(2023-02-08) LINFEDEMAYLIPEDEMACUIDADOSDEENFERMERIA (doc).pdf

El linfedema, el flebolinfedema y el lipedema son patologías que están relacionadas con la afectación del sistema linfático, en el caso de los dos primeros y del tejido adiposo en el caso del último.
Es importante conocer las características de cada una de estas patologías para poder diferenciarlas y aplicar los cuidados que corresponden de manera adecuada.

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LINFEDEMA Y LIPEDEMA.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA.









Alicia Polo
R1 EFYC Sector II Zaragoza
08/02/2023

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INTRODUCCIÓN
El sistema linfático es un sistema de transporte que acompaña y está asociado al sistema circulatorio;
está formado por vasos linfáticos, ganglios y otros órganos linfoides y sus principales funciones son
inmunitarias y depurativas, trasladando la linfa desde el espacio intercelular, donde se ha originado,
hasta la circulación sanguínea.
El transporte de la linfa se ve favorecido por:
− Las contracciones musculares
− El propio automatismo del sistema, cuando existe un exceso de linfa
− La pulsación de las arterias cercanas
− Las presiones intratorácicas (respiración) (1)

LINFEDEMA
El linfedema es una tumefacción progresiva de una parte del cuerpo que se produce cuando se
acumula líquido intersticial rico en proteínas, al estar alterada la capacidad de transporte del sistema
linfático.
Puede producirse por:
• Alteraciones en el desarrollo de los vasos linfáticos (aplasia, hipoplasia o hiperplasia) con
insuficiencia valvular.
• Puede ser consecuencia de una obstrucción congénita o adquirida de los vasos o ganglios
linfáticos.
• La causa más frecuente de linfedema en el mundo es la filariasis (infección parasitaria
producida por gusanos (nemátodos)).
• En los países desarrollados la causa más frecuente es la neoplásica, bien en relación con
complicaciones relacionadas, o como consecuencia del tratamiento de esta. En pacientes
intervenidos de cáncer, el aumento de peso y las infecciones demostraron ser verdaderos
factores de riesgo para el desarrollo de linfedema.
Puede afectar a cualquier parte del cuerpo: extremidades (más frecuente), cabeza, cuello, tronco y
región genital, y llegar a producir grandes deformidades con consecuencias estéticas, limitación para
la movilidad de la extremidad afecta, dolor, disconfort y aumento de la frecuencia de infecciones, del
uso de antibióticos y de las hospitalizaciones.
Siempre hay que diferenciarlo de otras situaciones que puedan provocar acumulación anormal de
líquido, como las insuficiencias cardiaca y hepática, el síndrome nefrótico, la desnutrición, la patología
arteriovenosa, etc., que originan un exceso de filtración capilar en las que el líquido acumulado es
pobre en proteínas.

CLASIFICACIÓN
La clasificación más utilizada es la que diferencia el linfedema primario y secundario.
El linfedema primario afecta más frecuentemente a mujeres y se produce como consecuencia de una
alteración de los vasos linfáticos.

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Puede manifestarse a diferentes edades de la vida, en función de la causa que lo provoca. Teniendo
esto en cuenta, puede clasificarse en:
• Congénito: aparece al nacer o durante el primer año de vida. Supone entre el 6-12% de los
linfedemas primarios. Puede ser:
› Genético: se relaciona con alguna alteración genética y puede afectar a varios
miembros de la familia. Se manifiesta como único signo de la enfermedad
(enfermedad de Milroy), o junto con otra serie de alteraciones fenotípicas como en el
síndrome linfedema-distiquiasis, síndrome de las uñas amarillas o en la hipotricosis-
linfedema-telangiectasia. También puede aparecer en pacientes que presenten
alguna alteración cromosómica, como los síndromes de Turner (XO), Klinefelter (XXY)
o Down (trisomia 21).
› Idiopático: aparece desde el nacimiento y su diagnóstico se hace por exclusión.
• Precoz: supone entre el 77-94% de los casos de linfedema primario, aparece entre 1-35 años
de edad y en su mayoría son idiopáticos. El edema aparece con más frecuencia en mujeres,
debutando en la pubertad y con afectación de los miembros inferiores.
• Tardío: supone aproximadamente un 11% de los casos de linfedema primario, aparece
después de los 35 años. Se produce por una anomalía del desarrollo del sistema linfático y se
vuelve clínicamente evidente después de los 35 años, a menudo precipitado por un
traumatismo, un proceso inflamatorio, infeccioso o tras un periodo de inmovilidad.

