Valvulopatias

1. LISSETH PAOLA LOPEZ NARVAEZ ESTUDIANTE MEDICINA INTERNA VALVULOPATIAS

2. CONFIGURACIÓN INTERNA Tabique del corazón Complejo valvular Esqueleto fibroso Corazón derecho Corazón izquierdo

3. COMPLEJOS VALVULARES AURÍCULOVENTRICULARES Válvula tricúspide Válvula mitral

4. COMPLEJOS VALVULARES SIGMOIDEOS Válvula pulmonar Válvula aórtica

5. FLUJO SANGUINEO

6. VALVULOPATIAS CARDIACAS Las válvulas cardiacas funcionan como compuertas que se abren o cierran según se necesite en las distintas fases del ciclo cardiaco ESTENOSIS: Constricción o estrechamiento del orificio valvular INSUFIENCIA: Incapacidad valvular de mantenerse completamente cerrada, escape de sangre hacia atrás

7. FOCOS AUSCULTACION

8. ESTENOSIS MITRAL Es la obstrucción al llenado del ventrículo izquierdo que se produce como consecuencia de una alteración estructural de la válvula mitral CAUSAS : Fiebre reumática Estenosis congénita Calcificación mitral LES AR

9. ESTENOSIS MITRAL FISIOPATOLOGIA : Orificio mitral: 4-6cm2 Estenosis: < 2 cm2 ( sinto . Esfuerzos severos) severa : < 1 cm2 ( sinto . Leves esfuerzos) ↑ Presión venosa pulmonar y ↑ presión en cuña de la arteria pulmonar: HTP

10. CLINICA : Carditis reumática → EM reumática → muerte en 2-5años ↑ GC genera síntomas (ejercicio, fiebre, anemia, FA paroxística) Cambios en lecho vascular pulmonar, ↓ CVF, ↓ CPT Formación trombos en A.I . La estenosis mitral suele detectarse entre los 20 y 30 años 10 a 15 años después de la primera agresión reumática es mas común en el sexo femenino

11. CLINICA Disnea Hemoptisis Palpitaciones Fenómenos embolicos Fatiga desproporcionas al esfuerzo Signos de insuficiencia cardiaca derecha (edema, hepatomegalia, ascitis, derrame pleural)

12. Examen físico Facies mitral o de Corvisart : es una facies pálida con rubicundez y cianosis en los labios y mejillas Pulso arterial: habitualmente es normal, pero puede disminuir la amplitud y es irregular en FA. Pulso venoso: normal en forma leves y en forma grave con hipertensión pulmonar muestra onda a aumentada Movimiento del lóbulo de la oreja ( signo de Evans ) en insuf tricuspidea asociada y guarda relación con el pulso.

13. Inspección y palpación El latido apexiano aumento de la intensidad del 1er ruido Fremito diastólico y/o presistolico En pacientes con hipertensión pulmonar, puede palparse un segundo ruido aumentado de intensidad en el segundo espacio intercostal izq.

14. Auscultación cardiaca Primer ruido: aumentado en intensidad y es mas tardío Segundo ruido: no se modifica en las formas leves Chasquido de apertura: se ausculta a continuación del segundo ruido como resultado de las vibraciones producida durante la apertura valvular Se ausculta sobre el ápex, o sobre el borde paraesternal izq , cuando hay mucha calcificación valvular puede desaparecer

15. Electrocardiograma Agrandamiento auricular izq . Fibrilación auricular en estados avanzados Desviación del eje eléctrico a la derecha

16. Radiografía del tórax Cuarto arco sobre el borde izq.(crecimiento de la orejuela Izq.) Doble arco sobre el borde derecho por el crecimiento de la aurícula izq. Signos de congestión pulmonar Líneas B de kerley, derrame intercisural, hilios congestivos, e infiltrados alveolares

17. Ecocardiograma Pone en evidencia el agrandamiento de la aurícula izq Permite estimar la gravedad de la agresión reumática a través del engrosamiento, calcificación y apertura del anillo y además grado de compromiso del aparato subvalvular Doppler : calcula el área valvular Eco Transesofagico : permite detención de trombos auriculares, evalúa con mayor precisión el grado de insuficiencia

18. Estudio hemodinámico Se realiza solo cuando se ha decidido el reemplazo valvular. Pacientes mayor de 45 años Con antecedentes de dolor precordial Con factores de riesgo coronario Cuando se asocian otras enfermedades valvulares

19. TRATAMIENTO El tratamiento médico tiene la finalidad de disminuir los síntomas y evitar la repercusión del aumento de la presión auricular izquierda sobre la circulación pulmonar.

