Vasoactivos

1. Medicamentos V asoactivos

2. Vasoactivos Medicamentos Vasoactivos British Journal of Pharmacology (2012) 165 2015–2033 Emergency Medicine Australasia (2009) 21, 342–351

3. Objetivos de la Terapia Vasoactivos Medicamentos Vasoactivos Emergency Medicine Australasia (2009) 21, 342–351 Indicaciones globales: Reanimación hídrica inadecuada para mantener una adecuada perfusión tisular Como puente mientras terapias dirigidas controlan la causa primaria del choque

4. Medicamentos Vasoactivos Clasificación de FELDMAN

5. Medicamentos Vasoactivos Clasificación Simpaticomimeticos Sensibilizadores del calcio Inhibidor de la PDIII Agonistas del receptor de Vasopresina Vasopresina Milrinone Levosimendan Epinefrina Norepinefrina Dopamina Dobutamina

6. Medicamentos Vasoactivos   RECEPTOR LOCALIZACION ACCION Alfa 1 Postsinápticos Vasoconstricción Músculo liso de vasos arterial Sanguíneos arteriales   Alfa 2 Presinápticos Vasodilatación Músculo liso de vasos vascular arterial arteriales y venosos y venosa   Beta 1 Músculo cardiaco Inotrópico y cronotrópico +   Beta 2 Músculo liso vascular y bronquial Vasodilatación   Delta 1 y 2 Músculo liso vascular Vasodilatación esplácnico esplácnica y renal   V1 Lecho vascular Vasoconstricción

7. Medicamentos Vasoactivos A -agonista Gq Canales de calcio

8. Medicamentos Vasoactivos B1-agonista Gs Adenil-ciclasa Canales de calcio

9. Medicamentos Vasoactivos B2-agonista Gs Adenil-ciclasa

10. Accion de Vasoactivos Medicamentos Vasoactivos Emergency Medicine Australasia (2009) 21, 342–351

11. Medicamentos Vasoactivos Dopamina Amina simpaticomimetica Precursor NE Causa estimulación dosis dependiente Bajas < 5mcg/kg/min: D1- vasodilatacion Intermedias 5 – 10 mcg /kg/min: B1- inotropismo Altas > 10mcg/kg/min: A- vasoconstricción Admon vía periférica sin necrosis de la extremidad

12. Medicamentos Vasoactivos Dopamina Incremento de TAM y gasto cardiaco por aumento de volumen latido y en menor proporción por aumento de FC Elevación promedio de 24% en TAM con dosis de 15mcg/kg/min Aumento en aporte de oxigeno , sin embargo no claridad sobre tendencia del consumo de oxigeno Crit Care Clin 25 (2009) 781–802

13. Medicamentos Vasoactivos Dopamina Efectos adversos: Arritmogenico : Inducir o exacerbar arritmias supra y ventriculares Nauseas , vomito, necrosis en piel Estimulación Receptores Delta Incremento del flujo renal y esplacnico , sin embargo no se refleja Gasto urinario, elevacion de azoados , requerimiento de soporte renal Supervivencia, alta de UCI u hospitalaria No previene falla en pacientes criticos Crit Care Clin 25 (2009) 781–802

14. Medicamentos Vasoactivos Norepinefrina Catecolamina natural Potente α-agonista: Incremento de TAM por vasoconstriccion Leve efecto β -agonista: Incremento del gasto y volumen latido (10 -15%) No cambio en presiones de llenado Efecto a>b Crit Care Clin 25 (2009) 781–802

15. Medicamentos Vasoactivos Norepinefrina Dosis de 0.05 – 3.3 mcg /kg/min Incremento en TAM en pacientes sin respuesta a reanimacion hidrica o refractarios a dopamina Dosis altas requeridas en sepsis por down-regulation de receptores α Posible detrimento en flujo renal en pacientes sin adecuada reanimación hidrica Efectos adversos Arritmogenico - taquicardia Isquemia mesentérica Vasoconstricción severa en regiones distales Crit Care Clin 25 (2009) 781–802

