Vulva def

actualizacion en el manejo del cancer de vulva

1. Actualización en Carcinoma Invasor de Vulva C irugía y R adioterapia. Begoña Díaz de la Noval Fellow Unidad de Oncología-Ginecológica

2. Epidemiología Poco frecuente 4% - 4º >70a Alta comorbilidad. Histología: Carcinoma escamoso (90%) Melanoma maligno Paget Vulvar. Adenocarcinoma. Carcinoma Basaloide . Carcinoma de Glándula de Bartolino

3. Diagnóstico Clínico Lesiones premalignas : liquen, Paget , Bowen , Queyrat . Labio mayor > menor > clítoris > periné. 5% multifocal . No screening 20% localmente avanzado Biopsia dirigida (estroma)

4. Estadificación quirúrgica FIGO 2009

5. Factores Pronósticos Supervivencia a 5a: media 75% Estadio I: 90% Estadio II: 70-75% E III: 40-25% E IV: 20% Márgen <8mm ILV+ Infiltración >4-5mm Tamaño ≥4cm

6. Taussig y Way (1940): disección radical en Bloque (Supervivencia a 5a 60-70%) IUE osteomielitis púbica fístula rectovaginal o rectoperineal Tratamiento Quirúrgico Carcinoma Invasor de Vulva Lesión vascular Mal cicatrización (dehiscencia, seroma, hernia) Tromboembolismo Linfedema (62%), Linfangitis (10%) D olor crónico en MMII A lteración imagen corporal o sexualidad

7. Triple incisión Hemivulvectomía Linfadenectomía ipsilateral

8. Objetivo Control local de la enfermedad . “ radicalidad ” con intención curativa . Control a distancia : afectación ganglionar locorregional . BSGC Tratamiento Quirúrgico Actual del Carcinoma Invasor de Vulva

9. CONTROL LOCAL Exéresis del Tumor Márgen quirúrgico 20mm . 10mm en zonas inevitables ( uretra , ano ) . Márgen histológico ≥8mm . De Hullu , Cancer 2002;95:2331-8. Heaps JM. Surgical pathologic variables predictive of local recurrence in squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 1990 sep ; 38(3):309-14. Excisión r adical o p rofunda : hasta la fascia inferior del diafragma urogenital.

10. Técnica : 1. Excisión Local Radical Amplia IA No BSGC: ≤1mm invasión estromal G+<5% IB con T<4cm, invasión ≤ 5mm . No aumento de las recurrencias locales. Iacoponi S. Análisis de Factores asociados a recurrencia local en cáncer de vulva. Tesis doctoral, 2013.

11. 2. Hemi- Vulvectomía Radical Modificada Exéresis radical de toda el área vulvar, IB T≥4cm, invasión estromal >5mm, ILV+ <1cm de línea media, multicentricidad E≥II

12. 3. Exenteración Pelviana IVA sin afectación de pared pélvica y/o ganglios resecables . Recaida externa y limitada a la región pélvica . A gotadas las alternativas terapeúticas . No diseminación de la enfermedad . Intención curativa ( paliativa ).

13. Oncoplastia Injerto de piel o Skin Graft Colgajo o Skin Flap : Cutáneo: piel + tejido subcutáneo Fasciocutáneo: + fascia Miocutáneo: + músculo

14. Colgajo /Flap Defectos anteriores o laterales : Z- plastia : Colgajo fasciocutáneo de avance en V o Y. Colgajo subcutáneo de pared abdominal inferior (a epigástrica superficial) P equeños defectos . Colgajo fasciocutáneo neurovascular pudendo o de Singapur (a pudenda int ). Colgajo miocutáneo gracilis (a circunfleja femoral medial ), defectos medios . Colgajo miocutáneo tensor de la fascia lata Defectos posteriores : Colgajo miocutáneo recto abdominal ( TRAM ), grandes defectos . Colgajo fasciocutáneo glúteo (a. glútea inferior ) Neovagina: Colgajo miocutáneo gracilis bilateral TRAM

15. Plastia simple. Colgajo de Avance V-Y

16. Z- plastia y Colgajo de Avance V-Y

17. Colgajo Fasciocutáneo Neurovascular Pudendo o de Singapur

18. Colgajo miocutáneo Gracilis

19. Colgajo miocutáneo Gracilis

20. Colgajo miocutáneo Tensor de la Fascia Lata

21. Fasciocutáneo Glúteo de Avance en Y

22. Neovagina- C Miocut Recto Abdom Tubular (TRAM)

23. Neovagina- C Miocut Gracilis BL

24. CONTROL A DISTANCIA DETECCION Y TRATAMIENTO DE LA AFECTACION GANGLIONAR: BSGC Menor morbilidad Focalizar el estudio histológico