20. Indicaciones valvuloplastia Estenosis o reestenosis mitral sintomática Embarazadas con estenosis mitral sintomática en clase funcional III-IV. Estenosis mitral sintomática en clase funcional IIIIV a pesar del tratamiento médico.

21. Indicaciones de cx  Luego de una valvuloplastia percutánea sin mejoría clínica . - Luego de una valvuloplastia percutánea complicada con insuficiencia mitral aguda severa . - Estenosis mitral moderada a severa sintomática que no fue aceptada para valvuloplastia percutanea . - Presencia de insuficiencia tricuspídea orgánica u otra valvulopatía de grado severo que necesite corrección. - Endocarditis infecciosa mitral reciente. - Enfermedad coronaria sintomática asociada. - Embolias sistémicas recurrentes .

22. INSUFICIENCIA MITRAL Es la incompetencia de la válvula, que se produce por una alteración anatómica y/o funcional, sea aislada o combinada CAUSAS IM AGUDA: Rotura de m. papilares por IAM Trauma cerrado de tórax Endocarditis infecciosa

23. CAUSAS IM CRONICA : Enf. Reumática Prolapso de la válvula mitral Calcificación del anillo mitral Defectos valvulares congénitos Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Remodelamiento ventricular Miocardiopatía dilatada

24. FISIOPATOLOGIA: ↓ resistencia al vaciamiento del ventrículo izquierdo → ↑ reflujo auricular Dilatación V.I. y ↑ volumen A.I. IM grave: vol. reflujo 60 ml/latido

25. Clínica: Insf. Mitral crónica : asintoamticos por largos periodos Adinamia, astenia, fatiga y disnea progresiva, como consecuencia de la reducción del GC. Arritmias como la FA. Insf. Mitral Aguda: Predominan los síntomas de congestión y edema pulmonar de aparición súbita

26. Examen físico: Insuf . Mitral crónica Pulso arterial: ascenso y descenso rápido Latido apexiano : desplazado hacia afuera de la línea hemiclavicular y es de breve duración Fremito sistólico ( formas graves) Primer ruido: normal Segundo ruido: desdoblamiento amplio

27. Soplo Soplo holosistolico , de tono alto Se ausculta con mayor intensidad sobre el área mitral y suele propagarse hacia la axila Comienza con el primer ruido y mantiene su intensidad sobre toda la sístole Puede ocultar el segundo ruido (soplo en barra)

28. Rx. Tórax En la crónica: cardiomegalia, por agrandamiento de cavidades izq. Doble arco en el borde esternal izq Redistribución de flujo En la aguda: predomina la congestión prehiliar y el edema intraalveolar

29. Ecocardiograma Permite detectar la alteración anatómica (Calcificación del anillo, prolapso valvular, afección del aparato cordal y el grado de dilatación de las cavidades izq.) Dopler : cuantifica la insuf . Mitral (fracción regurgitarte, tamaño del orificio de regurgitación, patrón de flujo de venas pulmonares Transesofagico : útil ante sospecha de endocarditis, o pctes con mala ventana

30. TRATAMIENTO Insuficiencia mitral aguda. La utilización de drogas vasodilatadoras determina la reducción de la poscarga , con disminución de la insuficiencia mitral y del volumen ventricular izquierdo, lo cual favorece la competencia valvular . En la insuficiencia mitral crónica, cuando la progresión de la enfermedad produce deterioro de la función ventricular y síntomas clínicos de insuficiencia cardíaca, debe indicarse el tratamiento quirúrgico.

31. P acientes sintomáticos  Diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora en pacientes con insuficiencia mitral significativa. Medicamentos que disminuyen la conducción auriculoventricular en pacientes con insuficiencia mitral significativa y fibrilación auricular de alta respuesta ventricular. Anticoagulación en pacientes con insuficiencia mitral significativa y fibrilación auricular .

32. ESTENOSIS AORTICA 25% cardiopatías valvulares (> fcte ) 80% son hombres Causas: Calcificación degenerativa Enfermedad congénita: aorta bivalva Inflamación reumática previa Radiación mediastinica Es la obstrucción a la eyección ventricular izquierda.