16. Medicamentos Vasoactivos Dopamina vs Norepinefrina No diferencias significativas en: la tasa de muertes a 28 dias Mortalidad en UCI e intrahospitalaria Mortalidad a 6 y 12 meses Eventos adversos Mayor tasa de Fibrilacion auricular en grupo de dopamina vs norepinefrina 24% vs 12% p<0.001 Subgrupos Tendencia a mayor mortalidad en el subgrupo de choque cardiogenico manejado con dopamina N Engl J Med 2010;362:779-89. SOAP II

17. Medicamentos Vasoactivos Dopamina vs Norepinefrina Mayor riesgo de mortalidad RR:1.12 (1.01-1.2 p:0.035) Arritmias mas frecuentes RR:2.34 (1.46-3.77 p:0.001) Crit Care Med 2012; 40:725–730

18. Medicamentos Vasoactivos Epinefrina Catecolamina natural Estimula b1,b2 y a Incremento : Indice cardiaco Tono vascular periferico Presion arterial media Aporte de oxigeno Disminución potencial del flujo sanguineo esplacnico Crit Care Clin 25 (2009) 781–802

19. Medicamentos Vasoactivos Epinefrina Efectos adversos Taquiarritmicas Isquemia Hipoglicemia Deterioro de patrones regionales de flujo sanguineo Adrenalina vs Noradrenalina +/- Dobutamina NO diferencias en: Control hemodinamico Mortalidad a 30 y 90 dias Retiro de soporte vasoactivo Crit Care Clin 25 (2009) 781–802

20. Medicamentos Vasoactivos Epinefrina vs Nora+Dobuta No hay diferencias en la eficacia y seguridad de los dos grupos para e manejo de shock séptico. Lancet 2007; 370: 676–84

21. Medicamentos Vasoactivos Vasopresina Nonapeptido liberado por la hipofisis posterior V1-Regula el tono vascular V2-Media expresion de acuporinas V3- Produccion y liberacion de adrenocorticotropina Deutschman , Neligan . Evidence-Based Practice of Critical Care . Ed ELSEVIER. 2010

22. Medicamentos Vasoactivos Vasopresina Liberación estimulada por: Disminución del volumen intravascular Incremento en la osmolaridad plasmatica Acciones: Contraccion del musculo liso arteriolar por efecto sobre receptores V1 Incremento de la sensibilidad de los receptores adrenergicos Diminucion de produccion de oxido nitrico por celulas musculares lisas Niveles fisiologicos tienen poco efecto vasopresor Crit Care Clin 25 (2009) 781–802

23. Medicamentos Vasoactivos Vasopresina Niveles Normales: 4pg/ mL Choque cardiogenico : >20pg/ mL Choque hemorragico : 100 – 1000pg/ mL Choque septico Primeras 6-8h: hasta 21pg/ mL Siguientes 36 luego de inicio de choque: 1.3 - 7.3pg/ mL Deutschman , Neligan . Evidence-Based Practice of Critical Care . Ed ELSEVIER. 2010

24. Medicamentos Vasoactivos Vasopresina Efecto vasopresor en pacientes con choque hemorrágico Elevación de niveles con respecto a niveles basales y en pacientes sépticos Niveles inapropiadamente bajos en pacientes con choque séptico Disminución en depósitos Niveles elevados en las primeras horas de sepsis Disminución en producción Dosis de 0.01 – 0.04 U/min Disminución de requerimientos de catecolaminas Crit Care Clin 25 (2009) 781–802

