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Foro Empowerment Caso Real de la Nasa

1. Caso Real de
la NASA

2. a) ¿Quién es el responsable del trabajo
de los controladores de vuelo?
•El Director de Vuelo (Líder) tiene la mayor responsabilidad.
Sin embargo, el caso enfatiza que no hubo una sola
persona responsable, sino que todos los controladores
eran responsables de verificar que sus sistemas estuvieran
correctos.
•La mayor responsabilidad recae en el líder porque
autorizó a los controladores.

3. b) ¿Cómo realizaron su trabajo los
controladores ya empoderados y en control
cada uno de su función?
•Los controladores realizaron su trabajo de manera
irresponsable. A pesar de ver los defectos o fallos que se
estaban presentando en el control, continuaron
realizando su trabajo.

4. c) ¿Cuál fue el error?
•El error fue que, aun viendo que se presentaba un fallo en
el control, nadie indicó que se detuviera el lanzamiento.

5. d) ¿De quién fue el error?
El error fue de todos controladores debido a su
irresponsabilidad al no detener el proceso ante el fallo.

6. e) ¿Cómo se pudo haber evitado?
El accidente se pudo haber evitado si hubieran asegurado
de que el sistema estuviera funcionando perfectamente y
realizando pruebas antes de todo.

7. f) Identificación de Responsabilidad,
Autoridad, Decisión y Consecuencia
Responsabilidad
La obligación de cada controlador de
verificarque sus sistemas estuvieran bien
Autoridad Tomar la decisiónde no continuar.
Decisión
La decisión errónea fue continuar con el
trabajoa pesar de observar los defectos en el
control.
Consecuencia Lamuerte de tres astronautas.

8. g) Propuesta de 3 Soluciones (Actuando
como estudiante universitaria y controlador
empoderado)
1.Implementar un "Tablero de Riesgo Visible para Todos“
Acción:Desarrollar un sistema de visualización en la Sala
de control que muestre en tiempo real el nivel de riesgo
total de la misión (verde, amarillo, rojo), alimentado por los
datos de las consolas de todos los controladores.
Fundamento:Esto elimina la excusa de la falta de
comunicación. Hace que el riesgo sea una responsabilidad
transparente, forzando la atención inmediata de todos

9. g) Propuesta de 3 Soluciones (Actuando
como estudiante universitaria y controlador
empoderado)
2. Crear un canal Protegido de Alerta de Riesgos
Acción:Establecer una línea de reporte de riesgo e inicie
una revisión de emergencia por parte de un equipo de
supervisión.
Fundamento:Un controlador debe poder indicar un fallo sin
temor a represalias o a ser visto como el saboteador de la
misión.

10. g) Propuesta de 3 Soluciones (Actuando
como estudiante universitaria y controlador
empoderado)
3. Establecer un Día de Revisión de Fallos
Acción:Institucionalizar una sesión obligatoria mensual de
revisión de lecciones aprendidas de accidentes donde
cada controlador debe identificar cómo los
procedimientos actuales fallan contra esos riesgos.
Fundamento:Esto fomenta el empoderamiento al obligar a
cada controlador a ser un auditorde su propio puesto de
trabajo, preguntando: "¿Qué falló antes y cómo me
aseguro yo de que no vuelva a fallar?".