33. Etiología Valvular: forma mas común (90%) Puede ser congénita o adquirida Congénita: válvula bicúspide o monocuspide , los síntomas se manifiestan en la infancia, la adolescencia o la vida adulta dependen de la intensidad de la lesión Adquirida: secundaria a fiebre reumática (25%), degenerativa (50% en mayores de 70 años)

34. Supravalvular : Es poco frecuente (1%) Se manifiesta durante la infancia Rara vez en la adolescencia Asociada a estenosis de las ramas de la arteria pulmonar

35. Subvalvular: Representa el 9% de los casos Aparece durante la infancia o en la edad adulta Se asocia con insuf mitral y/o aortica La endocarditis infecciosa puede complicar su evolución

36. FISIOPATOLOGIA: GC normal en reposo, ↓ en ejercicio HVI → ↑ consumo O2 miocardio → ↓ flujo coronario → isquemia OBSTRUCCION INFUNDIBULAR V.I. HVI CONCENTRICA ↓ FX. SISTODIASTOLICA DEL V.I. FIBROSIS MIOCARDICA IRREVERSIBLE

37. CLÍNICA Aparece con los años: 6a-8a décadas Sx. Cardinales: disnea de esfuerzo, angina de pecho, sincope Falla cardiaca (insuf. V.I., HTP, insuf. V.D.) Soplo protosistólico de expulsión en foco aórtico, irradiado a vasos de cuello .

38. Disminución de S2 en foco aórtico, desdoblamiento paradójico S2 Pulso parvus et tardus (pequeño y asciende lentamente) TA baja Agrandamiento del VI

39. Exámenes complementarios Electrocardiograma: HVI (90% de los pacientes) Sobrecarga sistólica Ausencia de R en precordiales derechas Q en DI, AVL, V5 y V6 Infradesnivel del ST y T negativas en derivaciones izq.

40. Rx. de Tórax Borde apexiano redondeado y prominente Prominencia de la aorta ascendente, expresa dilatación postestenotica

41. Ecocardiograma Es el mas útil para confirmar diagnostico Permite diferenciar las formas valvulares de la supravalvulares y subvalvulares Detecta alteraciones anatómicas asociadas (válvula bicúspide, prolapso, fusión comisural , calcificación, insuf mitral) Alteraciones de la motilidad Diámetros de cavidades.

42. Estudio hemodinámico Debe efectuarse en todos los pacientes adultos con estenosis grave en plan quirúrgico Con o sin angina

43. Indicaciones de valvuloplastia aórtica Estenosis aórtica severa muy sintomática en paciente no candidato para cirugía. Estenosis aórtica severa sintomática en paciente con indicación urgente de cirugía no cardíaca de riesgo al menos moderado. Estenosis aórtica congénita en jóvenes con síntomas o bien en asintomáticos con alteraciones del segmento ST-T en precordiales izquierdas presentes en el ECG de reposo o en respuesta al ejercicio. 

44. Indicaciones de cx cardiaca Pacientes con estenosis aórtica moderada a severa, sintomáticos. Pacientes con estenosis aórtica moderada a severa, asintomáticos, con prueba ergométrica positiva (por desarrollo de síntomas o caída de la presión arterial) Pacientes con estenosis aórtica moderada o severa que deban ser sometidos a cirugía cardíaca por otras causas. Pacientes con estenosis aórtica severa con disfunción del VI (fracción de eyección del VI < 50 %). Pacientes con estenosis aórtica severa, menores de 30 años en los cuales la valvuloplastia no es factible. 

45. Insuficiencia aórtica Es el reflujo de sangre de la aorta al ventrículo izquierdo, a través de la válvula incompetente. Puede ser aguda o crónica, según su forma de presentación: Enf . de la raíz de la aorta Del aparato valvular

46. Alteración del aparato valvular: Alteración progresiva de las válvulas sigmoides con fusión, retracción, o prolapso de estas o del anillo Fiebre reumática causa frecuente Válvula bicúspide Formas congénitas asociadas a defectos del septum interventricular Endocarditis infecciosas Traumas cerrados de tórax Sifilis

47. Enfermedad de la raíz de la aorta: La dilatación de la aorta involucra el anillo valvular, impide la coaptación adecuada Dilatación idiopatica de la aorta Espondilitis anquilosante Sind. De Marfan Aortitis sifilíticas Disección de la Raiz aortica Traumatismo cerrado de tórax

