VIH-SIDA según Harrison 20 edición resumen completo

VIH segun harrison medicina interna

1. VIH-SIDA Medicina Interna Dra. Reyes MI Orellana

2. Generalidades 1981 1983 1984 1985

3. Generalidades Es llamada así la infección ocasionada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) el cual ataca al sistema inmunológico del individuo, destruyendo sus linfocitos. El VIH es el agente etiológico del sida, que pertenece a la familia de los retrovirus humanos ( Retroviridae ) dentro de la subfamilia lentivirus La causa más frecuente de enfermedad por el VIH en todo el mundo, y ciertamente en Estados Unidos, es el VIH-1, que comprende varios subtipos con distinta distribución geográfica. El VIH-2 se identificó primero en 1986 en sujetos de África occidental; y durante un tiempo permaneció confinado a dicha región, actualmente en todo el mundo.

4. Epidemiología La infección por VIH y el sida es una pandemia, con casos reportados en casi todos los países del mundo. Al final del año 2016, un estimado de 36.7 millones de individuos vivían con infección por VIH con base en el Joint United Nations Programme on HIV/ AIDS (UNAIDS). Más de 95% de las personas que viven con VIH/sida reside en países con ingresos bajos o medios; casi 50% son mujeres y 2.1 millones son niños menores de 15 años de edad.

5. Morfología del VIH E l virión del VIH es una estructura icosaédrica provista de numerosas proyecciones externas formadas por las dos proteínas principales de cubierta, la gp 120 externa y la gp41 transmembrana

6. Ciclo de vida

7. VIH SIDA Definición VIH= Virus de Inmunodeficiencia humana SIDA: Síndrome de Inmunodeficienia Adquirida TRANSMISION El VIH se transmite sobre todo por contacto sexual (homosexuales y heterosexuales); con la sangre y los hemoderivados, y por contagio de la madre infectada a su hijo durante el parto, el periodo perinatal o a través de la leche materna.

8. Transmisión sexual Parejas heterosexuales y homosexuales Es probable que la infección durante el coito anal se produzca al menos de dos maneras: por inoculación directa del virus en la sangre cuando se han producido desgarros traumáticos de la mucosa por infección de las células blanco vulnerables, como las células de Langerhans de la mucosa, aunque no exista traumatismo

9. El VIH puede transmitirse a individuos que usan drogas inyectadas expuestos al VIH cuando comparten el instrumental contaminado, como agujas, jeringas, el agua en la que se mezcla la droga, o el algodón utilizado para filtrarla. TRANSMISIÓN POR EL USO DE DROGAS INYECTADAS

10. TRANSMISIÓN POR SANGRE Y HEMODERIVADOS El VIH puede transmitirse a los individuos que reciben transfusiones de sangre contaminada con dicho virus, hemoderivados o trasplantes hísticos Hoy en día, en Estados Unidos y en la mayor parte de los países desarrollados, las siguientes medidas han hecho que el riesgo de transmisión del VIH con sangre o hemoderivados sea muy bajo: 1. El análisis de donaciones de sangre para anticuerpos contra VIH-1 y VIH-2 y la detección de ácido nucleico de VIH en muestras de varios especímenes. 2. La selección cuidadosa de los donadores potenciales con cuestionarios de salud para descartar a las personas con comportamientos de riesgo

11. TRANSMISIÓN OCUPACIONAL DEL VIH: PERSONAL DE ATENCIÓN A LA SALUD Y DE LABORATORIO Y AMBIENTE DE ATENCIÓN DE LA SALUD En Estados Unidos se calcula que entre 600 000 y 800 000 profesionales sanitarios sufren cada año pinchazos con las agujas u otros instrumentos punzantes de uso médico. Grandes estudios en diversas instituciones han indicado que el riesgo de transmisión del VIH después de los pinchazos en la piel con una aguja o un objeto punzante contaminados con sangre de un individuo con infección por VIH comprobada es de cerca de 0.23% y que, después de la exposición de las mucosas, lo es de 0.09%.

12. TRANSMISIÓN MATERNOFETAL La infección por el VIH puede ocurrir de la madre infectada hacia su hijo durante la vida fetal, al momento del parto y durante la lactancia. El análisis virológico de los fetos abortados indica que el VIH puede transmitirse al producto durante el embarazo incluso desde el primero y el segundo trimestres. Sin embargo, la frecuencia de la transmisión maternofetal alcanza su máximo en el periodo perinatal. La probabilidad de transmisión del VIH de una madre al lactante o al feto en ausencia de tratamiento antirretroviral profiláctico para la madre durante el embarazo, la dilatación y el parto y para el feto despues del nacimiento es de 15 a 25% en los países industrializados y de 25 a 35% en los paises en desarrollo.

13. FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA La característica de la enfermedad causada por el VIH es la profunda inmunodeficiencia, que se deriva sobre todo de un déficit progresivo, cuantitativo y cualitativo, de la subpoblación de linfocitos T conocida como linfocitos T colaboradores, el cual ocurre acompañado de la activación inmunitaria policlonal. El VIH utiliza dos correceptores, CCR5 Y CXCR4 , fundamentales para la fusión y la entrada; estos correceptores también son receptores fundamentales para ciertas citocinas de atracción química denominadas quimiocinas y son moléculas pertenecientes a la familia de receptores de siete dominios transmembrana acoplados a la proteína G.

14. EVENTOS TEMPRANOS EN LA INFECCIÓN POR VIH: Infección primaria y diseminación inicial del virus Las aberturas significativas en la barrera mucosa, como las que se ven en la enfermedad genital ulcerativa, facilitan la entrada viral y aumentan la eficiencia de la infección. Luego el virus busca los blancos susceptibles, que son sobre todo los linfocitos T CD4+ que pudieran estar dispersos en la mucosa. Para que la infección se establezca, la velocidad reproductiva básica (R0) debe ser mayor o igual; o sea, cada célula infectada debería infectar al menos a una célula más.

15. ESTABLECIMIENTO DE LA INFECCIÓN CRÓNICA Y PERSISTENTE La infección por el VIH es relativamente única en el marco de las infecciones virales humanas por el hecho de que, a pesar de las enérgicas respuestas de la inmunidad humoral y celular que se desencadenan tras la infección primaria una vez que se establece la infección, el virus logra escapar a la eliminación inmunitaria completa, y paradójicamente parece progresar con la activación inmunitaria y nunca se elimina por completo del cuerpo.

16. EVASIÓN DEL VIH DEL CONTROL DEL SISTEMA INMUNITARIO Un aspecto fundamental es el establecimiento de un nivel sostenido de replicación , asociado con la generación de diversidad viral por medio de mutaciones y de recombinaciones. La selección de mutantes que escapan al control de los linfocitos T citolíticos CD8+ es un aspecto crítico para la propagación y progresión de la infección por VIH. La tasa elevada de replicación del virus y su mutación sostenida contribuyen a la incapacidad del anticuerpo neutralizante para frenar el virus. Además, por razones que aún se desconocen, el sistema inmunitario humoral no produce con facilidad los típicos anticuerpos neutralizadores contra la envoltura de VIH, lo hace sólo después de años de replicación viral persistente y cuando la infección ya está bien establecida

17. El VIH emplea al menos tres mecanismos para evitar las respuestas de neutralización: 1. Hipervariabilidad en la secuencia primaria de la envoltura. 2.Glucosilación de la envoltura. 3. Ocultamiento conformacional de los epítopos de neutralización. Uno de los sitios originales de replicación intensa del VIH es el GALT donde residen los linfocitos TCD4+ TH17. Los Linfocitos TH17 son células importantes para la defensa del hospedador contra patógenos extracelulares en la mucosa intestinal y colaboran en mantener la integridad del epitelio del intestino.

18. ENFERMEDAD AVANZADA POR VIH En los pacientes no tratados o en los que el tratamiento no ha controlado en forma adecuada la replicación viral, tras un periodo variable que habitualmente se mide en años, el número de linfocitos T CD4+ desciende por debajo de un nivel crítico (menos de 200 células/µL) y la persona se vuelve muy vulnerable a las infecciones oportunistas

19. SOBREVIVIENTES Y PACIENTES QUE NO PROGRESAN A LARGO PLAZO Al principio de la epidemia de sida, antes de que hubiera tratamiento, si un paciente se presentaba con una infección oportunista que pusiera en peligro su vida, la mediana de supervivencia era 26 semanas desde el momento de la presentación. Hoy en día, un sujeto de 20 años de edad infectado con VIH en un país de ingresos elevados que recibe cART apropiado puede esperar vivir al menos 50 años, según las proyecciones del modelo matemático. En presencia de cART , la supervivencia de largo plazo es cada vez más frecuente.

20. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las consecuencias clínicas de la infección por el VIH se extienden desde un síndrome agudo que se presenta en asociación con la infección primaria pasando por un estado asintomático prolongado hasta la fase de enfermedad avanzada .

21. INFECCIÓN AGUDA POR VIH Se calcula que 50-70% de los individuos con infección por el VIH padecen un síndrome clínico agudo aproximadamente 3 a 6 semanas después de la infección primaria

22. ETAPA ASINTOMÁTICA: LATENCIA CLÍNICA El tiempo que transcurre desde la infección inicial hasta las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad varía mucho, la mediana de ese periodo es aproximadamente de 10 años para los pacientes no tratados. La rapidez de la progresión guarda una relación directa con los niveles de RNA del VIH. Los pacientes que tienen niveles elevados del RNA viral progresan a la enfermedad sintomática con mayor rapidez que aquellos con niveles bajos

23. ENFERMEDAD SINTOMÁTICA El diagnóstico del sida se establece en individuos >6 años de edad que presentan una infección por el VIH y un recuento de linfocitos T CD4+ <200/µL y en cualquiera con infección por el VIH que adquiere una de las enfermedades asociadas con el VIH que se consideran como indicativas de un defecto grave de la inmunidad celular.

24. ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO La bronquitis aguda y la sinusitis prevalecen durante todas las fases de la infección por el VIH. La enfermedad pulmonar es una de las complicaciones más habituales de la infección por el VIH; su manifestación más frecuente es la neumonía. Tres de las 10 enfermedades definitorias del sida más frecuentes son neumonía bacteriana recurrente, tuberculosis y neumonía por el hongo unicelular P. jirovecii .

25. ENFERMEDADES DEL APARATO CARDIOVASCULAR La forma más frecuente de cardiopatía es la coronaria La miocardiopatía dilatada acompañada de insuficiencia cardiaca congestiva se ha designado como miocardiopatía relacionada con el VIH. Los pacientes manifiestan los signos clásicos de insuficiencia cardiaca congestiva, es decir, edema y disnea.

26. ENFERMEDADES DE LA BUCOFARÍNGEA Y DEL APARATO DIGESTIVO Estas son una característica común de la infección por el VIH y suelen obedecer a una infección secundaria. Asimismo, puede haber lesiones bucales y gastrointestinales por el sarcoma de Kaposi y el linfoma. Las lesiones de la boca, como la candidiasis, la leucoplasia vellosa y las úlceras aftosas son especialmente frecuentes en la infección por el VIH no tratada. La esofagitis suele manifestarse por odinofagia y dolor retroesternal. Para establecer el diagnóstico suele ser necesaria una endoscopia.

27. ENFERMEDADES DEL RIÑÓN Y DEL APARATO GENITOURINARIO Pueden ser consecuencia directa de la infección por VIH, deberse a una infección oportunista o una neoplasia o estar relacionadas con la toxicidad farmacológica la nefropatia asociada con vih : esta complicación se presenta con: 1. Proteinuria 2 . Edema 3. Hipertensión Las infecciones del aparato genitourinario ocurren con frecuencia en pacientes con infección por VIH; se manifiestan por lesiones cutáneas, disuria, hematuria, piuria, o una combinación de todas y se tratan de la misma forma que en los pacientes sin dicha infección

28. ENFERMEDADES DEL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Las linfadenopatías , anemia, leucopenia y trombocitopenia, son frecuentes a lo largo de la evolución de la infección por el VIH y pueden ser una secuela directa del virus, una manifestación de las infecciones y neoplasias secundarias o efectos secundarios del tratamiento farmacológico Algunos pacientes, por lo demás asintomáticos, pueden presentar una linfadenopatía generalizada persistente como una manifestación precoz de la infección por el VIH. Esta manifestación se define por la presencia de ganglios linfáticos aumentados de tamaño (> 1 cm) en dos o más localizaciones extrainguinales por más de 3 meses y sin causa evidente .

29. La biopsia ganglionar está indicada en los sujetos con recuentos de linfocitos T CD4+ <200/µL, pero no lo está en las fases precoces de la enfermedad salvo que haya signos y síntomas de un proceso generalizado, como fiebre y pérdida de peso, o a menos que los ganglios comiencen a aumentar de tamaño, adherirse o fusionarse. La anemia es la anomalía hematológica más común en pacientes infectados con VIH y en ausencia de una causa específica, susceptible de tratamiento, tiene una asociación independiente con un mal pronóstico.

30. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Los problemas neurológicos de estas personas pueden estar relacionados primariamente con la patogenia de la infección por el VIH o ser secundarios a las infecciones oportunistas y neoplasias .

31. ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS Las enfermedades neoplásicas consideradas como definitorias del sida son el sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin y carcinoma cervicouterino invasor.

32. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH El diagnóstico de infección por el VIH se basa en la demostración de los anticuerpos anti-VIH Los anticuerpos anti-VIH suelen aparecer en la circulación entre 3 y 12 semanas después de la infección

33. EVOLUCIÓN DEL DIAGNOSTICO DE VIH Una plataforma común es la prueba de enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA), también conocida como inmunoanálisis enzimático Sensibilidad supera 99.5%. Contiene antígenos del VIH-1 y VIH-2

34. WESTERN BLOT La prueba de Western blot aprovecha que múltiples antígenos del VIH de peso molecular diferente y bien caracterizado despiertan la producción de anticuerpos específicos. Tales antígenos pueden separarse basándose en su peso molecular y los anticuerpos frente a cada uno de ellos se pueden detectar en forma de bandas separadas mediante inmunotransferencia . Una inmunotransferencia negativa es aquella en la que no existen bandas en los pesos moleculares correspondientes a los productos génicos del VIH.

