Viêm phổi cộng đồng trẻ em cập nhật.pptx

Viêm phổi cộng đồng trẻ em cập nhật.pptx

1. VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM BS. CKI. Lưu Thị Hoài BS. Tống Nguyễn Bình

2. 01 Khái niệm, Dịch tễ học và Nguyên nhân 02 Lâm sàng và Cận lâm sàng 03 04 Kháng sinh ĐẠI CƯƠNG TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ NỘI DUNG 05 DỰ PHÒNG

3. ĐẠI CƯƠNG 01 Định nghĩa, Dịch tễ học và Nguyên nhân

4. ĐỊNH NGHĨA SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU

5. Viêm phổi ( P neumonia) : bệnh lý nhiễm trùng đường HH dưới gồm cả đường thở và nhu mô phổi với bệnh cảnh đông đặc phế nang Viêm phổi thùy : viêm phổi khu trú ở một hoặc nhiều thùy phổi Viêm phổi không điển hình : viêm phổi có tổn thương đặc trưng ở tổ chức kẽ hoặc lan tỏa hơn là viêm phổi thùy. Viêm phế quản-phổi (phế quản-phế viêm) : quá trình viêm ở trung tâm các tiểu phế quản gây tiết dịch nhầy-mủ làm tắc một số đường thở nhỏ và hình thành các vùng đông đặc ở các tiểu thùy kế cận. ĐỊNH NGHĨA

6. TỶ LỆ MỚI MẮC DỊCH TỄ

7. TỶ LỆ TỬ VONG DỊCH TỄ WHO and Maternal and Child Epidemiology Estimation Group (MCEE) interim estimates, applying cause fractions for the year 2017 to UN IGME estimates for the year 2018.

8. TÁC NHÂN GÂY BỆNH Nhóm tuổi Thường gặp Ít gặp <1 tháng Group B streptococcus E.coli Các trực khuẩn Gram (-) khác S.pneumonia CMV, HSV Listeria monocytogenes Treponema pallidum H . influenzae ( type B/Ko định type) 1- 3 tháng Viêm phổi có sốt : RSV, các VR HH khác (influenza parainfluenza,, adenovirus) S.pneumonia H.Influenzae (type b/ ko định type) Viêm phổi không sốt Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis CMV Bordetella pertussis 4 tháng - <5 tuổi RSV và các virus hh khác S.pneumonia H.influenzae (type b/ko định type) C . trachomatiss M.pneumonia C . pneumonia, Liên cầu A S. aureus M.tuberculosis ≥ 5 tuổi M. pneumonia S . pneumonia C . pneumonia H.influenzae (type b/ ko định type) Influenzae virus,adenovirus và các vr hh khác Trẻ suy giảm miễn dịch : Ngoài các tác nhân theo nhóm tuổi còn có thể do nấm, pneumocytis jirovecii, pseudomonas… Trẻ suy giảm miễn dịch : Ngoài các tác nhân theo nhóm tuổi còn có thể do nấm , pneumocytis jirovecii , pseudomonas…

9. Tác nhân gây bệnh

10. Tác nhân gây VP thống kê trên bệnh nhân Nhi 2015 Tỉ lệ % các vi khuẩn gây bệnh phát hiện bằng Real-time PCR đàm .

11. Tác nhân Nguyễn Thùy Dung và cs (2021) Căn nguyên vi sinh vật gây viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

12. TRIỆU CHỨNG 02 Lâm sàng & Cận lâm sàng

13. Thường khởi phát với hắt hơi, chảy nước mũi, ho. T oàn trạng: – Do VK điển hình: thường sốt cao, rét run, lo âu, mệt lả, ăn kém . – Do tác nhân không điển hình: khởi đầu từ từ với đau đầu, khó chịu, và sốt nhẹ . Ho: ho có đàm hoặc ho khan – Trẻ nhỏ bị VP do RSV: có thể ho cơn dữ dội. – Adenovirus: cơn ho dạng ho gà. LÂM SÀNG