El linfedema secundario es una enfermedad adquirida que se produce por lesiones u obstrucciones
de unos canales linfáticos previamente normales. Las principales etiologías de linfedema secundario
son la filariasis, en los países en vías de desarrollo, y en nuestro medio las neoplasias y su tratamiento
(la resección de ganglios linfáticos asociada, o no, a radioterapia, la infiltración tumoral, etc).

CLÍNICA
Existen tres signos y síntomas que nos pueden orientar en el diagnóstico:
• Edema: El edema puede presentar fóvea parcial en fases iniciales, que desaparecerá en las
fases crónicas debido a la fibrosis secundaria de la piel y el tejido celular subcutáneo. En la
mayoría de los casos, el edema se inicia en las partes distales de la extremidad, región
perimaleolar y dorso del pie, lo que le da el aspecto típico de “joroba de búfalo”. En los
estadios más avanzados hay un signo llamado signo de Stemmer que consiste en la
imposibilidad de pinzar la piel del dorso del segundo dedo del pie, mientras que en el paciente
sin linfedema se pellizca el pliegue con facilidad (en los linfedemas del miembro superior
aplicaremos este signo en la mano). En los pacientes con linfedema crónico suelen comenzar
con un edema indoloro de lenta progresión.
Signo de Stemmer

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• Cambios en el color de la piel: en los estadios iniciales la piel suele tener un color rojo rosado
y una temperatura ligeramente elevada por el aumento de la vascularización. En los casos de
linfedema de larga evolución la piel aparece engrosada, hiperqueratósica y liquenificada y
desarrolla aspecto en “piel de naranja”. En estos pacientes son raras las úlceras, pero es
habitual que presenten dermatitis eccematosa crónica de repetición o escoriaciones. También
pueden presentar verrugas o pequeñas vesículas que con frecuencia drenan linfa clara. El
linfedema primario puede asociarse a una decoloración amarillenta de las uñas.
• Dolor: el dolor intenso es raro, aunque los pacientes refieren pesadez y dolor del miembro
afectado. Si el paciente con linfedema refiere un dolor intenso, se deberá sospechar una
infección.
Clínicamente se puede dividir en leve, moderado y grave:
• Estadio 0 o fase latente: se acumula un exceso de líquido y se produce fibrosis alrededor de
los linfáticos, pero no aparece edema clínico. En esta fase la mayoría de los pacientes
permanecen asintomáticos, aunque algunos describen una sensación inespecífica de tirantez.
• Estadio I: edema con fóvea a la presión, mejora con la elevación del miembro en las primeras
24 horas y no existe fibrosis.
• Estadio II precoz: no tiene fóvea a la presión y no mejora al elevar el miembro durante 24
horas.
• Estadio II tardío: no tiene fóvea a la presión y no mejora al elevar el miembro durante 24
horas. En la exploración clínica hay una fibrosis moderada a grave y cambios cutáneos que
aumentan el riesgo de infección de la piel y linfangitis.
• Estadio III o elefantiasis: también denominada elefantiasis linfostática, es irreversible y se
produce por ataques inflamatorios repetidos, con fibrosis y esclerosis de la piel y del tejido
celular subcutáneo, la piel presenta cambios tróficos, tales como depósitos de grasa, acantosis
y crecimientos verrugosos. (2)

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Otra forma sencilla de clasificar la gravedad del linfedema es la que propone la Sociedad Americana
de Fisioterapia mediante la valoración del perímetro de la extremidad:
• Linfedema leve: aumento de 3 cm del perímetro de la extremidad.
• Linfedema moderado: aumento de 3 a 5 cm del perímetro de la extremidad.
• Linfedema grave: aumento del perímetro de la extremidad >5 cm.

