1722204285981-0b0e8934-51e4-4345-8b17-99bcdcd4d7c1.pptx

nice ppt

1. Nebulized Budesonide in AECOPD Management, Safety-Efficacy Consideration Dr. dr. Susanthy Djajalaksana , Sp.P(K)

2. DISCLAIMER The meeting and material are organized and sponsored by PT. AstraZeneca Indonesia. This is a promotional meeting. The speaker in this meeting receive honoraria from PT. AstraZeneca Indonesia. Pertemuan ilmiah dan materi dalam pertemuan ini diselenggarakan dan disponsori oleh PT. AstraZeneca Indonesia. Pertemuan ilmiah ini adalah pertemuan yang bersifat promosi. Pembicara dalam pertemuan ilmiah ini menerima honoraria dari PT. AstraZeneca Indonesia . 2

3. Topik Beban PPOK Akut Eksaserbasi Rekomendasi GOLD & PDPI Keamanan Nebulisasi Budesonide Efikasi Nebulisasi Budesonide Dosis Nebulisasi Budesonide pada PPOK Akut Eksaserbasi

4. Beban PPOK Akut Eksaserbasi 1

5. Beban PPOK secara Global 1. GOLD. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: 2021 report; 2. Diab N et al. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:1130-1139; 3. Ford ES et al. Chest. 2015;147:31-45 ; 4. Chen X et al. Int J COPD . 2016;11:2625-2632; 5. Nishimura S et al. Respirology . 2004;9:466-473 ; 6. Perera PN et al. COPD. 2012;9:131-141; 7. World Health Organization. The top 10 causes of death. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death Sebagian besar pembiayaan PPOK adalah untuk eksaserbasi 6 Diperkirakan 384 juta penyandang PPOK secara global 1 Perawatan P POK menelan biaya yang besar per tahunnya 3-5 Estimasi separuh penyandang PPOK belum terdiagnosis 2 PPOK peringkat ketiga penyebab utama kematian di dunia 7 Penyakit jantung iskemik Infeksi saluran napas bawah PPOK Stroke 3 juta

6. Definisi PPOK Eksaserbasi Berdasarkan GOLD 2023 Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2023. Kejadian yang ditandai dengan memburuknya sesak dan atau batuk , dan produksi dahak yang memburuk dalam waktu <14 hari , yang dikaitkan dengan peningkatan inflamasi lokal dan sistemik akibat infeksi saluran napas, polusi , atau faktor lain. PPOK Eksaserbasi

7. 46% pasien PPOK mengalami eksaserbasi dalam 12 bulan terakhir Median jumlah eksaserbasi yaitu 3, dengan kisaran seluruh wilayah yaitu 2-4 Prevalence, frequency, and seasonal variation of exacerbations. 1 Proportion of study subjects who reported experiencing one or more exacerbations during the 12 months prior to the survey Median number of exacerbations reported by subjects Lim S,et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in the Asia-Pacific region: the EPIC Asia population-based survey. Asia Pac. Fam. Med. 2015; 14: 4; doi : 10.1186/s12930-015-0020-9 Beban PPOK Eksaserbasi – Data Asia

8. 8 1. Donaldson GC. Et al. Thorax. 2002;57(10):847-852 2. Donaldson GC. Et al. Eur Respir. 2003;22(6):931-936 3. Groenewegen KH. Et al. Chest. 2003; 124(2):459-467 Dampak PPOK Eksaserbasi PPOK Eksaserbasi memiliki dampak negatif yang signifikan pada pasien meliputi kualitas hidup , fungsi paru , risiko kematian dan beban sosioekonomi 1 PPOK Eksaserbasi Penurunan Fungsi Paru 1 Perburukan Status Kesehatan 1 Meningkatkan Mortalitas 3 Meningkatkan Hospitalisasi 1 Peningkatan Gejala 2

9. Greater airway inflammation Inflamed COPD airway Expiratory flow limitation Dynamic hyperinflation Exacerbations and symptoms Systemic Inflammation Cardiovascular comorbidity Tracheobronchitis Patofisiologi dan efek klinis dari infeksi dan inflamasi Pemicu umum PPOK Eksaserbasi adalah infeksi bakteri dan virus Patofisiologi PPOK Eksaserbasi 1 1. Wedzicha JA, et al. Lancet . 2007;370(9589):786-796. Oedema , Mucus , b ronchoconstriction Adapted from Wedzicha JA

