Caso NASA una mala experiencia ocurrida el 27 de enero de 1967

Caso real de la NASA, en donde se presenta una experiencia ocurrida el 27 de enero de 1967, cuando ocurre un incendio y mueren 3 astronautas.

1. CASO REAL DE LA NASA, EN DONDE SE
PRESENTA UNA EXPERIENCIA OCURRIDA
EL 27 DE ENERO DE 1967, CUANDO
OCURRE UN INCENDIO Y MUEREN 3
ASTRONAUTAS.
Sara Ramírez

2. Accidente que termina en tragedia. 2
RESUMEN
•El 27 de enero de 1967, durante una prueba
en tierra del programa Apolo, ocurrió un trágico
incidente en la sede de la NASA en Cabo
Cañaveral, Florida. Un incendio se desató en el
módulo de comando durante las pruebas
previas al lanzamiento, lo que resultó en la
muerte de los astronautas Virgil "Gus" Grissom,
Edward H. White II y Roger B. Chaffee. La
causa del incendio fue atribuida a una chispa
eléctrica que encendió materiales combustibles
en el interior del vehículo presurizado. Este
accidente llevó a una revisión exhaustiva de los
protocolos de seguridad y diseño en los
programas espaciales de la NASA, y marcó un
momento crucial en la historia del programa
Apolo, impulsando mejoras que eventualmente
permitieron el éxito de los viajes lunares.

3. A) ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE DEL TRABAJO DE
LOS CONTROLADORES DE VUELO?
..
El responsable principal del trabajo de los
controladores de vuelo es la dirección de
operaciones de la NASA, específicamente el
director de operaciones y el equipo de control
en tierra. Sin embargo, también tienen
responsabilidad los ingenieros y supervisores
que diseñan, supervisan y aprueban los
procedimientos y protocolos de la misión. En
conjunto, la responsabilidad recae en la
gestión y en la cultura de seguridad de la
NASA en ese momento.
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4. B) ¿CÓMO REALIZARON SU TRABAJO LOS CONTROLADORES YA
EMPODERADOS Y EN CONTROL CADA UNO DE SU FUNCIÓN?
... 4
Los controladores de vuelo en esa época tenían asignadas funciones
específicas y estaban entrenados para monitorear y responder a los diferentes
sistemas del vuelo. En el caso de Apolo 1, cada controlador seguía sus
procedimientos y protocolos establecidos, confiando en que los sistemas y las
instrucciones fueran adecuados y seguros. Sin embargo, la cultura de la época
priorizaba la velocidad y la ejecución de tareas sobre la identificación de
riesgos ocultos, y cada controlador actuaba dentro de un marco de autoridad
definido, pero sin un énfasis suficiente en la comunicación de riesgos
potenciales.

5. C) ¿CUÁL FUE EL ERROR?
…. 5
El error principal fue la presencia de una atmósfera de oxígeno a presión plena
en el módulo de mando durante las pruebas en tierra, que fue altamente
inflamable. Además, las fallas en la revisión y en la identificación de peligros
en el diseño del sistema eléctrico, la presencia de conexiones y materiales que
favorecían la propagación del fuego, y la falta de protocolos adecuados para
gestionar emergencias en ese entorno contribuyeron al desastre.

6. D) ¿DE QUIÉN FUE EL ERROR?
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El error fue multicausal y compartido. Hubo errores en el diseño y las
decisiones tomadas por los ingenieros y gerentes de la NASA, así como en la
supervisión y en la cultura de seguridad de la organización. También influyó la
falta de comunicación efectiva y la subestimación de riesgos en los
procedimientos de prueba. Los controladores de vuelo actuaron en base a los
protocolos existentes, pero el problema radicó en la planificación y en las
decisiones previas tomadas por los responsables del programa.

7. E) ¿CÓMO SE PUDO HABER EVITADO?
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El accidente pudo haberse evitado mediante varias acciones:
•Usar una atmósfera de oxígeno a presiones más bajas o una mezcla de
gases menos inflamables durante las pruebas.
•Mejorar los protocolos de revisión de riesgos y seguridad en las fases
previas a las pruebas.
•Implementar medidas de seguridad que permitieran una evacuación rápida y
control del incendio.
•Fomentar una cultura de seguridad que incentivara la comunicación abierta
sobre riesgos potenciales y errores, sin miedo a represalias.
•Realizar simulacros de emergencias y evaluaciones exhaustivas del diseño
y los procedimientos.

8. F) IDENTIFIQUE LA RESPONSABILIDAD, LA AUTORIDAD, LA
DECISIÓN Y LA CONSECUENCIA EN ESTE CASO:
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•Responsabilidad:La responsabilidad recae en la dirección del programa Apollo y en
la cultura de seguridad de la NASA, así como en los ingenieros y diseñadores
responsables del sistema.
•Autoridad:Los controladores de vuelo tenían la autoridad para monitorear el vuelo y
comunicar anomalías, pero las decisiones sobre el diseño y los procedimientos de
prueba estaban en manos de los ingenieros y gerentes.
•Decisión:La decisión clave fue continuar con las pruebas en condiciones que
implicaban un riesgo elevado, como mantener la atmósfera de oxígeno a presión
plena en el módulo.
•Consecuencia:La consecuencia fue la muerte de los tres astronautas, daños en la
confianza del programa espacial y un cambio profundo en las políticas de seguridad
en la NASA.

9. G) COMO CONTROLADOR DE VUELO EMPODERADO, PROPONGA
3 SOLUCIONES QUE DEBIERON PONERSE EN ACCIÓN PARA
EVITAR EL ACCIDENTE:
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1.Comunicar y documentar riesgos potenciales:Haber informado y solicitado
una revisión exhaustiva del uso del oxígeno en las pruebas, promoviendo
una cultura que apoyara la comunicación abierta sobre peligros
potenciales.
2.Solicitar cambios en las condiciones de prueba:Haber insistido en
modificar la atmósfera del módulo, reduciendo o eliminando la presencia de
oxígeno a presión plena durante las pruebas en tierra.
3.Participar en simulacros de emergencia y revisiones de seguridad:Haber
promovido y participado activamente en simulacros y revisiones que
permitieran detectar posibles fallas y responder rápidamente en caso de
incidente, fortaleciendo la seguridad del procedimiento.

10. RECURSOS
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https://youtu.be/yy0Acclz6kc?list=PL26D000
01DB536C2A
https://www.infobae.com/historias/2025/01/27/el-desastre-
del-apolo-i-el-incendio-que-mato-tres-astronautas-y-puso-
al-borde-de-la-suspension-al-programa-espacial/

11. MUCHAS
GRACIAS
Sara Ramírez
Universidad panamericana
[email protected]