14. Khò khè :  virus, Mycoplasma, Chlamydia . Thở rên . Đau ngực khi thở . Đau bụng, tiêu chảy và nôn Khó thở nhanh, nông Tím trung tâm và biểu hiện thiếu khí Phập phồng cánh mũi Co kéo, RLLN LÂM SÀNG

15. Khám thực thể: – Âm vang phế quản hoặc rung thanh tăng . – Gõ đục . – Giảm âm thở . – Rale nổ . – Tiếng cọ màng phổi . – Bụng trướng, gan lớn . LÂM SÀNG

16. Lưu ý: Biểu hiện lâm sàng không thể phân biệt chính xác viêm phổi do vi khuẩn điển hình với viêm phổi do virus và do các tác nhân không điển hình. Do virus: mức độ khó thở > biểu hiện nhiễm trùng và dấu thực thể. Có khò khè: khả năng do virus hoặc các tác nhân không điển hình. LÂM SÀNG

17. ▪ Các phản ứng pha cấp: số lượng bạch cầu, số lượng neutrophil, CRP và tốc độ lắng máu. ▪ XN vi sinh: – Cấy bệnh phẩm phổi hút bằng kim qua lồng ngực. – Cấy máu. – Xét nghiệm đàm. – Cấy dịch hút khí quản. – Cấy dịch màng phổi. ▪ Các test huyết thanh . ▪ PC R Xquang ngực CẬN LÂM SÀNG 85 % Không xác định được tác nhân gây bệnh

18. CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm Giá trị chẩn đoán Tỷ lệ dương tính giả Tỷ lệ âm tính giả Cấy máu ++++ - +++ Tìm KN virus ( dịch hút mũi họng ) +++ - + Cấy virus +++ - ++ Tìm KN trong huyết thanh ++ + ++ Tìm KN trong nước tiểu + ++ ++ Hiệu giá kháng thể +++ + ++ Cấy VK từ dịch tiết mũi họng + +++ + Cấy dịch chọc hút phổi ++++ - +

19. Chỉ định X-Quang ngực Chụp lần đầu Chụp kiểm tra Viêm phổi nặng Xác định hoặc loại trừ chẩn đoán khi lâm sàng không rõ Trẻ viêm phổi nhập viện . Có tiền sử viêm phổi tái diễn Loại trừ viêm phổi ở những trẻ có biểu hiện suy hô hấp , nhất là những trẻ bị bệnh lý tim – phổi / bệnh nội khoa trước đó . Phát hiện biến chứng , nhất là viêm phổi kéo dài và không đáp ứng điều trị kháng sinh . Nên chụp kiểm tra sau 4 -6 tuần : Trẻ bị viêm phổi tái diễn ở cùng 1 thùy phổi . Ngay từ phim Xquang ngực đầu tiên có hình ảnh xẹp phổi nghi do bất thường giải phẫu , khối choán chỗ ở trong lồng ngực , dị vật đường thở . Phim chụp Xquang ngực trước đó có hình ảnh viêm phổi tròn .

20. X-Quang

21. X-Quang

22. X-Quang

23. X-Quang

24. X-Quang

25. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN L OẠI 03

26. Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu: ▪ Thở nhanh: < 2 tháng tuổi: TST ≥ 60 lần/phút 2 - ≤ 12 tháng tuổi: TST ≥ 50 lần/phút 1-5 tuổi: TST ≥ 40 lần/phút > 5 tuổi: TST ≥ 30 lần/phút ▪ Rút lõm lồng ngực ▪ Nghe phổi có âm bất thường: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, giảm thông khí khu trú, tiếng cọ màng phổi. Viêm phổi Bộ Y Tế (2014), Hướng dẫn xử trí Viêm phổi cộng đồng ở Trẻ em

27. K hi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: ▪ Dấu hiệu toàn thân nặng: – Bỏ bú hoặc không uống được – Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê – Co giật ▪ Dấu hiệu suy hô hấp nặng: – Thở rên – Rút lõm lồng ngực rất nặng – Tím tái hoặc SpO2 < 90% ▪ Trẻ dưới 2 tháng tuổi. Viêm phổi nặng Bộ Y Tế (2014), Hướng dẫn xử trí Viêm phổi cộng đồng ở Trẻ em