10. PPOK Eksaserbasi 3 G ejala k ardinal / utama : peningkatan intensitas sesak peningkatan volume sputum p urulensi sputum RINGAN SEDANG BERAT 1 gejala kardinal Wheezing ( mengi ) meningkat Batuk meningkat Demam tanpa adanya kausa lain Infeksi saluran pernapasan atas dalam 5 hari terakhir Meningkatnya laju pernapasan per menit (> 20% nilai dasar ) Frekuensi nadi per menit (> 20% dari nilai dasar ) 2 gejala kardinal 3 gejala kardinal Dapat disertai gagal napas, hipoksemia , hiperkapnia . Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Penyakit Paru Kronik (PPOK). PDPI 2023

11. Klasifikasi derajat PPOK Eksaserbasi Derajat Variabel Ringan Sesak VAS <5 Laju napas <24 x/ mnt Denyut jantung <95 x/ mnt SaO 2 > 92% DAN perubahan < 3% CRP <10 mg/L (Jika ada ) Sedang (Minimal 3 dari 5 kriteria ) Sesak VAS > 5 Laju napas > 24 x/ mnt Denyut jantung > 95 x/ mnt SaO 2 < 92% DAN perubahan > 3% CRP > 10 mg/L *AGD: hipoksemia (PaO 2 < 60 mmHg) dan atau hiperkapnia (PaCO 2 >45 mmHg), tanpa asidosis Berat Sesak , laju napas, denyut jantung , SaO 2 dan CRP sesuai derajat sedang AGD: hiperkapnia dan asidosis (PaCO 2 >45 mmHg dan pH <7.35) Pasien dengan suspek PPOK eksaserbasi akut Tegak PPOK Eksaserbasi Diagnosis banding Gagal jantung Pneumonia Emboli paru Pneumotoraks , Efusi Pleura Infark Miokard dan atau aritmia Tes penunjang dan terapi yang sesuai Tentukan etiologi : tes virus, kultur sputum, dll 1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease updated 202 3 . 2. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Penyakit Paru Kronik (PPOK). PDPI 2023 Adapted from Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Penyakit Paru Kronik . PDPI 2023

12. Rekomendasi GOLD dan PDPI 2

13. Klasifikasi dan Terapi PPOK Eksaserbasi – GOLD 2023 1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease updated 2023. Ringan Sedang Berat Bronkodilator Kerja Singkat (SABA) Bronkodilator Kerja Singkat (SABA) + oral kortikosteroid ± antibiotik Kunjungan IGD atau Rawat I nap

14. Prinsip Terapi PPOK Eksaserbasi Berdasarkan GOLD SABA dengan atau tanpa SAMA direkomendasikan sebagai bronkodilator awal Kortikosteroid sistemik bisa memperbaiki fungsi paru (FEV1), oksigenasi dan mempercepat penyembuhan juga lama rawat pada PPOK eksaserbasi berat . Durasi pemberian sebaiknya tidak lebih dari 5 hari Antibiotik sesuai indikasi , bisa mempercepat penyembuhan , menurunkan risiko cepat kambuh , gagal terapi dan lama rawat . Durasi pemberian 5 hari Metilxantin tidak direkomendasikan karena peningkatan efek samping Non Invasive Ventilator (NIV) sebaiknya menjadi pilihan pertama ventilasi pada pasien PPOK dengan gagal napas akut karena memperbaiki pertukaran gas, mengurangi work of breathing dan intubasi , menurunkan lama rawat dan memperbaiki survival Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease updated 2023.

