Weaning

WEANING
El 75% de los pacientes con Ventilación Mecánica Asistida son desconectados en procesos simples.
20% Fracaso en 1er Intento de destete en VM > 24 Hrs
10-20% ameritan protocolos de discontinuación 24-72 hrs
5-10 Requerirán retiro gradual por más tiempo
1% Dependencia Crónica de la Ventilación Mecánica
40% del Tiempo que los pacientes se encuentran con VM se usa en proceso de destete.

1. WEANING DR. LUIS D. BELTRAN BELTRAN FEBRERO 2018 SERVICIO DE EMERGENCIA - HNDM

2. OBEJTIVOS DEFINIR WEANING CONOCER LOS TIPOS DE DESTETE CONOCER LOS MODOS VENTILATORIOS DE DESTETE CRITERIOS DE ÉXITO Y FRACASO DE DESTETE

3. 3 – 20 SON REINTUBADOS El 75% de los pacientes con Ventilación Mecánica Asistida son desconectados en procesos simples. 20% Fracaso en 1er Intento de destete en VM > 24 Hrs 10-20% ameritan protocolos de discontinuación 24-72 hrs 5-10 Requerirán retiro gradual por más tiempo 1% Dependencia Crónica de la Ventilación Mecánica 40% del Tiempo que los pacientes se encuentran con VM se usa en proceso de destete. El Fallo en la Extubación se asocia a un aumento de la morbimortalidad. GENERALIDADES

4. DESTETE O WEANING Período de retirada de la VM que culmina con el restablecimiento del eje faringo - laringo -traqueal mediante la extubación(TET ó la cánula traqueal ). Aproximadamente el 42% del tiempo en VM toma el proceso de destete. Presenta 02 tiempos: RETIRO O DESCONEXION DE VM EXTUBACIÓN

5. DESCONEXIÓN: es la interrupción transitoria de la VM conservando la vía aérea artificial. Puede terminar en destete o reconexión. DESTETE DIFÍCIL: aquel paciente que no tolera 2h de prueba de respiración espontánea (tubo en T). FRACASO DEL DESTETE: Reintubación o reconexión al VM del paciente en las primeras 48h. ÉXITO DEL DESTETE : Tolerancia al Destete del Ventilador mayor de 48 horas.

6. Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea

7. CARGA/CAPACIDAD

8. CRITERIOS DE DISCONTINUACIÓN DE VM

9. INDICES PREDICTIVOS DE DESTETE

10. MODOS DE DESTETE VENTILATORIO

11. PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA Distingue a los pacientes que podrán ser extubados precozmente de los que requerirán una retirada paulatina. 1. PIEZA EN T 2. APOYO VENTILATORIO 1. CPAP 5 cmH2O 2. PS 7 cmH2O Añadida a los criterios que evalúan la función pulmonar permite la correcta predicción del resultado de la desconexión en un 90% de los casos

12. CRITERIOS DE FRACASO

13. MODOS VENTILATORIOS DE SOPORTE PARCIAL Se usa en los pacientes que no toleran la interrupción de la Ventilación Mecánica y necesitan una recuperación progresiva durante un tiempo ± prolongado. Soporte Mecánico Intermitente: - V. Controlada/T.T - S I M V Soporte Mecánico en Todos los Ciclos: - P S V - S I M V + PS -A S V

14. Permite la sincronizacion de respiraciones espontaneas y las asistidas por el respirador, limitada por le flujo y presion SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez Monitorear pH en cada cambio Y Permite una facil transicion entre el soporte respiratorio total y el destete

15. El paciente respira espontáneamente y con cada esfuerzo inspiratorio (caída de presión) el ventilador aporta una presión positiva (prefijada). PS se mantiene hasta detectar el final del esfuerzo inspiratorio (caída del flujo inspiratorio). Disminución Gradual de los niveles de PS (horas o días) hasta el ´nivel mínimo de 5-8 cmH2O Cuando el paciente es capaz de de mantener un adecuado patrón ventilatorio e intercambio gaseoso con este nivel, se puede discontinuar la ventilación Mecánica. PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25

16. VENTAJAS Transición gradual Mayor confort del paciente Disminución del trabajo respiratorio DESVENTAJA Nivel incierto de ventilación si el paciente disminuye la capacidad para ventilar o tiene un patrón irregular

17. SIMV Combina la v. espontánea (vol. variable) con la v. asistida (vol. fijo) La transición es progresiva disminuyendo gradualmente la frecuencia del ventilador Frecuencia ideal de inicio: aquella que permite una adecuada pCO2 (2 ciclos menos que en CMV) Disminuir la frecuencia según tolerancia 1-3 ciclos (cada 30’ o 2 veces al día)  Cuando FR < 4 ciclos pasar a resp . espontánea