DIAGNOSTICO
La anamnesis es fundamental para enfocar el edema hacia una causa linfogénica o no linfogénica
(tiempo de evolución, área afectada, síntomas asociados, antecedentes familiares, antecedentes
personales y tratamientos).
En la exploración física debemos tener en cuenta lo siguiente:
• Localización: el aumento de volumen en las extremidades es global y afecta a los dedos.
• Volumen: cuantificar el linfedema es difícil. La circometría es la medida del volumen y se debe
realizar de forma sistemática en la exploración de los pacientes al tratarse de un método
sencillo e inocuo. En cuanto a los criterios diagnósticos, lo más aceptado es la diferencia en la
medida de 2 cm entre ambas extremidades para alguno de los niveles de medición, o un
volumen superior al 10% con respecto a la extremidad sana. La suma de los perímetros de
ambas extremidades y su comparación es otro parámetro posiblemente válido, tanto para el
diagnóstico como para la valoración del linfedema.
• Consistencia: la fóvea sólo se aprecia en las fases iniciales. Con el paso del tiempo la zona
afectada adquiere la consistencia típica, dura y sin fóvea.
• Aspecto: no suelen existir cambios en la coloración ni en la temperatura de la piel. En la fase
final hay una fibrosis irreversible, la piel tiene un aspecto muy endurecido. Con el tiempo
pueden aparecer lesiones hiperqueratósicas en la epidermis, mientras que en la dermis se
puede apreciar piel de naranja o pequeñas pápulas, ocasionalmente se forman ampollas de
líquido con posibilidad de drenaje ante mínimos traumatismos.
• Dolor: el linfedema no suele doler, los pacientes pueden presentar molestias tipo tensión,
parestesias o sensación de pesadez.
• Signo de Kaposi-Stemmer (o de Stemmer): en los pacientes con linfedema existe dificultad
para pinzar la piel del dorso del segundo dedo del pie, mientras que en el paciente sin
linfedema se pellizca el pliegue con facilidad; en los linfedemas de la extremidad superior se
aplica en la mano.

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• Se debe examinar la presencia o no de dolor, la palpación de adenopatías y realizar una
exploración del sistema vascular.
• Descartar alteración de la imagen corporal y repercusión psicológica.
• Valorar la repercusión en las actividades de la vida diaria.
La anamnesis y exploración clínica pueden orientarnos al diagnóstico de un edema no linfogénico, es
decir, al edema secundario a insuficiencia cardiaca, nefropatía, insuficiencia venosa, etc. Para realizar
el diagnóstico diferencial, en ocasiones es necesario realizar pruebas diagnósticas como hemograma
y bioquímica completa, ECG y eco-doppler. En los casos en los que exista duda diagnóstica se puede
realizar las siguientes pruebas complementarias:
• Linfogammagrafía.
• La ecografía, TC o RM están indicados en los casos sospechosos de un tumor maligno de base.
• La linfografía isotópica
• En los pacientes con edema primario es aconsejable realizar un estudio genético. La
realización de pruebas genéticas está indicada en aquellos casos en que se sospeche
enfermedad de Milroy o algún síndrome asociado a mutaciones genéticas. (1,2)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Si se trata de una inflamación unilateral de la extremidad, habría que tener en cuenta las siguientes
patologías:
• Trombosis venosa profunda aguda.
• Síndrome postrombótico.
• Artritis.
• Quiste de Baker complicado.
• Recurrencia de carcinoma.
Si se trata de una inflamación bilateral, habría que tener en cuenta lo siguiente:
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Insuficiencia venosa crónica.
• Edema por estasis.
• Fallo renal.
• Fallo hepático.
• Hiperproteinemia.
• Hipotiroidismo/Mixedema.
• Edema inducido por fármacos (por ejemplo, calcioantagonistas). (2,3)

FLEBOLINFEDEMA
El flebolinfedema aparece debido a una hipertensión venosa mal controlada, resultado de la
insuficiencia venosa y la insuficiencia linfática secundaria.
Su diagnóstico es clínico y se caracteriza por presentar:
- Signos de insuficiencia venosa crónica, como la corona flebectásica en el pie o la coloración
ocre secundaria a los depósitos de hemosiderina.

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- Signos de insuficiencia linfática, como edema en dorso de pies y dedos.
- Cambios en epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo asociados al edema crónico, como
el eccema, vesículas o lesiones verrugosas (variabilidad en función de la cronicidad).
- La consistencia fibrosa típica de la lipodermatoesclerosis. (2)(4)(3)


COMPLICACIONES
• Infección: el edema no controlado, con presencia de proteínas y otras moléculas en el
intersticio, produce un ambiente pro-inflamatorio que produce fibrosis en el tejido celular
subcutáneo y la pared de los vasos, con daños irreversibles, además de promover la
proliferación bacteriana con riesgo de celulitis.
• Alteraciones tróficas de la piel: esclerosis, fibrosis dérmica, hiperqueratosis, fístulas linfáticas,
linforragia y úlceras linfáticas.
• Malnutrición e inmunodeficiencia: en linfagiectasias con enteropatías pierde proteínas,
ascitis-quilosas o quilotórax.
• Tumores malignos: sobre los linfedemas de larga evolución puede desarrollarse, de forma
poco frecuente, un linfangiosarcoma. Psicológicas: alteración de la calidad de vida y del estado
de ánimo. (2)