15. Nebulisasi Budesonide sendiri dapat menjadi alternatif pada tatalaksana eksaserbasi di beberapa pasien , dan memberikan keuntungan yang sama dengan metilprednisolon intravena 1 1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease updated 2023 2. Sivapalan P, et al. BMJ Open Respir Res. 2019 Mar 30;6(1):e000407 GOLD : Management of Exacerbation Kortikosteroid Sistemik kortikosteroid pada PPOK Eksaserbasi 1 Mempersingkat waktu pemulihan Meningkatkan Fungsi Paru (FEV1) Memperbaiki risiko kekambuhan dini dan kegagalan terapi Dosis 40 mg prednisolon perhari selama 5 hari Resiko dari sistemik kortikosteroid 2 Pemberian kortikosteroid oral yang lebih lama dikaitkan dengan peningkatan risiko pneumonia dan kematian . Penggunaan OCS dikaitkan dengan efek samping termasuk hiperglikemia , retensi cairan , penambahan berat badan, hipertensi , diabetes mellitus, penekanan adrenal, trombosis vena dalam , osteoporosis dan peningkatan risiko patah tulang .

16. Kortikosteroid Inhalasi Satu-satunya kortikosteroid inhalasi yang direkomendasikan oleh GOLD adalah budesonide Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2023.

17. 1. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Penyakit Paru Kronik (PPOK). PDPI 2023 2. Pulmicort produk informasi. BPOM Mei 2023 Kortikosteroid Inhalasi Budesonide nebulisasi dosis tinggi ( 4-8 mg per hari dalam dosis terbagi, diberikan dalam 2-4 x pemberian ) memiliki efektivitas yang sama dengan metilprednisolon injeksi , dapat menjadi alternatif kortikosteroid sistemik 1,2 Sebagian besar pasien PPOK adalah pasien usia lanjut dengan berbagai penyakit penyerta seperti hipertensi, diabetes melitus, osteoporosis dan cenderung mengalami eksaserbasi berulang , perlu kehati-hatian dalam pemberian kortikosteroid sistemik 1 Budesonide nebulisasi mempunyai profil keamanan yang jauh lebih baik dibandingkan kortikosteroid sistemik 1 Budesonide nebulisasi diberikan sampai tercapai perbaikan klinis tetapi tidak lebih dari 10 hari 1,2

18. Keamanan Nebulisasi Budesonide 3

19. Penyakit Komorbid yang M enyertai Pasien PPOK di Indonesia 60,7 % 40 % 37,5 % 24,1 % 21,9 % 19,1 % 15,6 % 5,7 % Hipertensi 1 GERD 3 Osteoporosis 4 Aritmia 5 Diabetes Melitus 6 Depresi 7 Sindrom Metabolik 8 Obstructive Sleep Apnea 9 Dewantara , L. et al. Proporsi hipertensi pada pasien PPOK stabil di RSUP Persahabatan = Proportion of Hypertension in Stable COPD patient in National Respiratory Center Persahabatan Hospital. 2023 Hafiz, M. et al. Prevalens dan faktor risiko penyakit refluks gastroesofagus ( prge ) pada pasien penyakit paru obstruktif kronik ( ppok ) stabil di rsup persahabatan = Prevalence and risk factors of reflux esophagitis among stable copd patients treated at persahabatan hospital Jakarta, Indonesia. 2018 Handoko , D. et al. Prevalens osteoporosis pada pasien penyakit paru obstruktif kronik stabil = Osteoporosis prevalence in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease. 2015 Gozali , A. et al. Prevalens aritmia pada penyakit paru obstruktif kronik stabil dan faktor faktor yang mempengaruhinya = The prevalence of arrhythmias in stable chronic obstructive pulmonary disease and the affecting factors. 2018 Pangaribuan , M. The Prevalence of Diabetes Mellitus in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients. 2020 Rosrita , N N . et al. Depression in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: a cross-sectional study in the national center for respiratory diseases in Indonesia. 2016 Azzahra , E. et al. Prevalens sindrom metabolik pada penyakit paru obstruktif kronik ppok stabil = The prevalence of metabolic syndrome in stable chronic obstructive pulmonary disease copd . 2020 Pahlesia , R. et al. Prevalensi Obstructive Sleep Apnea (OSA) pada Pasien PPOK Stabil Derajat Ringan Sampai Berat Berdasarkan Kuesioner Berlin dan Polisomnografi . 2016