28. VK điển hình M.Pmeumonia C.Pneumonia Virus C.Trachomatis Lâm sàng Mọi lứa tuổi Khởi phát đột ngột Biểu hiện nhiễm độc Run lạnh Khó thở TB- nặng Dấu nghe phổi khu trú Đau ngực khu trú Bạch cầu >15k/mm 3 Tăng phản ứng pha cấp Lâm sàng Chủ yếu >5 tuổi Khởi phát đột ngột với mệt mỏi, đau cơ, nhức đầu, ban, viêm kết mạc, sợ ánh sáng, đau họng. Ho khan ngày càng tăng Khò khè Có thể hc S-Johnson, tm huyết tán, viêm gan. Lâm sàng Thường gặp <5 tuổi Khởi phát từ từ với viêm long hô hấp Không nhiễm độc Ran phế quản loan tỏa 2 phổi Khò khè Có thể phát ban Lâm sàng Thường 2 tuần – 4 tháng Khởi phát từ từ Chảy nước mũi Ho liên tiếp với các tiếng ho tách rời nhau Tăng BCAT máu ngoại vi Xquang Thâm nhiễm phế bào Đặc phân thùy/thùy Thâm nhiễm tròn. Xquang Thâm nhiễm kẽ Xquang Thâm nhiễm kẽ Xquang Ứ khí kèm thâm nhiễm kẽ

29. VK điển hình vs. không điển hình 1. Sốt > 39°C, đột ngột 2. Đau màng phổi (ngực hoặc thượng vị) 3. Dấu nghe phổi khu trú (rales, giảm thông khí, âm thổi ống) 4. BC máu ngoại vi ≥ 12000/mm3 với neutrophil ≥ 6000/mm3 5. Hình ảnh đặc phổi trên X-quang ngực Viêm phổi điển hình : ≥ 3 tiêu chuẩn; Viêm phổi không điển hình: 0 tiêu chuẩn; Viêm phổi chưa xác định: 1-2 tiêu chuẩn .

30. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

31. BIẾN CHỨNG BIẾN CHỨNG Tràn dịch màng phổi và tràn mủ màng phổi. Viêm phổi hoại tử. Nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng lan tỏa. Hội chứng huyết tán tăng urê máu. Di chứng muộn: – Xơ hóa phổi. – Giãn phế quản. – Ho kéo dài. – Biến dạng lồng ngực

32. S. aureus Mycoplasma S. pneumoniae Bóng hơi. Tràn khí màng phổi. Hoại tử phổi nặng. Phát ban. HC Stevens-Johnson. Thiếu máu huyết tán. Viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim. Viêm tụy. Viêm gan. Viêm đa khớp. Biến chứng TK: viêm não,VMN vô khuẩn, viêm tủy cắt ngang, loạn thần cấp. Tràn mủ màng phổi . Viêm phổi hoại tử . Áp-xe phổi . Hội chứng huyết tán tăng urê máu . BIẾN CHỨNG 1 SỐ TÁC NHÂN ĐẶC THÙ

33. ĐIỀU TRỊ 04 You can enter a subtitle here if you need it

34. CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN Dưới 2 tháng tuổi. Phân loại viêm phổi nặng. Biểu hiện nhiễm độc. Trẻ có bệnh nền làm viêm phổi diễn tiến phức tạp, hoặc viêm phổi làm các bệnh nền nặng hơn hoặc các bệnh khiến trẻ kém đáp ứng với điều trị. Viêm phổi có biến chứng. Xác định / nghi ngờ viêm phổi do các tác nhân có độc lực cao (Staphylococcus aureus hoặc liên cầu A). Điều trị ngoại trú thất bại (xấu đi/không đáp ứng 48-72h)