25. BSGC Técnica combinada (S 90-95%) PreQx : TC 99 nanocoloide de albúmina 0,5 mCi /0,15 ml (18 mBq ) x 4 Inyecciones peritumorales . Qx : Azul / Verde 2 ml peritumoral . Detección: PreQx : SPET-TC Qx : Gamma-Sonda manual portátil Qx : Visualización colorante Extracción: GC caliente y/o azul (>10%) 1 ó 2 Ultraestadificación

26. Estadios Quirúrgicos I, II, III. Indicaciones BSGC: IB ó II, <4cm, unifocal , N0 clínico-radiológico . Bilateralidad S 97% FN 2% . 2% linfedema Macrometástasis (≥2mm) o Micrometástasis ( >0,2mm-<2mm): Linfa inguino -femoral bl. Células tumorales aisladas o metástasis <0,2mm: Observación

27. Linfadenectomía Inguino -Femoral Bilateral ≥4cm , multifocal, III, no posible GC, sospecha clínico-radiológica o demostrada afectación ganglionar . La tasa de afectación global es del 10-15 % por lo que en un 85-90 % la linfadenectomía es sólo un procedimiento diagnóstico con una alta morbilidad. Radioterapia en ganglios + no es mejor que cirugia , a pesar de menor morbilidad , tiene mayor recurrencia y menor supervivecia . Cochrane 2011

28. Linfadenectomía InguinoFemoral con preservación de la Fascia del Femoral (90)

29. ¿Cuántos Ganglios? Al menos 10-12 ganglios resecados (bilateral) para un manejo óptimo . Menos de 15 ganglios totales tiene un impacto negativo en la supervivencia . Al menos 10 ganglios en la disección unilateral . Benedetti Panici P et al. Prognostic role of i nguinal lymphadenectomy in vulvar squamous carcinoma. Gynecol Oncol 2015 (137): 373-9.

30. Seguimiento III-IV: TAC t-a-p c/ 6mx2a – 12m/5a

31. Cirugía en la Recidiva Local : vulvar o perineal c/s RT previa . Regional : Ganglionar . Individualizar Enfermedad localmente avanzada y/o agotadas las opciones terapeúticas . A distancia : Paliativo Exéresis : local amplia , vulvectomía radical, exenteración pélvica c/s linfadenectomía . Biopsia + RM pélvica + PET-TC

32. Cáncer Invasor de Vagina 1-2% cáncer ginecológico. 80-90% pared posterior, tercio superior. Carcinoma escamoso> melanoma. >65a 80 % metastásicos vulva , cérvix, endometrio. Mal pronóstico: 5yOS 40 %

33. Principal factor pronóstico: estadio II: afetación paravaginal sin llegar a pared pélvica. IIA : el tumor infiltra la submucosa pero no afecta al parametrio . IIB el tumor afecta al paracolpos y/o parametrio pero no llega a pared pélvica.

34. No tto estándar . RDT lo más indicado . Estadios I y II o recaídas pequeñas son quirúrgicos . Exenteración : estadios III, IV tras RT ó RT-QMT y recaídas centrales .

35. Conclusiones . Papel de la Cirugía en el Cáncer de Vulva Estadificación correcta . Factores pronósticos . La c irugía es el estándar : Control local de la enfermedad . “ Radicalidad ” curativa . Recaída y Paliación . Control a distancia : ganglionar . Multidisciplinar e individualizado : Oncoplastia , RT-BT y QMT .

36. Radioterapia en cáncer de vulva Isabel Rodríguez Oncología Radioterápica

37. MOST DEATHS ARE DUE TO UNCONTROLLED LOCOREGIONAL DISEASE Risk of groin node metastasis Lymphovascular space invasion Deep stromal invasion of >5mm Large primary tumor size Positive or close surgical margins (  8mm) Risk of local recurrence Risk of local recurrence

38. SURGERY 1 st scenario Early disease (STI-STII) VULVAR CANCER Close margins (<8mm) + margins LVSI Invasion >5mm Tumor ≥ 4cm Adjuvant Radiotherapy Objective LRR OS

39. AGAINST - Groenen SM et al. 2010 - Höckel M et al. 2010 - Woelber L et al. 2011 - Catanzarite T et al. 2012 FOR - Heaps JM et al. 1990 - Faul CM et al. 1997* - De Hullu JA et al. 2002 - Chan JK et al. 2007 Postoperative RT reduce LRR from 58% to 16% in: close /positive margins Postoperative RT improve OS in: positive margins No difference in LRR * Adjuvant RT Close margins (<8mm) + margins VULVAR CANCER Summary I In the absence of robust evidence, adjuvant local RT should be offered if re-excision will not be possible, since recurrence has a poor prognosis regardless of any salvage treatment. Salom EM. Curr Treat Options 2002