35. OTRAS PRUEBAS Entre las pruebas más favorecidas se encuentra OraQuick RapidVIH-1 , que puede realizarse en sangre, plasma o saliva. Sensibilidad y especificidad de esta prueba es cercana a 99% cuando se realiza en sangre

36. VIGILANCIA DE LABORATORIO DE PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH Recuentos de linfocitos T CD4+ Es la prueba de laboratorio que por lo general se acepta como el mejor indicador de la competencia inmunitaria del paciente con infección por VIH Los pacientes que tienen recuentos de linfocitos T CD4+ <200/µL se encuentran en una situación de alto riesgo de contraer una infección por Pneumocystis jirovecii y aquellos con recuentos <50/µL presentan un alto riesgo de padecer una infección por citomegalovirus , micobacterias del complejo de Mycobacterium avium y/o T. gondii

37. NUCLEÓSIDOS O NUCLEÓTIDOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA Farmaco Dosis Toxicidad Zidovudina 200 mg c/8 h o 300 mg c/12 h Anemia, granulocitopenia, miopatía, acidosis láctica, hepatomegalia con esteatosis, cefalea, náusea, pigmentación ungueal, anomalías en lípidos, hiperglucemia Lamivudina 150 mg c/12 h 300 mg una vez al día Episodio de hepatitis en pacientes también infectados con HBV que suspenden el fármaco Emtricitabina 200 mg una vez al día Hepatotoxicidad en pacientes también infectados con HBV que suspenden el fármaco, cambio de coloración cutánea

38. Farmaco Dosis Toxicidad Abacavir ( Ziagen ) 300 mg c/12 h fiebre, exantema, náusea, vómito, malestar o fatiga, pérdida del apetito Fumarato de disoproxilo de tenofovir (Viread) 300 mg una vez al día Renal, osteomalacia, activación de hepatitis en sujetos también infectados con HBV que suspenden el fármaco Tenofovir alafenamida 25 mg e/día Náusea, menor toxicidad renal que fumarato de disoproxilo de tenofovir

39. INHIBIDORES NO NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA Farmaco Dosis Toxicidad Nevirapina ( Viramune ) 200 mg/día por 14 días y después 200 mg c/12 h o 400 mg de liberación prolongada por día Exantema, hepatotoxicidad Efavirenz (Sustiva) 600 mg a la hora de acostarse por la noche Exantema, disforia, incremento en las concentraciones de las pruebas de función hepática, somnolencia, trastornos del sueño, depresión, anomalías de lípidos, potencialmente teratógeno Etravirina (lntelence) 200 mg c/12 h Exantema, náusea, reacciones de hipersensibilidad

40. INHIBIDORES DE LA PROTEASA Farmaco Dosis Toxicidad Ritonavir ( Norvir ) 600 mg c/12 h Náusea, dolor abdominal, hiperglucemia, redistribución de la grasa corporal, anomalías en los lípidos; puede alterar las concentraciones de muchos otros fármacos, parestesias, hepatitis Atazanavir (Reyataz) ) 400 mg qd o 300 mg qd + ritonavir 100 mg qd cuando se utiliza con efavirenz Hiperbilirrubinemia, prolongación del intervalo PR, náusea, vómito, hiperglucemia, mala distribución de la grasa corporal, exantema, elevación de las transaminasas, cálculos renales

41. INHIBIDORES DE LA ENTRADA Farmaco Dosis Toxicidad Enfuvirtida ( Fuzeon ) 90 mg c/12 h por vía se Reacciones locales a la inyección, reacciones de hipersensibilidad, incremento en la tasa de neumonías bacterianas Maraviroc (Selzentry) 150-600 mg c/12 h Hepatotoxicidad, nasofaringitis, fiebre, tos, exantema, dolor abdominal, mareo, fiebre, síntomas musculoesqueléticos lbalizumab (Trogarzo) Dosis única de impregnación de 2000 mg seguida de una dosis de mantenimiento de 800 mg cada 2 semanas Exantema, diarrea, náusea

42. INHIBIDORES DE LA INTEGRASA Farmaco Dosis Toxicidad Raltegravir ( lsentress ) ) 400 mg c/12 h Náusea, cefalea, diarrea, aumento de CPK, debilidad muscular y rabdomiólisis Dolutegravir (Tivicay) 50 mg diarios para pacientes que no han recibido tratamiento 50 mg c/12 h para pacientes con tratamiento previo o aquellos que reciben efavirenz o rifampina Insomnio, cefaleas, reacciones de hipersensibilidad, hepatotoxicidad Elvitegravir ( Tivicay ) Una tableta al dia Infecciones de las vias respiratorias altas, diarrea, náusea, cefaleas

43. Gracias por su atención