TRATAMIENTO
Tiene estas características: multidisciplinar, precoz, conservador y para toda la vida.
Los objetivos del tratamiento son:
• Reducir el tamaño y evitar la fibrosis.
• Mantener o reestablecer la función de la extremidad afectada.
• Mejorar el equilibrio entre carga y capacidad linfática.
• Prevenir complicaciones. (1)

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Está basado en la Terapia Física Descongestiva Compleja, que consiste en:
1. Medidas higiénico-dietéticas.
2. Drenaje linfático manual: es un tipo de masaje específico y muy técnico, cuyo objetivo es
estimular la actividad de los vasos linfáticos para mejorar el flujo de la linfa, evitando su
estancamiento. Debe ser realizado por un fisioterapeuta convenientemente preparado.
Es más eficaz en las fases iniciales y por sí solo no produce beneficio en la reducción del
volumen, aunque consigue la disminución del volumen cuando se combina con medidas de
compresión (vendaje, presoterapia o medias de compresión), cuidados de la piel y ejercicios.
3. Cinesiterapia y Tratamiento postural.
La movilización de estos pacientes va a promover la pérdida de peso y una acción efectiva de
la bomba muscular plantar y gemelar en el retorno venoso y linfático.
Se recomienda caminar a diario con calzado adecuado y las medias de compresión puestas.
También se recomienda la natación, bicicleta, yoga.
Los ejercicios acuáticos como el aquagym, son beneficiosos, además de por el movimiento
realizado, por el frío y la presión ejercidos, con un efecto analgésico.
Se recomiendan los ejercicios respiratorios. El tipo de respiración más adecuada para
favorecer la circulación es la respiración diafragmática o abdominal y la respiración completa,
que implique movimientos del diafragma.
4. Medidas compresivas.
Vendaje de pierna con linfedema o fleblolinfedema desde dedos:
(https://www.youtube.com/watch?v=FZsMmIrcX2w&t=169s)
5. Tratamiento quirúrgico
Cuando el tratamiento conservador falla, puede recurrirse al tratamiento quirúrgico. Las
indicaciones de tratamiento quirúrgico son el fallo del tratamiento conservador en pacientes
con linfedema excesivo, celulitis de repetición, limitación funcional, deformidad, dolor o
disminución de la calidad de vida.
Los procedimientos quirúrgicos en el tratamiento del linfedema se clasifican en técnicas
reconstructivas o fisiológicas y en técnicas de exéresis.

➔ Medidas preventivas generales:
o Llevar una alimentación pobre en calorías y sal.
o Se recomienda evitar el exceso de peso y limitar el consumo de proteínas animales, grasas
saturadas, azúcares, bollería industrial, embutidos, comidas precocinadas,
frituras...Incrementando el consumo de verduras, frutas, legumbres y pescados.
o No es conveniente abusar del café ni del alcohol. Se recomienda no fumar.
o Es importante mantenerse bien hidratado con una correcta ingesta de líquidos.
o Evitar automedicación. Los diuréticos no han demostrado efectividad.
o Higiene y limpieza corporal meticulosa con jabones de pH neutro e hidratación diaria de la
piel.
o Deporte apropiado y con moderación. No están recomendados deportes de riesgo ó que
conlleven movimientos bruscos y repetitivos, como aeróbic.
o Evitar exposición directa al sol, baños calientes y calor ambiental (sauna y rayos UVA
contraindicados).
o Depilarse con crema o maquinilla eléctrica (ni cera caliente ni cuchillas).
o En los viajes tener en cuenta el clima (frío/calor extremos, clima tropical) y las condiciones
higiénico-sanitarias de la zona. En desplazamientos largos y especialmente los realizados en

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avión, no olvidar el uso de la prenda de compresión así como evitar posiciones estáticas
mantenidas.
o Corte de uñas meticuloso, no cortar cutículas.
o Tener cuidado con el riesgo de arañazos, mordeduras y picaduras de insectos y de cualquier
herida ó traumatismo.
o Contraindicadas las inyecciones, incluida la acupuntura en la extremidad afectada.
o Especial cuidado con los masajes no especializados y sin indicación médica.

