja: si es irregular, subestima el tamaño Nichols E. Wound Assessment Part 1: How to Measure a Wound . Wound Essentials. 2015.10(2): 51-53.

10. Planimetría Se utiliza acetato con cuadrícula de 1x1 cm Se trazan bordes de herida Se cuentan vértices dentro del trazo Se obtiene tamaño en cm2 Nichols E. Wound Assessment Part 1: How to Measure a Wound . Wound Essentials. 2015.10(2): 51-53.

11. Volumen Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales

12. Además documentar si existe… Socavamiento Destrucción alrededor de la úlcera bajo la piel intacta Túnel Canal desde la herida y llega hasta tejido celular subcutáneo o músculo Fístula Conexión anormal entre 2 órganos o una cavidad y la piel Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales

13. Medición de zonas socavadas, túneles o fístulas Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales

14. Apariencia del lecho de la herida Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Documentar si se observa: Tejido de granulación Revela mejoría en el lecho Esfacelo La herida se detuvo en fase inflamatoria o se está deteriorando Escara La herida se detuvo en fase inflamatoria o se está deteriorando

15. Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Fibrina Proteína que participa en el proceso de coagulación Necrosis Tendón, hueso o músculo La descripción se realiza después de haberla limpiado En que % se observa cada elemento

16. Exudado Producto de la respuesta inflamatoria Contiene agua, electrólitos, nutrientes, mediadores inflamatorios y lecucocitos Parte normal de la cicatrización Promueve ambiente húmedo y permite que las células epiteliales migren a la herida Nichols E. Wound Assessment Part 2: Exudate . Wound Essentials. 2016.11(1): 36-41.

17. Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Para medir el exudado, es útil valorar el apósito que se retira La cantidad de exudado ayuda a definir el balance de humedad de la herida Alerta de problemas inflamatorios o infecciosos Algunas heridas tienen gran cantidad de exudado

18. Cantidad de exudado Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales NULO: herida seca ESCASO: exudado controlado, apósito no absorbente cada 2-3 días MODERADO: exudado controlado con apósito absorbente, cambio cada 2-3 días ABUNDANTE: uso de apósito absorbente, se satura en <1 día

19. Causas de gran cantidad de exudado Heridas grandes Algunas enfermedades Pioderma gangrenoso Úlceras reumatoides Úlceras en piernas Quemaduras Obstrucción linfática Hipertensión venosa Nichols E. Wound Assessment Part 2: Exudate . Wound Essentials. 2016.11(1): 36-41.

20. Insuficiencia cardiaca, renal o hepática Pacientes que duermen en una silla o que no elevan las piernas Infección Por aumento de vasodilatación Nichols E. Wound Assessment Part 2: Exudate . Wound Essentials. 2016.11(1): 36-41.

21. Otros aspectos a considerar del exudado OLOR TIPO DE EXUDADO CONSISTENCIA COLOR Seroso Acuosa Trasparente Serohemático Acuosa-espesa Amarillo Sanguíneo Espesa Rosa a rojo claro Seropurulento Rojo brillante Purulento Amarillo a café Verde Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales

22. Olor El olor desagradable puede ser causado por infección, por una fístula, por la interacción entre el apósito y la herida o puede ser subjetivo Bajo El olor se presenta después de retirar el apósito primario Moderado El olor se presenta cuando se retira el apósito secundario. Puede requerir cambios frecuentes de apósito Alto El olor se presenta antes de cambiar el apósito y el paciente lo percibe. Trate la infección de la herida y/o elimine el tejido necrótico si está clínicamente indicado Nichols E. Wound Assessment Part 2: Exudate . Wound Essentials. 2016.11(1): 36-41.

23. Piel perilesional y bordes Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Los puntos a examinar son: Color (palidez, eritema, cianosis o púrpura) Lesiones dermatológicas elementales Signos de induración Presencia de lesiones satélite Inflamación o edema Temperatura

24. ÚLCERA VENOSA Mancha color ocre Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales

25. ÚLCERA ARTERIAL Pulsos ausentes Pérdida de vello Piel brillante y delgada Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales

26. Tipos de borde Adheridos con efecto de borde Al ras de la base de la herida. No se observan lados o paredes Adheridos sin efecto de borde Se observan paredes y lados; el piso es más profundo que los bordes Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales

27. Destrucción tisular alrededor del perímetro de la herida bajo la piel intacta Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales No adheridos, socavados No adheridos, enrollado Borde engrosado, enrollado Bordes enrollados Una complicación común: Migración del epitelio hacia la cara inferior de los bordes que se encuentran socavados Se frena cicatrización

28. Hiperqueratósico Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Formación de callo alrededor de la herida

29. Lisos Irregulares Plano inclinado Perforado Enrollado Evertido Socavado Purpúrico Incisión quirúrgica Laceración, abrasión Úlcera venosa Úlcera neuropática -arterial o vasculítica Carcinoma basocelular Carcinoma de células escamosas, pobresutura de incisión quirúrgica Úlceras por presión, sífilis, tuberculosis Vasculitis, pioderma gangrenoso Salahshoor Kordestani , Soheila . (2019). Atlas of Wound Healing .