25. Medicamentos Vasoactivos Norepinefrina VS Vasopresina No diferencia significativa en el desenlace primario: mortalidad a 28 dias Vasopresina vs norepinefrina 35.4% vs 39.3% (CI 95% -2.9 -10.7), p=0.26 O.R 0.88 ( 95% CI, 0.62 - 1.26 ) Mortalidad a 90 dias 43.9% vs 49.6% (CI 95% −1.3 to 12.8) p = 0.11 O.R 0.81 (95% CI, 0.57 - 1.16) N Engl J Med 2008;358:877-87 VASST

26. Medicamentos Vasoactivos Inotropicos Objetivo global: incremento del gasto cardiaco Mejoria de contractibilidad cardiaca Manejo de situaciones especificas: Sepsis Disminucion de fracción de eyección Disfunción ventricular entre 24 – 48 horas luego de inicio de choque septico Reversibilidad de disfunción Manejo guiado por: Parametros clinicos Metabolicos : Lactato, SatVO2 Hemodinamicos invasivos.

27. Medicamentos Vasoactivos Dobutamina Amina simapaticomimetica sintetica Efecto b1>b2 Disminución de presiones de llenado de ventriculo izquierdo Vasoconstriccion mediada por α 1 se equilibra con efecto β 2 DOBUTAMINA ESTIMULACIÓN B1 ESTIMULACIÓN B2 INOTROPISMO + VASODILATACIÓN POSTCARGA RVS Crit Care Clin 25 (2009) 781–802

28. Medicamentos Vasoactivos Dobutamina Efectos cardiovasculares: Incremento en índice cardiaco del 12 – 61% Incremento en indice de trabajo ventricular del 23 - 58% Incremento en frecuencia cardiaca del 9 – 23% Aumento del flujo renal por aumento del gasto cardiaco Dosis 2.5 – 15mcg/kg/min Efectos adversos Taquiarritmias Aumento de consumo miocardico de oxigeno Hipotension si hay delesion de volumen Crit Care Clin 25 (2009) 781–802

29. Medicamentos Vasoactivos Milrinone Inhibidor de la Fosfodiesterasa III. Aumento del AMPc y GMPc . Disminuye: PVC, Presión aórtica media, Presión en cuña, Presión capilar pulmonar. Aumenta: GC, FC, Volumen latido Efectos: Inotropico positivo Lusitropico positivo (aumento de relajación) Vasodilatación sistemica y pulmonar Emergency Medicine Australasia (2009) 21, 342–351

30. Medicamentos Vasoactivos Milrinone Efectos hemodinamicos similares a la dobutamina sin embargo algunas diferencias: Mayor disminución en presiones de llenado ventriculares Mayor efecto vasodilatador Menos taquicardia (no estimulo de receptores adrenergicos ) Menor incremento en el consumo de oxigeno Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 (Suppl.)

31. Medicamentos Vasoactivos Milrinone en Falla Cardiaca Enfermedad Isquemica No diferencia en tiempo de hospitalización 13.6 dias vs 12.4 dias (p= 0.055) Muerte y rehospitalizacion a 60 dias 42% vs 36% (p= 0.01) Mortalidad intrahospitalaria 5% vs 1.6% (p=0.04) Mortalidad a 60 dias 13.3 % vs 10% (p=0.21) J Am Coll Cardiol 2003;41:997–1003 OPTIME – CHF Enfermedad no isquemica No diferencia en tiempo de hospitalización 10.9 dias vs 12.6 dias (p= 0.55) Muerte y rehospitalizacion a 60 dias 28% vs 35% (p=0.01) Mortalidad Intrahospitalaria 2.6 vs 3.1 (p=0.04) Mortalidad a 60 dias 7.3% vs 7.7% (p=0.21)

32. Medicamentos Vasoactivos Milrinone en Falla Cardiaca Efectos adeversos globales en los dos grupos Hipotension que requiere intervencion medica: 10.7% vs 3.2% (p<0.01) Nuevas arritmias atriales: 4.6% vs 1.5% (P =. 004 ) J Am Coll Cardiol 2003;41:997–1003 OPTIME – CHF