20. Adverse Drug Reaction Budesonide Nebulisasi lebih rendah dibandingkan Kortikosteroid Sistemik Pleasants RA, et al. Respir Care. 2018 Oct;63(10):1302-1310. 4 studi dengan kriteria seleksi “ RCT in subjects with COPD Exacerbation ", " compare nebulized ICS versus SCS ", " reporting the occurrence adverse events “ yang membadingkan Kortikosteroid Inhalasi dengan Sistemik Kortikosteroid Hasil penelitian menunjukkan bahwa risiko hiperglikemia pada kelompok ICS nebulisasi secara signifikan lebih rendah daripada pada kelompok SCS AECOPD, acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; ADR, Adverse Drug Reaction Forest plot of pooled risk ratio for hyperglycemic events by using the random-effects model. SCS=systemic corticosteroid; HNB=high-dose nebulized budesonide.

21. Budesonide nebulisasi memberikan aktivitas sistemik yang lebih rendah dibandingkan kortikosteroid sistemik Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007;29(4):660-7 Pada studi ini , Pasien PPOK eksaserbasi yang dirawat inap (n=159) dibagi menjadi 3 grup secara acak . Kadar gula darah signifikan meningkat pada grup kortikosteroid sistemik dibanding grup lain pada hari ketujuh dan kesepuluh (p<0.05) 125 120 115 110 105 100 135 130 7 days 10 days Glucose mg –Dl- 1 Baseline 24 hours 72 hours Follow- up periods SCS (40 mg Prednisolone) + SBDT Nebulized Budesonide 1,500 mg QID + SBDT Only Standard bronchodilator treatment (SBDT)

22. Efikasi Nebulisasi Budesonide 4

23. Budesonide Nebulisasi dapat menjadi alternatif prednisolon oral dalam pengobatan PPOK Eksaserbasi Perbaikan FEV 1 pada kelompok prednisolone dan budesonide lebih cepat dibandingkan dengan plasebo . Tidak ada perbedaan bermakna pada FEV1 antara kelompok prednisolone dan budesonide. Mean and 95% CI for the difference in change in post-BD FEV 1 from H to H 72 among the three treatment groups. -0.06 L (-0.14 to 0.02 L) 0.16 L (0.09 to 0.24 L) 0.10 L (0.02 to 0.18 L) Maltais F et all. Comparison of Nebulized Budesonide and Oral Prednisolone with Placebo in the Treatment of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(5):698-703. 199 pasien dirawat di rumah sakit dengan AE COPD Kelompok 1 (n=71): budesonide nebulisasi 2 mg QID Kelompok 2 (n=62): prednisolon oral 30 mg BID Kelompok 3 (n=66): nebulisasi plasebo Pengobatan standar : agonis β2 nebulisasi , ipratropium bromida , antibiotik oral, oksigen Kelompok 1 dibandingkan dengan kelompok 2 (BUD-PRED) Kelompok 1 dibandingkan dengan kelompok 3 (BUD-PLACEBO) Kelompok 2 dibandingkan dengan kelompok 3 (PRED-PLACEBO)

24. Efikasi Budesonide Nebulisasi sebanding dengan Methylprednisolone iv pada PPOK Eksaserbasi Ding Z, et al. A randomized, controlled multicentric study of inhaled budesonide and intravenous methylprednisolone in the treatment on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease . Respir Med. 2016 Dec;121:39-47. 24h 3-4d 7-10d CAT Nebulized budesonide (n=48) Prednisolone(n=48) After 7 days, FEV 1 Nebulized budesonide (n=48) Prednisolone(n=48) After 7days , FEV 1 /FVC Nebulized budesonide (n=108) Prednisolone(n=108) after7-10days, aterial pH Nebulized budesonide (n=108) Prednisolone(n=108) after7-10days,PaCO 2 Nebulized budesonide (n=108) Prednisolone(n=108) after7-10days, PaO 2 TID: 3 times per day QD: once per day Studi prospektif , single-blind, menilai efikasi klinis dan efek samping budesonide nebulisasi 2 mg TID dibandingkan dengan metilprednisolon 40 mg qd intravena pada pasien AECOPD Efikasi nebulisasi budesonide serupa dengan SCS pada gejala klinis , fungsi paru , skor CAT, durasi rawat inap , analisis gas darah , dan indikator fisiologis dan biokimia

