VASOPRESORES E INOTRÓPICOS CLASE EXPO.pptx

vasopresor

1. VASOPRESORES E INOTRÓPICOS Ponente: Irving Horacio Torres López. Residente del Segundo Año Curso de Posgrado en Cardiología Hospital Juárez de México

2. Definición de vasopresor e inotrópico Conceptos básicos del estado de choque: Definición de choque, g asto cardíaco, resistencias vasculares sistémicas, precarga, poscarga , contractilidad, y consumo miocárdico de oxígeno. Farmacología (farmacodinamia y farmacocinética de vasopresores e inotrópicos) Indicaciones y usos según la evidencia actual. Contenido Vasopresores e inotrópicos

3. Vasopresores e inotrópicos Definición Vasopresor :  agente  vasopresor  es un fármaco que causa un aumento en la presión arterial (PAM). Inotrópico : Los agentes inotrópicos positivos son medicamentos que aumentan la velocidad y fuerza de contracción del cardiomiocito . S in embargo, muchos fármacos tienen efectos vasopresores e inotrópicos.

4. Vasopresores e inotrópicos Conceptos fundamentales Estado de choque Gasto cardíaco El gasto cardiaco (volumen sanguíneo eyectado por el corazón por minuto) es el producto de la frecuencia cardiaca (FC) y el volumen sistólico (VS ). Determinadas por precarga, frecuencia cardíaca, poscarga y contractilidad.

5. Vasopresores e inotrópicos Conceptos fundamentales Resistencias vasculares sistémicas Precarga La resistencia vascular sistémica (RVS) se refiere a la resistencia al flujo sanguíneo que ofrece toda la vasculatura sistémica, excluyendo la vasculatura pulmonar. La RVS se puede calcular si se conocen el gasto cardíaco (GC), la presión arterial media (PAM) y la presión venosa central (PVC).

6. Poscarga Contractilidad Vasopresores e inotrópicos Conceptos fundamentales

7. Los agentes inotrópicos positivos son medicamentos que aumentan la velocidad y fuerza de contracción del cardiomiocito . La medida clàsica de la funciòn cardiaca es la fracción de eyección, no obstante, solamente representa indirectamente una medida de contractilidad Solo determina grado de contractilidad , más no el ritmo o fortaleza de contracción miocárdica. Contractilidad Vasopresores e inotrópicos Conceptos fundamentales

8. Las medidas màs exactas de la contractilidad del miocardio o inotropia incluye : E lastancia telesistòlica desde el asa de presiòn -velocidad volumen del VI Ejemplos de diferentes bucles presión-área que demuestran   un incremento de la Ees con dobutamina y descenso con propranolol ,  consistentes con cambios en la contractilidad. (Modificado de Mandarino et al., 20). Vasopresores e inotrópicos Conceptos fundamentales Contractilidad

9. Determinantes de consumo miocárdico de oxígeno Vasopresores e inotrópicos Conceptos fundamentales

10. PRESION ARTERIAL MEDIA (PAM) ( SURROGADO DE PERFUSIÓN EN ESTADO DE CHOQUE) Área bajo la curva de la delta presión arterial dividida por el delta de tiempo del ciclo cardíaco (no la media aritmética) . La PAM representa la proporción de tiempo que pasa en sístole y diástole Vasopresores e inotrópicos Conceptos fundamentales

11. Emerg Med Clin N Am 2008 MAP= DBP+1/3(SBP-DBP) Vasopresores e inotrópicos Conceptos fundamentales

12. Receptores adrenérgicos Vasopresores e inotrópicos Farmacología

13.  1 Músculo liso vascular, corazón , e hígado . Vasoconstricicón , dilatación pupilar , inhibe la contracción uterine y la peristalsis  2 En receptores post- sinápticos Localizados en SNC, plaquetas , islotes pancreáticos . Sedación ( en SNC), analgesia, agregación plaquetaria , e inhibición de la secreción de noradrenalina Receptores  Vasopresores e inotrópicos Farmacología

14.  1 Localizados en el corazón . Efecto inotrópico positivo , cronotrópico , dromotrópico  2 Localizados en lechos vasculares de a nivel coronario , nivel esplácnico , y de músculo esquelético . A nivel de vasculatura sistémica dan vasodilatación A nivel pulmonar dan broncodilatación . Participan en la glicogenólisis . β 3 Tejido adipose ( lipólisis ). R eceptores  Vasopresores e inotrópicos Farmacología

15. Vías de señalización para los receptores acoplados a proteínas G Vía del Inositol trifosfato (IP3 ) Receptores α Vía de AMP cíclico Receptores β Vasopresores e inotrópicos Farmacología

16. Gq Fosfolipasa C PIP2 IP3 DAG Nordrenalina Contracción del músculo liso Vía del IP3 Vasopresores e inotrópicos Farmacología

17. Receptores β Gs Adenilato ciclasa ATP cAMP Incrementan la contractilidad miocárdica Adrenalina Vía del AMP cíclico Vasopresores e inotrópicos Farmacología

18. Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 3 Inhiben a la fosfodiesterasa tipo 3 Milrinona Adenilato ciclassa cAMP AMP Incrementan la contractilidad miocárdica G - Proteina X Adrenalina ATP PDE3 Vasopresores e inotrópicos Farmacología

19. El incremento intracelular de cAMP causa la liberaciòn de ca 2+ del retìculosarcoplàsmico Calcio → activa proteìnas contràctiles Incrementa el volumen-latido INOTRÓPICOS Vasopresores e inotrópicos Farmacología: farmacocinética

20. Vasopresores e inotrópicos Farmacología: farmacocinética Vida media (t 1/2 = 1-2min ): F ácil de valorar. L a concentración máxima se logra dentro de los 10 min de infusión continua Farmacocinética no alterada por insuficiencia renal / hepática excepto milrinona (t 1/2 aumentado en insuficiencia renal)

21. Vasopresores e inotrópicos Farmacología El uso racional de vasopresores e inótropos se rige por tres conceptos fundamentales 1.- Un fármaco, muchos receptores: un fármaco determinado a menudo tiene efectos múltiples debido a sus acciones sobre más de un receptor. D obutamina receptor B1 Aumenta el gasto cardíaco Dobutamina receptor B2 Provoca vasodilatación e hipotensión.

22. Vasopresores e inotrópicos Farmacología El uso racional de vasopresores e inótropos se rige por tres conceptos fundamentales 2.- Curva de dosis-respuesta: muchos agentes tienen curvas de dosis-respuesta, de modo que el subtipo de receptor adrenérgico primario activado por el fármaco depende de la dosis. Dopamina receptor beta-1 en dosis de 2 a 10 mcg / kg por minuto Dopamina receptor alfa-1 cuando las dosis superan los 10 mcg / kg por minuto.

23. Vasopresores e inotrópicos Farmacología El uso racional de vasopresores e inótropos se rige por tres conceptos fundamentales: ● Acciones directas versus acciones reflejas: un agente determinado puede afectar la presión arterial media (PAM) tanto por acciones directas sobre los receptores adrenérgicos como por acciones reflejas desencadenadas por la respuesta farmacológica. Norepinefrina B1: taquicardia. Alfa 1: vasocontriccion F.C.

24. Efectos de los fármacos adrenèrgicos dependientes de la dosis y de los receptores Receptores Dopaminérgic os Ubicación destinataria Arterias Corazón Arterias Bronquios Riñón Respuesta a la activación de los receptores Constricción Dopamina (a dosis elevadas o “vasopresoras”) Constric- ción Constric- ción Dilatación de la vasculatura renal Adrenalina Noradrenalina Isoproterenol Dobutamina* Dopamina (a dosis moderadas o “cardíacas”) Dopamina (a dosis bajas, antes conocidas como “renales”) Frecuencia cardíaca elevada, contracciones y conducción AV Vasopresores e inotrópicos Farmacología

25. Homeostasis cardiovascular a través de vasoconstricción, mantenimiento de resistencias vasculares sistémicas y presión arterial (receptores V1 y V2) Su efecto antidiurético se observa en rangos de 1-7 pg / mL , y su efecto vasoconstrictor requiere de niveles suprafisiológicos en rangos de 10-200 pg / mL . La VP, es un potente vasoconstrictor en piel, músculo esquelético, grasa, páncreas y tiroides, siendo menor este efecto en la circulación mesentérica, coronaria y cerebral lo cual puede estar en relación a su interacción con ON VASOPRESINA Vasopresores e inotrópicos Farmacología

26. Vasopresores e inotrópicos Farmacología Pollard,S .(2015), Vasopressor and Inotropic management Of Patients With Septic Shock.P&T,40(7),438.

27. Vasopresores e inotrópicos Farmacología EFECTOS ADVERSOS

28. Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual Volemia Un fármaco: muchos receptores Curva de dosis respuesta Efectos directos sobre efectos reflejos

29. Hemodinámica en estado de choque Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual Bajas resistencias sistémicas Bajo gasto cardíaco HIPOTENSION

30. Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual FLUIDOTERAPIA WARM SHOCK RVS inadecuadas Vasodiltación patológica Gasto cardíaco elevado CHOQUE FRIO Y HUMEDO DISFUNCION MIOCÁRDICA CHOQUE CALIDO (DISTRIBUTIVO) Gasto cardíaco inadecuado Vasoconstricción compensatoria RVS elevadas

31. Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual PLANEAMOS LA ESTRATEGIA Inotrópico y cronotrópico Vasodilatación Vasoconstricción

32. CLASIFICACION DE FORRESTER -Patient is assigned to one quadrant of a 2 × 2 table, defined by the presence or absence of congestion (wet or dry) and low perfusion (cold or warm) Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual

33. Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual

34. Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: Choque cardiogénico

35. Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: Choque cardiogénico

36. Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: Choque cardiogénico

37. Valores similares en PAM e IC. Pero mayor incidencia de choque refractario con adrenalina Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: Choque cardiogénico

38. Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: Choque cardiogénico

39. Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: Choque cardiogénico

40. Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: Choque cardiogénico

41. - DobutaminA v/s Levosimendan Levosimendan V/s Dobutamine: - Ensayo LIDO - Ensayo CASINO - Ensayo SURVIVE Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: Choque cardiogénico

