ECG en la estimulación de la rama izquierda

Presented at 8th Scientific Sessions of the Latin American Heart Rhythm Society, Buenos Aires, Argentina, October 2025

1. Electrocardiografía de la estimulación de la rama izquierda Sergio L Pinski MD, FHRS Medical University of South Carolina Ralph H. Johnson VA Medical Center Charleston, South Carolina, USA @ SergioPinski

2. Captura selectiva vs no selectiva del haz de His NS NS NS NS NS S S S S S

3. Jastrzębski et al. Heart Rhythm 2019;16:1808

4. Sitio de captura y morfología del QRS Jastrzębski et al. Eur Heart J 2022;43:4161

5. Definir la captura de la rama izquierda es más difícil ¿Estamos buscando sensibilidad o especificidad? ¿Cuál es el criterio más específico de captura del sistema de conducción? ¿Cuál es el “ gold standard”? ¿Durante el implante (es decir con maniobras) o estudiando un ECG estático en el seguimiento?

6. Captura selectiva y no selectiva de la rama izquierda Huang et al. Heart Rhythm 2019;16:1791

7. ¿Por qué no es tan común ver un cambio en el QRS reduciendo el voltage de estimulación? Los umbrales de captura del sistema de conducción y el miocardio son similares Los cambios son sutiles Perdida de captura miocárdica QRS se ensancha con una R’ más prominente Aparece un segmento isoeléctrico corto(<20 ms) Perdida de captura del sistema de conducción Prolongación del tiempo al pico de la onda R (RWPT) > 10 ms (20 ms en promedio) Los cambios son más fáciles de provocar con estimulación programada

8. Kielbasa et al. Heart Rhythm 2025;21:2262

9. Estimulación programada para provocar los cambios en el QRS Jastrzębski et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2020;31:485

10. Criterios clásicos de captura de la rama izquierda Huang et al. Heart Rhythm 2019;16:1791 Estimulación unipolar resulta en QRS con morfología de BRD Captura no selectiva a selectiva, o no selectiva a miocárdica con reducción del voltaje, estimulación rápida o extraestímulo Potencial de rama izquierda El intervalo espiga al pico de la onda R V5-V6 (o sea el tiempo de activación del VI) es relativamente corto y no cambia al aumentar el voltaje de salida.

11. En pacientes sin BRI, el intervalo espiga-pico R estimulado es similar al nativo Jastrzębski et al. Heart Rhythm 2021;18:935

12. Criterios fijos para captura de rama izquierda Jastrzębski et al. Heart Rhythm 2021;18:935 Óptimo 82.5 ms 100% especificidad 74 ms Óptimo 101 ms 100% especificidad 80 ms

13. Cuando se estimulan los fascículos, la activación de la pared lateral no es homogénea Kielbasa et al. Heart Rhythm 2025;22:1736

14. DI o DI+V6 (activación global) discriminan mejor Kielbasa et al. Heart Rhythm 2025;22:1736

15. El intervalo pico de V6 a pico de V1 Jastrzębski et al. Europace 2022;24:40

16. Empastamiento en V6 y muescas en derivaciones inferiores Cano et al. JACC Clin Electrophysiol 2025;11:2031

17. Empastamiento en V6 y muescas en derivaciones inferiores Cano et al. JACC Clin Electrophysiol 2025;11:2031

18. Empastamiento en V6 y muescas en derivaciones inferiores Cano et al. JACC Clin Electrophysiol 2025;11:2031

19. Conclusiones El diagnóstico de certeza de captura de la rama izquierda es difícil Se debe evaluar durante estimulación unipolar asincrónica El cambio en QRS con reducción del voltaje es el “ gold standard”, pero no es frecuente Más demostrable con estimulación programada, pero esta maniobra es engorrosa para el uso diario. Paradójicamente, es mas difícil de establecer en aquellos que la necesitan mas, los pacientes con bloqueo de rama izquierda En un ECG estático, diversos criterios que apuntan a un rápido ascenso del QRS en las derivaciones laterales tienen sensibilidad y especificidad clínicamente relevantes