35. CHỈ ĐỊNH NHẬP PICU Trẻ có chỉ định thở máy. Sốc khó trị với liệu pháp truyền dịch. Cần thông khí áp lực dương không xâm nhập. Giảm oxy máu cần cung cấp FiO2 lớn hơn nồng độ thở vào hoặc cần oxy lưu lượng cao ≥1 tiêu chuẩn chính Ngưng thở. Biểu hiện gắng sức. Tỷ số PaO2/FiO2 < 250. Thâm nhiễm nhiều thùy. PEWS > 6. Giảm tri giác. Hạ huyết áp. Tràn dịch màng phổi. Có bệnh kèm (hồng cầu hình liềm,ức chế MD, giảm miễn dịch). Toan chuyển hóa không rõ ≥2 tiêu chuẩn phụ

36. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc : Oxy liệu pháp Bù dịch Xử trí sốt và đau Vật lý trị liệu ? Kháng sinh

37. NGUYÊN TẮC LỰA CHỌN KHÁNG SINH Dựa vào hoàn cảnh lâm sàng cụ thể để chọn lựa kháng sinh điều trị phù hợp là cách tiếp cận thông thường trong thực hành lâm sàng gọi là điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm : 1. Vi khuẩn theo nhóm tuổi, khả năng vi khuẩn điển hình/không điển hình và tình trạng đề kháng kháng sinh tại địa phương. 2. Tình trạng miễn dịch của trẻ. 3. Mức độ nặng của viêm phổ i.

38. Nhóm tuổi Thường gặp Ít gặp <1 tháng Group B streptococcus Ecoli Các trực khuẩn Gram âm khác S.pneumonia CMV, HSV Listeria monocytogenes Treponema pallidum H.influenzae (type B/Ko định type) 1- 3 tháng Viêm phổi có sốt : RSV, các virus hh khác ( parainfluenza virus, influenza virus, adenovirus) S.pneumonia H.Influenzae (type b/ ko định type) Viêm phổi không sốt Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis CMV Bordetella pertussis 4 tháng - <5 tuổi RSV và các virus hh khác S.pneumonia H.influenzae (type b/ko định type) C. trachomatiss M.pneumonia C. pneumonia Liên cầu A S.aureus M.tuberculosis ≥ 5 tuổi M. pneumonia S. pneumonia C. pneumonia H.influenzae (type b/ ko định type) Influenzae virus,adenovirus và các vr hh khác Mọi nhóm tuổi Trẻ suy giảm miễn dịch : Ngoài các tác nhân theo nhóm tuổi còn có thể do nấm , pneumocytis jirovecii , pseudomonas…

39. Viêm phổi trẻ <1 tháng Ampicillin TM hoặc TB: ▪ < 7 ngày tuổi : + < 2 kg: 50-100 mg/kg/ ngày chia mỗi 12 giờ . + ≥ 2 kg: 75-150 mg/kg/ ngày chia mỗi 8 giờ . ▪ ≥ 7 ngày tuổi : + < 1,2 kg: 50-100 mg/kg/ ngày chia mỗi 12 giờ . + 1,2 - 2 kg: 75-150 mg/kg/ ngày chia mỗi 8 giờ . + > 2 kg: 100-200 mg/kg/ ngày chia mỗi 6 giờ . kèm với Gentamicin TM hoặc TB: ▪ ≥ 37 tuần thai và trẻ ≤ 7 ngày tuổi : 2,5 mg/kg mỗi 12 giờ . ▪ Trẻ > 7 ngày tuổi : 2,5 mg/kg mỗi 8 giờ . Có thể kèm với Cefotaxime TM: ▪ Trẻ ≤ 7 ngày tuổi : 100 mg/kg/ ngày chia mỗi 12 giờ . ▪ Trẻ > 7 ngày tuổi : 150 mg/kg/ ngày chia mỗi 8 giờ

40. Viêm phổi trẻ 1 – 3 tháng ▪ Trẻ không sốt - Erythromycin (30-40 mg/kg/ ngày chia 4) uống hoặc tiêm TM trong 10-14 ngày , hoặc - Clarithromycin (15 mg/kg/ ngày chia 2) uống hoặc tiêm TM trong 10-14 ngày , hoặc - Azithromycin (10-12 mg/kg/ ngày 1 lần ) uống trong 3-5 ngày . ▪ Nếu trẻ sốt : - Tiêm TM Cefuroxime hoặc Cefotaxime hoặc Ceftriaxone cho đến khi hết sốt , sau đó chuyển sang uống Cefuroxime axetil hoặc Amoxicillin-clavulanic acid cho đủ liệu trình 10-14 ngày