42. Levosimendan Infusion versus Dobutamine (LIDO) Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: Choque cardiogénico

43. Anàlisis de supervivencia con curvas Kaplan–Meier en ensayo LIDO Los posibles beneficios observados en 31 días para los pacientes tratados con levosimendán . Que se mantuvo durante los 180 días del periodo de seguimiento . Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: Choque cardiogénico

44. La dobutamina se asoció con una menor supervivencia de 6 meses en comparación con levosimendán o placebo en pacientes con descompensación de falla cardiaca aguda .   Reuniò a 600 pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca clase funcional NYHA IV   Pacientes aleatorizados a Levosimendan, Dobutamina o placebo, 48 horas después de la presentación  El resultado (outcome) del estudio fue mortalidad al mes, 6 meses o 1 año  Insuficiencia cardiaca 2004 y actualización  Eur  J corazón falle Calcium Sensitizer or Inotrope or None in Low-Output Heart Failure Study (CASINO)

45. Survival curves for the three treatment arms of the CASINO study before complete follow-up of patients

46. Survival of Patients with Acute Heart Failure in Need of Intravenous Ionotropic Support (SURVIVE)trial JAMA. 2007;297:1883-1891.

47. Tearapia intravenosa intermitente : Dobutamine v/s placebo trials Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: INSUFIENCIA CARDÍACA

48. VAAST TRIAL An álisis de subgrupos: Tendencia hacia el beneficio de la mortalidad en pacientes con menores requerimientos de noradrenalina (5-14 µg / min) que fueron tratados con vasopresina. NEJM 2008 n=776 Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: Choque séptico

49. 50 n=1134 Vasopressin/ Terlipressin Control ( norepinephrine vs placebo) Diez ECA ( ocho ensayos incluyeron adultos y dos ensayos incluyeron pacientes pediátricos ): 8 ( choque séptico ) y 2 ( choque vasodilatador séptico + no séptico ) 2 ( vasopresina frente a placebo)4 ( vasopresina frente a NE) 2 ( terlipresina frente a noradrenalina )1 ( terlipresina frente a noradrenalina y vasopresina ) 1 ( terlipresina frente a dopamina , dobutamina y epinefrina ) Mortalidad 206/512(40.2%) 198/461(42.9%) Efectos adversos 49/463(10.6%) 51/431(11.8%) CONCLUSION : El uso de vasopresina o terlipresina no produjo ningún beneficio de supervivencia a corto plazo en pacientes con choque distributivo. Correlación negativa entre noradrenalina y vasopresina (p = 0,03) Los médicos pueden valorar los efectos moderados de la vasopresina / terlipresina en el requerimiento de noradrenalina dado su aparente perfil seguro Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: Choque séptico

50. Vasopresores : Mantener PAM ≥ 65 mmHg . (1C ) En pacientes que requieran vasopresores , inserte un catéter arterial tan pronto como sea posible. (1D ) La noradrenalina o la dopamina administradas de forma centralizada son los vasopresores iniciales de elección. ( 1C ) No use dopamina en dosis bajas para la protección renal. (1A ) No se debe administrar epinefrina, fenilefrina o vasopresina como vasopresor inicial en el choque séptico. (2C) Posteriormente , se puede agregar vasopresina 0.03 unidades / min a la norepinefrina con anticipación de un efecto equivalente a la norepinefrina sola. ( 2B)Use epinefrina como primer agente alternativo en el shock séptico cuando BP responde mal a la NE o la dopamina. (2B) 7/14/2021 51 Surviving Sepsis Guidelines 2008 Surviving sepsis guidelines 2020 Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: Choque séptico

51. Tener en cuenta que el efecto de aumentar la fracciòn de eyecciòn se puede lograr en magnitud variable mediante una amplia variedad de agentes no inotròpicos (IECAS, ARA II, vasodilatadores). Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: Otros medicamentos que favorecen inotropismo

52. TERAPIA INOTROPICA CRONICA: DIGOXINA TERAPIA DE CORTA DURACION: AGENTES ADRENERGICOS, INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: Choque séptico

53. Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: INSUFICIENCIA CARDIACA

54. Vasopresores e inotrópicos Indicaciones y uso actual: INSUFICIENCIA CARDIACA

55. Vasopresores e inotrópicos CONCLUSIONES La terapeútica con vaospreosres e inotrópicas es un pilar en el tatamieto del paciente crítico, con patología cardiológica o en estado de choque No hay algún estudio “grande” que compare todos loss vasopresores e inotrópicos. Pero se ha demostrado que es mejor comenzar con norepinefrina antes que dopamina y que adrenalina. Y luego adicionar vasopresina De inotrópicos, levosimendán ha mostrado mejor perfil inotrópico y de seguridad que laa dobutamina o milrinona . Pero es mejor la terapia Inodilatadora con terapia vasopresora para disminuir mortalidad. No olvidar la farmacología básica (receptor a estimular, efecto a lograr, efectos indeados , efectos reflejos, taquifilaxia ), para tratar el estado de choque. Saber queen algún punto se uará alguna terapia mecánica.