18. VENTAJAS Monitorización Mayor control Transición gradual Mejor tolerancia hemodinámica DESVENTAJAS Riesgo de hipoventilación Aumento del trabajo respiratorio

19. PSV El nivel de presion de la via aerea es preseleccionado mientras el paciente mantiene control y el tiempo inspiratorio, Vt , Vm y FR La inspiracion comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente por medio de un sistema de disparo sensible y la rapida respuesta a pequeños cambios de presion Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duracion de la inspiracion y espiracion Mejora la eficacia de la respuesta espontanea y reduce el trabajo respiratorio y el consumo de O2 por los musculos respiratorios durante el destete previene la aparicion de la fatiga diafragmatica

20. CPAP Técnica comparable al tubo en T. El paciente respira espontáneamente pero a una Presión por encima de la atmosférica y que viene determinada por el nivel de PEEP Ventajas : Útil en pacientes con CRF reducida Mejora la distensibilidad pulmonar y disminuye el trabajo respiratorio Previene o limita la aparición de atelectasias. Útil en pacientes con PEEP intrínseca El paciente permanece monitorizado Inconvenientes: PEEP aumenta las resistencias

21. Efectiva, si el pcte respira solo Mantiene presión supratmosferica para mantener VA

22. NUEVAS MODALIDADES VENTILATORIAS 1 . VENTILACION PROPORCIAL ASISTIDA (PAV ) 2 . COMPENSACION AUTOMATICA DEL TUBO (ATC) 3 . VENTILACION MANDATORIA MINUTO (MMV) 4 . VOLUMEN SOPORTE (VS) 5 . VENTILACION CON LBERACIÓN DE PRESIÓN DE LA VÍA AÉREA (APRV) 6 . VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

23. Esteban et col. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation . N Engl J Med 2015 El destete fue mejor con 1 vez al día y varias veces al día de T.T que con PS y SIMV . PS no fue superior a SIMV. Duración media: 5 días SIMV, 4 días PS y 3 días para T.T

24. Índice rápido de respiración superficial (RSBI) Definido como la relación entre la frecuencia respiratoria (f) y el volumen corriente (VT), inicialmente descrito por Yang y Tobin 1991. En su ensayo, encontraron que RSBI <105 se correlacionaba con el éxito del destete, mientras que un puntaje> 105 se correlacionaba con el destete. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valores predictivos negativos informados fueron 97, 64, 78 y 95 por ciento, respectivamente. Desde la descripción inicial, sus resultados fueron confirmados en múltiples ensayos posteriores, y su prueba ha ganado gran popularidad y está integrada en los protocolos de liberación del ventilador en muchas UCI. La prueba se realiza idealmente durante 30 minutos mientras el paciente está en presión mínima de ventilación (PSV) y / o pequeño valor de PEEP. 

25. FRACASO DE DESTETE

26. CONCLUSIONES El requisito primordial para inicio del destete de la ventilación mecánica debe ser la resolución o mejoría evidente de la causa que motivó el apoyo mecánico ventilatorio. El proceso de destete o weaning debe realizarse de manera rápida y segura para evitar los efectos indeseables de una VM prolongada y de la reintubación Los índices predictivos sólo tienen una utilidad limitada en predecir el resultado del destete Una prueba de respiración espontánea de 120’ es igual de eficaz si se mantiene sólo 30’ La Modalidad SIMV es el menos efectivo de los métodos de destete gradual La causa más frecuente de destete fallido es el desequilibrio capacidades-demandas, pero hay que tener en cuenta otras causas no poco frecuentes.

27. RECOMENDACIONES 1) En pacientes que requieren ventilación mecánica por un tiempo > 24 horas, se realizará una búsqueda de las posibles causas que puedan contribuir a esa dependencia. Esto es particularmente verdad en pacientes que han fallado los intentos de retirada del ventilador. Revertir todas las posibles causas ventilatorias y no ventilatorias es una parte integral del proceso de desconexión. Evidencia Grado B 2 ) Todo paciente que este recibiendo ventilación mecánica por fallo respiratorio se realizará una valoración formal para la descontinuación potencial, si los siguientes criterios se cumplen: Evidencia de que el proceso causal del fallo respiratorio ha revertido algo Adecuada oxigenación: Pao2/FiO2> 150-200 mmHg , PEEP7,25 Estabilidad hemodinámica definida por la ausencia de activa isquemia miocárdica y la ausencia de hipotensión importante no requiriendo terapia vasopresora o solo en dosis bajas.  El paciente es capaz de iniciar un esfuerzo inspiratorio La decisión de usar estos criterios debe de ser individualizada. Algunos pacientes que No cumplen todos estos criterios (pacientes con hipoxemia crónica, con valores por debajo del umbral) pueden estar preparados para ensayos de descontinuación de la ventilación mecánica. Evidencia Grado B.