(2022-05-05) ES TAN DIFICIL DIFERENCIAR ENTRE CELIAQUIA Y SII (PPT).pptx

La prevalencia de la celiaquía en pacientes que ya han sido diagnosticados con el síndrome del intestino irritable (SII) atendiendo a criterios sintomatológicos es de hasta el 4,7 %. Sin embargo, debería descartarse primero la celiaquía antes de diagnosticar el SII a un paciente, ya que ambas enfermedades tienen un número considerable de síntomas en común.

1. ¿Sabemos diferenciar entre celiaquía y sii ? Julián Higueras Julia Martínez R2 MFYC

2. celiaquía T rastorno sistémico mediado inmunológicamente , provocado tras la ingesta de gluten y prolaminas relacionadas, en personas con predisposición genética (HLA DQ2 y DQ8) T rigo, cebada, avena y centeno prevalencia de celiaquía de 1:100 por cada caso diagnosticado hay entre 5 y 10 sin diagnosticar En nuestro medio la EC se manifiesta preferentemente en su forma clásica y durante los primeros años de vida

3. FORMAS malabsorción, estudio serológico positivo atrofia grave de las vellosidades intestinales sin tto --> crisis celíacas, con hemorragias cutáneas o digestivas, edemas por hipoalbuminemia, deshidratación y malnutrición. síntomas intestinales y/o extraintestinales histología variable: desde enteritis linfocítica hasta atrofia total porcentaje de positividad del estudio serológico también variable (del 15% al 100%) Asintomática, a pesar de presentar las lesiones histológicas características, incluso atrofia de vellosidades intestinales. pauci clásica silente

4. síntomas Distensión abdominal Diarrea crónica vs estreñimiento Gases Heces blandas, grasas, voluminosas y con fuerte olor Nauseas o vómitos Dolor abdominal Intolerancia a la lactosa

5. EPSHGAN 2020 1º: niveles séricos de IgA total + Ac antitransglutaminasa 2 de clase IgA (AATG -IgA), ya que esta combinación es la más precisa y rentable. No se deben determinar anticuerpos antiendomisio de clase IgA (AAE-IgA) o anti péptidos desamidados de gliadina de clase IgG (PDG-IgG) en esta fase inicial Puede realizarse de forma segura el diagnóstico sin biopsia en niños con AATG -IgA ≥10 veces el límite superior de la normalidad. En un segundo tiempo deberíamos determinar niveles de IgA total (primer punto) La determinación del HLA y los síntomas no son un criterio obligatorio para poder establecer el diagnóstico basado en serología y sin biopsia.

6. SIEMPRE hay que hacer el diagnóstico cuando se consuma gluten de manera estándar, no es valido en personas con restricción de gluten En niños con niveles normales de IgA determinar siempre AATG-IgA, independientemente de la edad. En niños con niveles bajos de IgA (niveles bajos para la edad o <0.2 g/L en mayores de 3 años) determinar anticuerpos de clase IgG BIOPSIA SIEMPRE EN: niños con AATG-IgA positivos, pero con valores <10 veces el límite superior de la normalidad (LSN). Se tomarán ≥4 biopsias de duodeno distal y ≥1 del bulbo pacientes con déficit de IgA que den positivo en un test de clase IgG.

7. No es necesario determinar HLA en pacientes con AATG-IgA positivos en los que debe realizarse biopsia. Tampoco en aquellos con AATG-IgA ≥10xLSN y AAE-IgA positivos (YA EXISTE “DIAGNÓSTICO SIN BIOPSIA”). Los individuos HLA-DQ2 y/o DQ8 negativos tienen un riesgo muy bajo de EC; un resultado positivo no confirma el diagnóstico. Si no se detectan alelos de riesgo el diagnóstico de EC es improbable.

8. Actualmente, el único tratamiento eficaz de la EC es la dieta estricta sin gluten durante toda la vida, en pacientes tanto sintomáticos como asintomáticos La mejoría de los síntomas se consigue a partir de las dos semanas L a normalización serológica entre los 6 y los 12 meses L a recuperación de las vellosidades intestinales tras 1-2 años de iniciado el tratamiento Según la severidad de la malabsorción o del grado de malnutrición del paciente, puede ser necesario instaurar inicialmente un tratamiento dietético especial; así, en algunos lactantes o niños pequeños puede ser beneficiosa la retirada temporal de la lactosa.

9. sii D olor abdominal recidivante + alteraciones del ritmo deposicional +/- distensión abdominal. Es un diagnóstico de exclusión. Prevalencia: 5-15% Predomina en mujeres , presenta un pico de edad entre los 30-50 años , disminuyendo su incidencia a partir de los 50 años.

10. DIAGNÓSTICO criterios de Roma IV : presencia de dolor abdominal recidivante al menos un día a la semana con dos o más de las siguientes características: se asocia con la defecación se produce un cambio en la frecuencia de las deposiciones se produce un cambio en la consistencia de las deposiciones Estos criterios deben cumplirse en los últimos 3 meses y los síntomas estar presentes un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico.

