Trabajo sobre el Caso real de la NASA. Empoerment

El caso muestra cómo la falta de comunicación y coordinación entre los controladores de vuelo y los líderes del proyecto provocó un error grave. Resalta la importancia del trabajo en equipo, la responsabilidad y la toma de decisiones efectivas.

1. EMPOWEMENT Caso: NASA: Responsabilidad , Liderazgo y Trabajo en Equipo Por María José Flores Ordoñez

2. Introducción El caso muestra cómo la falta de comunicación y coordinación entre los controladores de vuelo y los líderes del proyecto provocó un error grave. Resalta la importancia del trabajo en equipo , la responsabilidad y la toma de decisiones efectivas .

3. La responsabilidad es una responsabilidad compartida , El director del control de misiones (o líder ), tanto como El equipo de controladores de vuelo . Si bien todos son responsables de verificar que las cosas estuvieran bien, la mayor responsabilidad fue del líder , por autorizar a los controladores y no asegurarse de que realizaran las pruebas correspondientes antes del lanzamiento . ¿ Quién es el responsable del trabajo de los controladores de vuelo ? 1

4. ¿ Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en control cada uno de su función ? Los controladores realizaron su trabajo de forma irresponsable . A pesar de estar empoderados Continuaron realizando su trabajo aun viendo los defectos o fallos , no actuaron ante problemas conocidos y cconfiaron ciegamente en el líder en lugar de usar su propia autoridad para detener el proceso . 2

5. ¿ Cuál fue el error? El principal error fue : No indicar que se detuviera el lanzamiento a pesar de que se estaba presentando un fallo en el control. La falta de comunicación y capacitación . 3

6. . ¿De quién fue el error? 4 El error fue de todos los involucrados , ya que todos eran responsables de verificar el estado de las cosas . La causa del accidente fueron los mismos operarios / controladores por su irresponsabilidad al continuar a pesar de ver fallos . La responsabilidad más grande fue del líder por no percatarse de que se realizaran las pruebas antes del lanzamiento .

7. El accidente se pudo haber evitado tomando las precauciones necesarias, como: Evaluar el sistema de lanzamiento y corregir los errores antes de continuar. Realizar pruebas rigurosas y exhaustivas. Implementar un sistema de detención de procesos para detectar anomalías. ¿Cómo se pudo haber evitado? 5

8. El hecho es que cada controlador está empoderado en su posición de trabajo, entonces identifique la responsabilidad, la autoridad, la decisión y la consecuencia expuesta en este caso. El accidente o fallo , que resultó en un incendio y la muerte de tres personas. La decisión fue continuar con el proceso de lanzamiento , confiando en el líder y apartándose de su deber de señalar el fallo . Responsabilidad Verificar que las cosas estuvieran bien y que todo aconteciera de la mejor maner a Autoridad Los controladores estaban empoderados para el control de su tarea y tenían la autoridad para detener procesos pora anomalías . Consecuencia Decisión

9. Tres Soluciones que debieron Aaplicarse Detener inmediatamente el proceso de lanzamiento en el momento en que se detectó el fallo, sin esperar la aprobación del líder. El empoderamiento implica que la seguridad y la misión tienen prioridad sobre la jerarquía. Negarse a reanudar el proceso hasta que el sistema afectado haya sido evaluado completamente, corregido el error, y sometido a pruebas rigurosas (pruebas exhaustivas) que demuestren su perfecto funcionamiento, antes de dar cualquier luz verde. Documentar el fallo de control en tiempo real y solicitar una verificación de la anomalía con otro controlador o ingeniero de sistemas, para asegurar que el problema sea atendido por duplicado y registrado formalmente para su corrección inmediata (Contar con registros y controles periódicos) . 2 1 3

10. Gracias por su atención