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Caso real de la NASA – Resumen para Slideshare
1. Responsable del trabajo de los controladores

El Director de Vuelo supervisa y coordina todas las acciones del equipo.

Tiene la máxima responsabilidad sobre la seguridad y desempeño de la misión.

2. Desempeño de los controladores

Cada controlador trabajó con autonomía y conocimiento técnico.

Faltó coordinación y comunicación entre áreas.

Se detectaron advertencias, pero no fueron transmitidas con suficiente fuerza.

3. El error

Se autorizó el lanzamiento pese a las alertas sobre fallas en las juntas del cohete.

Fue un error técnico, de liderazgo y de comunicación.

4. De quién fue el error

Fue un error compartido:

Ingenieros: no defendieron con firmeza sus advertencias.

Directivos: priorizaron el cronograma sobre la seguridad.

Controladores: confiaron en evaluaciones previas.

Mostró una falla organizacional.

5. Cómo pudo haberse evitado

Escuchar y dar prioridad a las alertas técnicas.

Posponer el lanzamiento hasta que las condiciones fueran seguras.

Promover una cultura abierta, donde todos puedan expresar preocupaciones sin miedo.

6. Responsabilidad, autoridad, decisión y consecuencia
Concepto Ejemplo
Responsabilidad Proteger la vida de la tripulación y la misión.
Autoridad Director de Vuelo y líderes de la NASA.
Decisión Lanzar pese a las advertencias.
Consecuencia Explosión del Challenger y pérdida de la tripulación.

7. Propuestas de solución

Detener el lanzamiento hasta asegurar condiciones seguras.

Reunir al equipo técnico y directivos para revisar riesgos.

Crear un protocolo de alerta crítica que permita suspender la misión ante peligro.

1. Caso real de la
NASA Foro
Empowerment

2. ¿Quién era el
responsable? El aprendizaje detrás del accidente
del transbordador Challenger (1986) El Director de Vuelo es quien tiene la
responsabilidad general sobre las
acciones y decisiones de todos los
controladores. Él coordina, supervisa
y aprueba las operaciones que realiza
cada área durante la misión.

3. ¿Cómo actuaron los
controladores? Los controladores mostraron conocimiento y
compromiso, pero faltó coordinación entre los
equipos.
Cada uno se enfocó en su tarea sin considerar
el efecto en otras áreas.
Aunque hubo advertencias, no se comunicaron
con la fuerza necesaria.
El trabajo individual fue eficiente, pero falló la
comunicación y el trabajo en equipo.

4. ¿Cuál fue el error? El principal error fue autorizar el lanzamiento pese
a las advertencias de los ingenieros sobre fallas en
los sellos del cohete causadas por el frío.
Aunque se sabía del riesgo, se priorizó el
cumplimiento del programa sobre la seguridad.
No fue solo una falla técnica, sino también de
liderazgo, comunicación y toma de decisiones.
El caso del Challenger mostró cómo los errores
humanos y organizacionales pueden tener
consecuencias fatales.

5. ¿De quién fue el
error? El error fue compartido, resultado de una cadena
de decisiones equivocadas.
Los ingenieros advirtieron los riesgos, pero no
defendieron su postura con firmeza.
Los directivos priorizaron el calendario sobre la
seguridad, y los controladores confiaron en
evaluaciones previas.
En conjunto, fue una falla organizacional y de
liderazgo, donde la presión por cumplir metas
superó la responsabilidad y la comunicación
abierta.

6. ¿Cómo
se pudo
haber
evitado?
El accidente podría haberse evitado si se hubieran
priorizado las advertencias de los ingenieros sobre los
plazos y compromisos.
El lanzamiento se debió posponer hasta que las
temperaturas fueran seguras y las juntas del cohete
funcionaran correctamente.
También hacía falta una cultura abierta y participativa,
donde todos pudieran expresar sus preocupaciones sin
miedo.
Con mejor comunicación y decisiones basadas en la
seguridad, la tragedia del Challenger habría sido
prevenible.

7. Elementos clave del caso RESPONSABILIDADAUTORIDAD DECISIÓN CONSECUENCIA
Proteger la vida de
la tripulación y
garantizar la
seguridad del vuelo.
El Director de Vuelo
y líderes de la NASA
deciden continuar o
detener el
lanzamiento.
Lanzar pese a las
alertas de riesgo.
Explosión del
Challenger y pérdida
total de la
tripulación.

8. Soluciones que debieron
ponerse en acción para
evitar el accidente.1 2 3
Suspender temporalmente el
lanzamiento hasta revisar
nuevamente los informes de
temperatura y las juntas del cohete.
Convocar una reunión de emergencia
entre ingenieros y directivos para
analizar riesgos sin presión de
tiempo.
Implementar un protocolo formal para
que cualquier integrante del equipo
pueda emitir una “alerta de seguridad
crítica” que obligue a detener la misión
hasta que se resuelva.