33. Medicamentos Vasoactivos Levosimendan Incrementa la afinidad de los filamentos de la troponina C al calcio ionizado intracelular en el momento de maximo influjo de calcio al citoplasma No deterioro de relajación diastolica Induce apertura de los canales de potasio sensibles al ATP Efecto vasodilatador Concentraciones altas (fuera de limite terapeutico ) actúa como inhibidor de la FDIII. Metabolito OR-1896 vida media de 80 horas . The European Journal of Heart Failure 5 (2003) 13–21

34. Medicamentos Vasoactivos Levosimendan Efectos hemodinamicos : Incremento del gasto cardiaco Disminución de presiones de llenado dependiente de dosis Reducción de precarga y postcarga Permite recuperacion mas temprana del potencial de exitabilidad miocardico y potencialmente retrasa la repolarización No efecto significativo en el consumo miocardico de oxigeno The European Journal of Heart Failure 5 (2003) 13–21

35. Medicamentos Vasoactivos Levosimendan vs Dobutamina Mejoria hemodinamica a 24h 28% vs15% H.R 1·9 (95% IC 1·1–3·3) p=0·022 Mejoria de la disnea 68% vs 59%, p= 0.86 Mejoria de la fatiga 68% vs 59%, p=0.15 Mortalidad a los 180 dias 26% vs 38% , p=0.029 Lancet 2002; 360: 196–202 LIDO

36. Medicamentos Vasoactivos Levosimendan vs Dobutamina Tiempo de infusión: levosimedan : 23.4h y dobutamina : 29h Mortalidad a 180 dias 26% vs 28% HR 0.91 (95% CI 074- 1-13), p= 0.4 Disminución en niveles de BNP -631 vs -397, p<0.001 No diferencia estadistica en otros desenlaces Eventos adversos Mayor tasa de fibrilacion auricular Hipokalemia cefalea JAMA. 2007;297(17):1883-1891 SURVIVE

37. Medicamentos Vasoactivos Levosimendan vs Terapia Estandar Publicado como abstract Hipotesis : Levosimendan en pacientes con falla cardiaca descompensada tienen mejor evolucion clinica con respecto a terapia estandar a 6h, 24h y 5 dias Resultados : Mejoria clinica : 19.4% vs 14.6% , (33%) p= 0.015 Deterioro clinico : 19.4% vs 27.2%, (29%) Requerimiento de terapia de rescate 15% vs 26% (42%) Packer M. REVIVE II: Multicenter placebo-controlled trial of levosimendan on clinical status in acutely decompensated heart failure. Program and abstracts from the American Heart Association Scientific Sessions 2005; November 13-16, 2005; Dallas, Texas. Late Breaking Clinical Trials II REVIVE II

38. Medicamentos Vasoactivos Vasoactivo Rtor Dosis Efecto Inicio Vida1/2 Epinefrina B2, B1, A1 0.05-3.0 ug /kg/m > Ino , FC, TA, GC; RVP Inmediato 2 min Norepinefrina A1 0.05 – 3,3 ug /kg/m >RVP, TA Inmediato 2 min Dopamina D1 B1 A1 0.5-2 ug /k/m 5-10 ug /k/m 10-20 ug /k/m > dilat reno- esplac >INO, GC >RVP, TA 5 m 2-20 min Dobutamina B2, B1 2.5-15 ug /k/m >INO, FC, GC <RVP 1-10 m 2-3 min Milrinone Inh PDE C 50-75 ug /k 0.375- 0,75 ug /k/m >INO, GC <RVP, RVPulm 5m 2 hr Levosimendan Sens Ca C 6-12 ug /kg 0.05-0.4 ug /k/h >INO, GC <RVP 1 hr Vasopresina V1 0.01-0,04 U/m >RVP 6 min 30-60 min

39. Medicamentos Vasoactivos Sepsis

40. Medicamentos Vasoactivos Shock séptico

41. Medicamentos Vasoactivos Shock séptico