48. INSUFICIENCIA AORTICA: FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA ↑ VOLUMEN SISTOLICO DEL V.I . ↑ PRESION TELEDIASTOLICA DEL V.I. DILATACION DEL V.I. ↑ PRE Y POSCARGA ↓FUNCION V.I. ↑CONSUMO O2 ISQUEMIA

49. -CLINICA Falla cardiaca Soplo Holo diastólico en decrescendo (mejor en apnea postespiratoria e inclinando cuerpo hacia adelante) Cardiomegalia izquierda Pulso saltón (Celer, de Corrigan),danza arterial de las carótidas, ↑ TA diferencial ( aum sist y dism diast ) Diferencia marcada de aprox. 30 mm Hg o mas entre MsIs y MsSs .

50. OSCILACION DEL CUERPO Signo Musset: oscilación de cabeza Signo Müller: oscilación de la úvula Signo Quincke: pulsación lecho ungueal Signo Duroziez: soplo aórtico en art. Femoral Soplo Austin Flint: retumbo meso diastólico suave: IM grave

51. TRATAMIENTO < los síntomas y evitar la repercusión del aumento de la presión auricular izquierda sobre la circulación pulmonar.  no puede regresión de la enfermedad anatómica de la válvula ni retrasa su progresión . Comprende medidas higiénico-dietéticas, la prevención de la embolia arterial, el manejo de la fibrilación auricular, la prevención de la endocarditis infecciosa, la profilaxis de la fiebre reumática y el tratamiento farmacológico.

52. Taquicardia sinusal : betabloqueantes. Fibrilación o aleteo auricular crónicos con alta respuesta ventricular: betabloqueantes y digital. Fibrilación auricular aguda: reversión farmacológica o eléctrica . Fibrilación auricular aguda o crónica: anticoagulación .

53. INDICACIONES DE ANTICOAGULACION Fibrilación auricular (paroxística o sostenida) Estenosis mitral que recupera (espontáneamente o poscardioversión ) ritmo sinusal Trombo auricular (se requiere eco transesofágico [ETE] para confirmar) Embolia previa 

54. Indicaciones de valvuloplastia percutánea Estenosis o reestenosis mitral sintomática a pesar del tratamiento médico. Embarazadas con estenosis mitral sintomática en clase funcional III-IV a pesar del tratamiento médico. Estenosis mitral sintomática en clase funcional IV a pesar del tratamiento médico, moderada o severa con contraindicación o riesgo alto para cirugía.

55. Indicacion cx cardiaca Pacientes con insuficiencia aórtica crónica severa sintomáticos (disnea o angor ) atribuibles a la disfunción valvular independientemente de la función ventricular. -Pacientes con insuficiencia aórtica crónica severa que van a ser sometidos a cirugía de revascularización miocárdica, de la aorta ascendente o de otras válvulas.

56. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA: CAUSAS Principal: funcional, secundaria a dilatación del VD Cardiopatía reumática avanzada con HTP severa ICC isquémica y miocardiopatía dilatada Fibrosis endomiocardica Radiación Endocarditis infecciosa Trauma Alt. congénitas: Malformación de Ebstein

57. Clínica de falla cardiaca derecha: congestión sistémica, ↓ GC Soplo Holo sistólico: ↑ inspiración Agrandamiento VD: pulsaciones epigástricas Pulsaciones hepáticas con la sístole

58. ESTENOSIS TRICUSPIDEA Principal causa: origen reumático. Casi siempre asociada a E.M. Fisiopatología: congestión venosa sistémica, bajo gasto Clínica: falla cardiaca izquierda (EM) y derecha (ET) Soplo meso diastólico con carácter de retumbo acentuado en inspiración

59. ESTENOSIS PULMONAR Entidad congénita Soplo de eyección rudo Se irradia a fosa supraclavicular y hombro izq ) Disminución de s2 en foco pulmonar Cardiomegalia derecha Con el tiempo: cianosis, hipocratismo digital

60. INSUFICIENCIA PULMONAR Rara. Secundaria a HTP Post reparo de tetralogía de Fallot con reconstrucción de infundíbulo ventricular Soplo proto diastólico de alta frecuencia, en decrescendo y silbante (Graham Steell)

61. GRACIAS