41. Viêm phổi trẻ > 3 tháng – Ngoại trú Khả năng do vi khuẩn điển hình Khả năng do vi khuẩn không điển hình Khả năng do cúm 3 tháng đến < 5 tuổi Amoxicillin uống (90 mg /kg/d chia 2) b ▪ Thay thế : Amoxicillin clavulanate uống (liều Amoxicillin 90 mg/kg/ d chia 2 ) b ▪ Azithromycin uống (10 mg /kg/d1, 5 mg/kg/d2-5). ▪ Thay thế : Clarithromycin uống (15 mg/kg/d chia 2 x 7-14 ngày ) hoặc Erythromycin (40 mg /kg/d chia 4) Oseltamivir ≥ 5 tuổi Amoxicillin uống (90mg/kg/d chia 2), tối đa 4g/ngày ). Nếu LS, CLS, XQ không phân biệt VP không điển hình ➔ thêm một Macrolide với beta-lactam. ▪ Thay thế: Amoxicillin clavulanate uống (liều Amoxicillin 90 mg/kg/d chia 2, tối đa 4000 mg/ngày). ▪ Azithromycin uống (10 mg/kg/d1, 5 mg/kg/d2-5, tối đa 500 mg vào ngày 1, 250 mg từ ngày 2-5). ▪ Thay thế: Clarithromycin uống (15 mg/kg/d chia 2, tối đa 1 g/d); Erythromycin , Doxycycline cho trẻ > 7 tuổi. ▪ Oseltamivir hoặc Zanamivir (trẻ ≥ 7 tuổi); ▪ Thay thế: Peramivir , Oseltamivir và Zanamivir (tất cả đường TM) đang được nghiên cứu lâm sàng ở TE.

42. Viêm phổi trẻ > 3 tháng – Nội trú Mọi trẻ > 3 tháng tuổi Khả năng do VK điển hình Khả năng do VK không điển hình Khả năng do cúm Không chủng ngừa đủ đối với Hib, phế cầu; và phế cầu đề kháng nhiều với penicillin tại đại phương. ▪ Ceftriaxone hoặc Cefotaxime ; có thể them Vancomycin hoặc Clindamycin nếu nghi ngờ S . aureus đề kháng methicillin . ▪ Thay thế : Levofloxacin ; có thể thêm Vancomycin hoặc Clindamycin nếu nghi ngờ S. aureus đề kháng methicillin. ▪ Azithromycin ( thêm với beta-lactam , nếu nghi ngờ viêm phổi không điển hình). ▪ Thay thế: Clarithromycin hoặc Erythromycin ; Doxycycline cho trẻ > 7 tuổi; Levofloxacin cho trẻ đã tăng trưởng đầy đủ hoặc trẻ không t hể dung nạp được Macrolide . ▪ Oseltamivir hoặc Zanamivir (trẻ ≥ 7 tuổi); ▪ Thay thế: Peramivir , Oseltamivir và Zanamivir (tất cả đường TM) đang được nghiên cứu lâm sàng ở TE.

43. Kháng sinh : Lưu ý Chuyển từ kháng sinh tiêm sang uống:  Nên cân nhắc chuyển kháng sinh từ đường tiêm tĩnh mạch sang đường uống trong điều trị VPMPTCĐ khi trẻ có bằng chứng cải thiện rõ. Thời gian điều trị kháng sinh:  Liệu pháp kháng sinh nên kéo dài từ 7-10 ngày đối với VPCĐ không biến chứng và từ 10-14 ngày đối với VPCĐ nặng . Đối với bệnh nhân ngoại trú, cần tái khám sau 24-72 giờ điều trị.  Trường hợp có biến chứng thì nên điều trị kháng sinh kéo dài trong 3-6 tuần .