30. Piel perilesional Constituye área de unos 4 cms perilesionales . Puede estar alterado en diferentes formas : Avellano Oviedo, et al. Abordaje Integral del Paciente con Heridas. Herramienta el Pentágono más allá del triángulo de la herida. 2022; 12(1): 1-228. Maceración Ablandamiento y rotura de la piel por exposición prolongada a la humedad Se observa en heridas crónicas con exceso de exudado

31. Avellano Oviedo, et al. Abordaje Integral del Paciente con Heridas. Herramienta el Pentágono más allá del triángulo de la herida. 2022; 12(1): 1-228. Piel seca D isminuye grosor de la piel, las papilas dérmicas se aplanan Uso inadecuado de apósitos o productos desecantes de la piel Excoriación Pérdida traumática de la epidermis

32. Avellano Oviedo, et al. Abordaje Integral del Paciente con Heridas. Herramienta el Pentágono más allá del triángulo de la herida. 2022; 12(1): 1-228. Eczema Respuesta inflamatoria de la piel: eritema, edema, vesículas, exudado y costras, con prurito Hiperqueratosis Engrosamiento del estrato córneo Fricción constante, asociado a procesos inflamatorios, puede progresar a lesiones fistulosas

33. Avellano Oviedo, et al. Abordaje Integral del Paciente con Heridas. Herramienta el Pentágono más allá del triángulo de la herida. 2022; 12(1): 1-228. Celulitis Infección bacteriana difusa aguda (estreptococo del grupo A) Causa edema, eritema y dolor Puede verse como piel de cáscara de naranja

34. Síntomas Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Relacionados con la herida Sensación nula a la palpación Dolor Síntomas de infección Prurito y/o ardor

35. Signos y/o síntomas de infección Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales

36. Mnemotecnia Si se cumplen 3 criterios Sensibilidad del 73# Especificidad del 80.5% Infección Tatarusanu SM, et al. Modern Approaches in Wounds Management. Polymers ( Basel ). 2023 Sep 4;15(17):3648.

37. Evaluación general del paciente Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Historia clínica

38. Padecimiento actual Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Provee información sobre el mecanismo que generó la herida ¿Cómo inició o que la provocó? ¿Hace cuanto tiempo tiene la herida? ¿Es la primera herida o es recurrente? ¿Ocurrió de manera súbita o gradualmente? ¿Qué tratamiento ha recibido? ¿Ha tenido heridas en otros lugares? + semiología de los síntomas

39. Antecedentes relevantes Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Personales patológicos

40. Fármacos Corticoides Disminuyen la producción de colágeno Quimioterapéuticos Alteran recuento de leucocitos y/o plaquetas y retrasan cicatrización Otros: anticoagulantes, antiagregantes , AINES Avellano Oviedo, et al. Abordaje Integral del Paciente con Heridas. Herramienta el Pentágono más allá del triángulo de la herida. 2022; 12(1): 1-228. Enfermedades de base Diabetes, enfermedad cardiovascular, infección local o sistémica, enfermedad venosa y/o arterial, cáncer, enfermedad del colágeno, reumatológica, úlceras vasculares, enfermedad renal, hipotiroidismo, enfermedades mentales

41. Estado nutricional Desnutrición Obesidad Déficit de vitaminas (A,C,E y complejo B) Favorecen retraso de cicatrización Medición de albúmina es útil para valorar déficit proteico La vitamina C es necesaria para formación de colágeno La vitamina A ayuda a promover la epitelización La obesidad también altera la cicatrización Avellano Oviedo, et al. Abordaje Integral del Paciente con Heridas. Herramienta el Pentágono más allá del triángulo de la herida. 2022; 12(1): 1-228.

42. Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Personales no patológicos

43. Estudios complementarios Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Bajo un “diagnóstico presuntivo”, se complementa con estudios de laboratorio o gabinete

44. Reevaluaciones subsecuentes Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Después de la evaluación inicial, varía desde 1 día hasta 4 semanas ¿Cuándo revalorar una herida? Después de una cirugía Cuando presenta deterioro Mal olor o exudado purulento Edema, eritema, ↑ dolor o temperatura

45. Se pueden utilizar formatos Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales

46. Algoritmo de diagnóstico Contreras Ruiz J. Abordaje y Manejo de las Heridas. 1a ed. 2013. Intersistemas Editoriales Paciente con herida Datos generales y motivo de consulta Localización de la herida Morfología Valorar: forma, tamaño, bordes, lecho, piel perilesional , exudado, datos de infección y dolor Padecimiento actual y antecedentes relevantes Establecer diagnóstico presuntivo e impacto de comorbilidades Estudios complementarios Plan terapéutico integral Reevaluaciones subsecuentes

47. Dermatosis localizada a miembro inferior derecho que afecta pie en cara interna de talón constituido por: Una úlcera Unilateral Forma: redonda Tamaño: 8x5 cm Lecho: 70% fibrina, 30% necrosis, con exudado moderado, seropurulento , consistencia acuosa Bordes: adheridos sin efecto de borde, piel perilesional con halo eritematovioláceo Infección o dolor: dolor 8/10 Con datos de infección porque se observa el exudado seropurulento , sangra con facilidad y es friable. Ejercicio: describa esta úlcera

48. Conclusiones Es importante la valoración integral de las heridas La exploración detallada nos puede orientar al diagnóstico, tratamiento y pronóstico Debemos tomar en cuenta el historial clínico y las comorbilidades del paciente y no solo enfocarnos en la lesión

49. Gracias por su atención