Caso real de la nasa - Eldyn Cruz - UPANA.pdf

Análisis de toma de decisiones

1. CASO REAL
DE LA NASA
CASO REAL
DE LA NASA ELDYN DUVADIEL CRUZ

2. El encargado directo es el director de vuelo.
Tiene a su cargo a los controladores, que
supervisan el trabajo y según el informe que
estos dan, el director de vuelo toma las
decisiones .
¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE
DE LOS CONTROLADORES DE
VUELO?
¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE
DE LOS CONTROLADORES DE
VUELO?

3. ¿CÓMO REALIZARON SU TRABAJO LOS
CONTROLADORES YA EMPODERADOS Y EN CONTROL
CADA UNO DE SU FUNCIÓN?
¿CÓMO REALIZARON SU TRABAJO LOS
CONTROLADORES YA EMPODERADOS Y EN CONTROL
CADA UNO DE SU FUNCIÓN?
Después del suceso vivido, ellos tomaron una actitud
nueva, una nueva mentalidad. Tomaron dos palabras
que describían al equipo de trabajo. Duros: porque
ellos se harían cargo de sus responsabilidades,
fueran errores o éxitos, ellos responderían.
Competentes: nunca más darían algo por hecho, nunca
dejarían de aprender.

4. ¿CUÁL FUE EL ERROR?¿CUÁL FUE EL ERROR?
Dieron por hecho algunas situaciones, por lo que
no tomaron las precauciones necesarias.
Pese a las advertencias y a los riesgos que aún se
presentaban, no se tomaron decisiones para evitar
la tragedia.
Dieron por hecho algunas situaciones, por lo que
no tomaron las precauciones necesarias.
Pese a las advertencias y a los riesgos que aún se
presentaban, no se tomaron decisiones para evitar
la tragedia.

5. La realidad es que fue un error en varias
partes, sin duda el equipo de para esta
operación era bastante grande. Pudo ser que
los ingenieros no reportaran algo, que los
supervisores omitieran algún dato y el director
que no se percató a profundidad de los
riesgos.
¿DE QUIÉN FUE EL
ERROR?
¿DE QUIÉN FUE EL
ERROR?

6. ¿CÓMO SE PUDO HABER
EVITADO?
¿CÓMO SE PUDO HABER
EVITADO?
Una supervisión más profunda. Como lo hicieron
luego del suceso, pudieron estar más atentos a los
que realmente pasaba, cuidar los pequeños detalles.
No debieron confiarse por unas pruebas, es
importante supervisar a profundidad los detalles.
Además cuidar que cada trabajador cumpla sus
funciones correctamente.

7. RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD, DECISIÓN Y
CONSECUENCIA
RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD, DECISIÓN Y
CONSECUENCIA
Responsabilidad: Cada trabajador tiene una función de debía cumplir con
excelencia para reducir el riesgo de fallo.
Autoridad: El director, como los supervisores, tenían la autoridad para poder
detener o pausar el proceso, ya que al reportar una anomalía se debía detener.
Decisión: Los supervisores tenían la capacidad de modificar la decisión
que el director debía tomar.
Consecuencia: 3 de los trabajadores murieron debido al incendio
derivado de un fallo.

8. Supervisar todo el equipo antes de realizar
las pruebas.
Hacer un estudio de riesgos antes de
realizar las pruebas.
Tomar decisiones en conjunto con
diferentes expertos para evitar caos.PROPUESTASPROPUESTAS

9. THANK
YOU
THANK
YOU