44. Phòng bệnh – Bảo vệ trẻ Khuyến khích bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu : làm giảm 15-23 % tỷ lệ mới mắc viêm phổi và giảm 13% số trường hợp tử vong ở trẻ em. Dinh dưỡng đầy đủ, kể cả cung cấp đầy đủ vi chất trong suốt 5 năm đầu đời : ăn dặm đầy đủ (từ 6-23 tháng) sẽ làm giảm 6% tất cả các trường hợp tử vong trẻ em. Giảm tỷ lệ cân nặng lúc sinh thấp . Giảm ô nhiễm không khí trong nhà . Rửa tay : rửa tay phối hợp với các biện pháp cải thiện nước sạch và điều kiện vệ sinh sẽ làm giảm 3% tất cả các trường hợp tử vong trẻ em .

45. Dự phòng khỏi bị viêm phổi Tiêm chủng đối với sởi, ho gà, phế cầu và H . influenzae type b (Hib) : làm giảm 22-34% tỷ lệ mới nhiễm Hib ; 23- 35 % tỷ lệ mới nhiễm phế cầu; giảm 4% tất cả các trường hợp tử vong do Hib và 1% do sởi. Dự phòng nhiễm HIV ở trẻ em : làm giảm 2% tất cả các trường hợp tử vong trẻ em. Điều trị dự phòng Cotrimoxazole cho trẻ nhiễm HIV . Bổ sung kẽm cho trẻ bị tiêu chảy : làm giảm 14-15% tỷ lệ mới mắc; và giảm 4-5% tất cả các trường hợp tử vong trẻ em

46. Phòng bệnh – Điều trị cho trẻ bị viêm phổi Xử trí ca bệnh tốt tại các cơ sở y tế đối với các trường hợp rất nặng và những nhóm có nguy cơ như trẻ sơ sinh, trẻ nhiễm HIV và trẻ SDD : làm giảm 29-45% tỷ lệ tử vong trên mắc bệnh; và giảm 6% tất cả các trường hợp tử vong trẻ em. Tăng cường tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thích hợp thông qua việc xử trí ca bệnh dựa vào cộng đồng : làm giảm 34-50% tỷ lệ tử vong trên mắc bệnh ở trẻ sơ sinh; làm giảm tỷ lệ tử vong chung lần lượt 27%, 20%, và 24% ở trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ; làm giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở 3 nhóm trẻ này lần lượt là 42%, 36 %, và 36 %

47. Tình huống lâm sàng Bé gái, 10 tháng tuổi, dân tộc Ê đêvào viện vì lý do sốt, ho, thở mệt khoảng 3 ngày, ở nhà chỉ dùng hạ sốt, nay không đỡ nên nhập viện. Khám thấy: Bé tỉnh, linh hoạt. Môi hồng. DHST: M : 150 l/p T : 40 C ( Đã dùng hạ sốt khoảng 30p trước tại pk) NT: 60 l/p P: 6.5 Kg - Ho đờm, chảy mũi trong - Vẫn bú được, nhác ăn từ trước khi bệnh. - Thở nhanh, gắng sức nhẹ, không RLLN, không thở rên

48. Tình huống lâm sàng Phổi thông khí đều, nghe ran ẩm, nổ khắp 2 phế trường. Tim nhịp nhanh, đều. Bụng mềm. Gan, lách không sờ chạm. Thóp đã đóng, cổ mềm. Họng đỏ nhẹ, VA không sưng. Tiền sử: Đã tiêm các mũi viêm gan B, lao, 5 trong 1 (3 mũi),chưa tiêm phòng sởi. Chưa dị ứng thuốc đã dùng CLS: CTM: BC: 15.19 K/UL (Neu: 9.35 K/UL) Hb: 10.2 g/dl HCT: 33.5 % MCH: 73.6 fl MCV: 22.4 pg TC: 233 K/UL

49. X- Quang phổi

50. Câu hỏi thảo luận : Các vấn đề trên bệnh nhân này là gì ? Chẩn đoán , tiên lượng và hướng điều trị như thế nào ?

51. CHÂN THÀNH CẢM ƠN!