11. Las manifestaciones clínicas del SII son: Dolor abdominal: es un síntoma exigido, si no está presente se descarta el diagnóstico ; suele ser de tipo cólico o constante, de localización variable, cuya intensidad se modifica con la defecación o emisión de gases Hinchazón o distensión abdominal : suele aumentar durante el día y tras la ingesta Diarrea : aumento del número de deposiciones con heces sueltas o acuosas, suele ser diurna, predominantemente matutina o postprandial, en ocasiones se acompañada de urgencia defecatoria Estreñimiento : deposiciones infrecuentes, heces duras, sensación de evacuación incompleta, esfuerzo defecatorio , sensación de obstrucción o necesidad de ayuda manual; Moco : acompañando las deposiciones, éste no ha de considerarse un signo de alarma

12. Dado que el SII-E sin datos de alarma no asocia mayor riesgo de CCR, los estudios complementarios a realizar serían: Analítica sanguínea: bioquímica general que incluya PCR y hemograma con VSG . En el SII-D se completaría el estudio anterior con: Hormonas tiroideas. Serología celíaca con anticuerpos antitransglutaminasa tisular. Sangre oculta en heces, calprotectina fecal y parásitos . La colonoscopia se reserva para casos con datos de alarma, agravamiento de los síntomas o falta de respuesta al tratamiento.

13. tratamiento Dieta exenta de FODMAP Dieta sin gluten : no se recomienda de forma sistemática al no existir evidencia de su eficacia en comparación con otras medidas dietéticas, además de la dificultad en la adherencia y el coste añadido para el paciente. Restricción de lactosa :

14. CASO CLÍNICO Patricia, estudiante universitaria de 23 años, llevaba sufriendo episodios de diarrea ocasional durante varios años cuando solicitó una consulta telefónica con su médico de cabecera en agosto de 2020. Con el tiempo, Patricia había aprendido a convivir con el problema y se había « autodiagnosticado » a sí misma, creyendo que sufría el síndrome del intestino irritable (SII).

15. CASO CLÍNICO Agosto de 2020 : Consulta telefónica con su Médico de Atención Primaria… Patricia le explica a su médico de cabecera que lleva varios años sufriendo del SII, para el que se había estado automedicando con productos sin necesidad de receta. Sin embargo, en los últimos dos meses, sus síntomas habían empeorado y tenía: Diarrea líquida Necesidad inminente de ir al baño después de comer (yendo de vientre hasta 3 veces al día) Dolores/molestias abdominales

16. CASO CLÍNICO PRIMERAS PREGUNTAS EN ANAMNESIS: viajes fuera del país recientemente: no AF de trastornos gastrointestinales o ginecológicos: no Peso: normopeso Tipo de alimentación: comía todo tipo de alimentos sin ningún tipo de restricción en cuanto al consumo de lácteos o productos con gluten. Signos de alarma: no había sangre en sus heces y aguantaba toda la noche sin tener que defecar. Vida personal: Patricia mantenía una relación estable, tomaba anticonceptivos orales combinados y negaba sufrir ningún tipo de estrés relacionado con sus estudios o su vida familiar.

17. CASO CLÍNICO Su médico de cabecera se percató de que no había mención alguna sobre el SII en el historial médico de Patricia. Al seguir preguntándole sobre ello, Patricia le explicó que se había « autodiagnosticado » a sí misma tras hablar con un amigo al que sí habían diagnosticado SII y haber buscado información sobre este síndrome en foros de Internet. Acordaron realizar una consulta presencial para poder realizar una valoración más rigurosa ese mismo día, puesto que a Patricia no se le había diagnosticado oficialmente la enfermedad en ningún momento.

18. CASO CLÍNICO Tras dar negativo en COVID-19, Patricia acudió a consulta. Su médico de cabecera le realizó un examen abdominal exhaustivo, que resultó ser normal, puesto que no encontró ninguna masa palpable. T ampoco había indicios de anemia o ictericia. Patricia rechazó su propuesta de llevar a cabo un examen rectal. Y, dado que era joven y no presentaba tenesmo/pujo ni sangrado rectal, su médico de cabecera consideró que era aceptable no realizarlo en ese caso concreto.

19. CASO CLÍNICO Su médico de cabecera pidió las siguientes analíticas: Hemograma completo Marcadores inflamatorios Anticuerpos antitransglutaminasa tisular ( tTG ) de tipo IgA IgA total Se planteó la posibilidad de realizar una prueba de calprotectina fecal, pero su médico de cabecera consideró que era mejor esperar a tener los resultados de las analíticas antes de decidir el siguiente paso.

20. CASO CLÍNICO

21. CASO CLÍNICO La prevalencia de la celiaquía en pacientes que ya han sido diagnosticados con el SII atendiendo a criterios sintomatológicos es de hasta el 4,7% . De hecho, el 28% de los pacientes celiacos son tratados, inicialmente, de SII . Realizar pruebas diagnósticas de celiaquía a pacientes con el SII, tal y como se recomienda en las normas internacionales , puede contribuir a la desaparición de los síntomas y a una mejora en la calidad de vida de los pacientes y es, además, una solución que ofrece grandes beneficios en relación a su coste .

22. CASO CLÍNICO Se acordó con ella realizar una revisión cada tres meses con el fin de monitorizar su tTG IgA hasta que los niveles volvieran a parámetros normales. También se acordó llevar a cabo una revisión anual con el fin de comprobar: Su adherencia a una dieta sin gluten HEMOGRAMA La existencia de síntomas asociados La presencia de otras enfermedades de naturaleza autoinmune La práctica habitual es comprobar los niveles de tTG IgA cada tres meses hasta que estos se normalicen y, a partir de ese momento, revisarlos una vez al año como indicador de adherencia a la dieta .