40. AGAINST - Rouzier R et al. 2002 - Tantipalakorn C et al. 2009 FOR - Burger MP et al. 1995 - Katz A et al. 2003 - Chan JK et al. 2007 VULVAR CANCER * GOG 145 … This controversy reflects the ongoing problem of a lack of reliable prognostic factors, especially in node-negative vulvar cancer. Adjuvant RT Adjuvant local RT should be offered, since recurrence has a poor prognosis regardless of any salvage treatment. Summary II

41. Technical aspects Radiotherapy (EBRT) Brachytherapy VULVAR CANCER ADJUVANT RT Target volume = primary tumor bed Early disease

42. A djuvant RT to the nodal region is less controversial. radical vulvectomy ±partial resection of surrounding organs 2 nd scenario Locally advanced ST III VULVAR CANCER + inguinofemoral lymph node affectation is the most important prognostic factor ( for recurrence and survival ) in vulvar cancer Large primary tumors (≥ 4cm) and LVSI also correlate with an increased risk for local recurrence in vulvar cancer Homesley HD et al. 1986 / 1991, Burger MP et al. 1995, Beller U et al. 2006

43. At present , only patients with 2 or more + lymph nodes or at least 1 with ECI are treated with adjuvant radiotherapy , based on … Gynecol Oncol 1992, Cancer 1994,Cancer 1995, Gynecol Oncol 2004, Obstet Gynecol 2009 However, growing evidence show that patients with only 1 nodal macrometastasis might benefit from adjuvant treatment. Curr Opin Oncol 2010, Int J Gynecol Cancer 2012 VULVAR CANCER Adjuvant RT Results from the largest retrospective multicenter study on vulvar cancer (AGO CaRE-1) with more than 1600 patients showed an improvement in prognosis from adjuvant radiotherapy irrespective of the number of nodes affected. J Clin Oncol 2012 Evidence

44. The potential benefit of chemoradiation for node-positive vulvar cancer has not been systematically addressed. Some studies with small number of patients showed a benefit in survival although the difference was not statistically significant. Han SC et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 VULVAR CANCER Adjuvant RT + CHT Evidence

45. Currently, adjuvant radiotherapy of the groin and pelvis should be recommended after radical groin dissection in the case of: 2 or more affected lymph nodes 1 affected lymph node with ECI or an enlarged lymph node VULVAR CANCER Adjuvant RT In the case of only 1 intracapsular metastasis, the role of radiotherapy is of unclear significance . Burger MP et al. 1995, Woelber et al.2009 However, adding adjuvant RT to the primary tumor bed should be decided based on pathological prognostic factors. Summary Locally advanced ST III

46. INCREASE IN TOXICITY NEOADJUVANT APPROACH EMERGED Plastic reconstruction procedures are often necesary High complication rates 10% operative mortality Quality of life Need for adjuvant treatments (RT / RT+CHT) pelvic exenteration 3 rd scenario Locally advanced ST IV

47. VULVAR CANCER Neoadjuvant …

48. … 80’s Boronow RC 1982,1987; Hacker NF 1984 downsizing 70-85% of p 5-year survival 72% Overall RR 56% 33% pathological downstaging … 90’s Durrant 1990, Benedetti- Panici 1993 VULVAR CANCER Neoadjuvant… Evidence

49. EVIDENCE The GOG (101) Phase II trial to determine the feasibility of using preoperative CHT-RT to treat unresectable T3 or T4 tumors 5-Fu + CDDP RT doses of 47.6 Gy – split course high RR and improved local control RR of 33/71 (46.5%). At a median FU of 50 months: 54.9% were alive and without evidence of recurrent disease. Toxicity was acceptable 38/46 N2-N3 (95%) resectable 20% were alive and without evidence of recurrent disease Year 1998 Year 2000 Neoadjuvant RT + CHT

50. The GOG (205) Phase II trial to assess the efficacy and toxicity of using preoperative CHT-RT* ( w/cisplatin +d/RT ) to treat unresectable T3 or T4 tumors . *Dose 57,6 Gy cCR in 64% (37/58 ) 78% pCR (50 % of total) 69% completed treatment Year 2012 Neoadjuvant RT + CHT Conclusion This combination of RT plus weekly cisplatin produce high clinical and pathologic complete response rates with acceptable toxicity Summary Standard treatment for locally advanced vulvar cancer includes neoadjuvant chemoradiotherapy with weekly cisplatin and doses of RT above 47.6 Gy. Locally advanced ST IV

51. Definitive RT + CHT Conclusions No significant difference between chemoradiation and primary surgery in: OS Treatment-related AE No data on QL Effectiveness and safety 2 retrospectives studies 1 RCT or compared to REVIEW (year 2011)

52. Radiation Treatment 3DCRT IMRT Vulva Bilateral iliac nodal areas Inguinofemoral nodal areas 48.2 ± 5 Gy (neoadjuvant) 50 - 60 Gy (adjuvant) 66 – 70 Gy (definitive ) Brachytherapy Technical aspects Locally advanced ST III

53. Treatment volume Organs at risk