25. Dosis Nebulisasi Budesonide pada PPOK Eksaserbasi 5

26. Dosis optimalisasi dari Nebulisasi Budesonide pada PPOK Eksaserbasi Grup H1 dan H2 menunjukkan perbaikan spirogram dan skor CAT lebih cepat dari grup L. Perbaikan FEV 1 tertinggi pada grup H2, kemudian H1 , dan terendah L , dengan perbedaan signifikan pada hari kelima . Dibanding dosis konvensional (4 mg/ hari ), nebulisasi budesonid dosis tinggi (8 mg/ hari ) lebih efektif meningkatkan fungsi paru dan memperbaiki gejala pada awal terapi PPOK Eksaserbasi , terlebih dengan pemberian 4 mg/12 jam. Zhang R,et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020 Feb 26;15:409-415. Sebuah studi prospective clinical trial membandingkan efikasi dan keamanan pemberian Nebulisasi Budesonide pada 321 pasien PPOK E ksaserbasi Sedang- Berat yang dibagi menjadi 3 grup Lower dose (Grup L, 1 mg Q6h);  Higher-dose-1 (Grup H1, 2mg Q6h);  H igher-dose - 2 (Grup H2, 4mg Q12h) AECOPD, acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; NB, Nebulized Budesonide Group L Group H1 Group H2 # CAT * * * PaO 2 (mmHg) * * * FEV 1 % * * * # #

27. Dosis Budesonide Respules untuk PPOK Eksaserbasi Pulmicort Product Information (budesonide for inhalation), sterile. BPOM. Mei 2023. Eksaserbasi PPOK 2 : 4 : 8 Dosis 2 mg per pemberian , dosis maksimal perpemberian 4 mg , dosis maksimal perhari 8 mg, sampai perbaikan klinis namun tidak lebih dari 10 hari Dosis harian 4-8 mg Budesonide, dibagi dalam 2-4 pemberian , sampai perbaikan klinis namun tidak lebih dari 10 hari (Product Informasi Pulmicort)

28. FORNAS 202 3 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/2197/2023 Tentang Formularium Nasional Budesonide Inhalsasi dapat diberikan untuk Pasien BPJS Kesehatan dengan PPOK Eksaserbasi

29. Kesimpulan Sivapalan P, et al. BMJ Open Respir Res. 2019 Mar 30;6(1):e000407 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease updated 2023 Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Penyakit Paru Kronik (PPOK). PDPI 2023 Maltais F et all. Comparison of Nebulized Budesonide and Oral Prednisolone with Placebo in the Treatment of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(5):698-703. Ding Z, et al. A randomized, controlled multicentric study of inhaled budesonide and intravenous methylprednisolone in the treatment on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease . Respir Med. 2016 Dec;121:39-47. Pleasants RA, et al. Respir Care. 2018 Oct;63(10):1302-1310. Pulmicort Product Information (budesonide for inhalation), sterile. BPOM. Mei 2023. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/2197/2023 Tentang Formularium Nasional Pasien PPOK cenderung berusia lanjut dengan penyakit penyerta seperti diabetes melitus , gagal jantung kongestif , dan osteoporosis, risiko terjadinya efek samping yang parah akibat penggunaan kortikosteroid sistemik jangka panjang dapat menjadi lebih tinggi 1 GOLD dan PDPI telah merekomendasikan nebulisasi budesonide pada pengobatan PPOK Eksaserbasi 2,3 Berdasarkan data klinis , nebulisasi budesonide dapat menjadi alternatif dari prednisolone oral atau injeksi metilprednisolon pada PPOK Eksaserbasi Sama efektif dengan Kortikosteroid Sistemik 4,5 Memiliki efek samping yang lebih rendah dibanding Kortikosteroid Sistemik 6 Rekomendasi dosis 4-8 mg inhalasi budesonide, dibagi dalam 2-4 kali pemberian , sampai perbaikan klinis namun tidak lebih dari 10 hari 7 . Penggunaan Budesonide Nebulisasi 0,5 ditanggung oleh BPJS Kesehatan. 8

30. Terima kasih