➔ Medidas preventivas en miembros superiores:
o Evitar transporte de cargas pesadas con la extremidad afectada.
o No mantener la postura de flexión de forma prolongada.
o Evitar el efecto compresivo de joyas (anillos, relojes) y ropas ajustadas.
o Usar sujetadores de tirante ancho y sin aros, que no compriman el contorno del tronco.
o Evitar extracciones de sangre, vacunas, toma de tensión, tatuajes, acupuntura, en la
extremidad afectada.
o En cocina usar guantes como protección de salpicaduras calientes, pinchazos ó cortes.

➔ Medidas preventivas en miembros inferiores:
o Posiciones de elevación de los miembros siempre que sea posible.
o Elevar los pies de la cama para facilitar el drenaje postural nocturno.
o Evitar mantener posturas prolongadas de pie o sentado.
o Evitar marchas largas.
o Uso de calzado cómodo evitando estrecheces. No usar ligas.
o Tacón intermedio, ni demasiado alto, ni plano.
o Cuidado con la extirpación de callos o durezas.
o No ir descalzo, tener el máximo cuidado para evitar heridas e infecciones.
o No se recomienda la calefacción “de pavimento”.
o Debe consultar al médico si aparecen lesiones/infecciones entre los dedos del pie,
alteraciones de la piel o de las uñas.

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LIPEDEMA
El lipedema es una patología infradiagnosticada; a pesar de una prevalencia estimada del 10% en la
población femenina total, aún se desconoce su causa.
Es una alteración del tejido adiposo crónica y progresiva (eso último, en ocasiones) que consiste en
una alteración de la morfología y cantidad de los adipocitos. Algunos estudios indican que existe una
cantidad anómala de ellos (hiperplasia) y otros que los adipocitos tienen en su interior un exceso de
líquido intracelular (hipertrofia).
Elaborado por: Blog Piernas en compresión.

FISIOPATOLOGÍA
El tejido adiposo se estimula con el estrógeno y la progesterona, por eso es habitual que la
enfermedad aparezca con los cambios hormonales (pubertad, embarazo, menopausia…) y es más
frecuente en mujeres.
Una de las características de los adipocitos es que son pro-inflamatorios por eso es habitual pensar en
el lipedema como una enfermedad inflamatoria. (5,6)
El lipedema provoca un aumento de volumen del tejido adiposo, ya sea por hipertrofia o hiperplasia.
Esto significa que inicialmente veremos nódulos que no suelen ser visibles, pero sí palpables. Estos
rasgos hacen que a veces se confunda con la obesidad, pero en el caso del lipedema la acumulación
de grasa es de manera desproporcionada.
Luego el tejido va creciendo cada vez aumentando el tamaño de la extremidad afecta y haciendo
visibles los nódulos.
Se acompaña de hipersensibilidad o dolor al tacto, porque los nódulos tocan los nervios y los excita,
desencadenando un estímulo doloroso.
A parte, este aumento de tamaño del tejido adiposo puede provocar:
• Dificulta el drenaje de la linfa al invadir el espacio intersticial (espacio entre las células).
• Reduce la capacidad funcional del sistema linfático: los adipocitos pueden reducir u ocluir los
vasos linfáticos.
• Dificulta la microcirculación arterial-venosa: al estar en un espacio donde no debería haber
nada.
Todo esto se traduce en la aparición de edema reversible (en estadios iniciales) e irreversible (en
estadios avanzados).

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Elaboración: Blog Piernas en compresión
A causa de todo lo anterior, se produce fragilidad capilar y es por eso que estas personas tienen tanta
facilidad para sufrir problemas circulatorios (principalmente telangiectasias) y hematomas. (5,6)
Esta fisiopatología que hay detrás es el motivo por el que el lipedema se puede diferenciar en tres
etapas, según lo evolucionado que esté:
1. Etapa I: Piel suave. Pequeños nódulos palpables, edema reversible
2. Etapa II: Piel suave con desigualdades. Nódulos grandes, edema reversible o irreversible
3. Etapa III: Desconfiguración del tejido adiposo con macronódulos, fibrosada y linfedema
asociado. Signo de Stemmer positivo. (5,6)

CLASIFICACIÓN
El tejido adiposo en el lipedema no tiene una distribución uniforme. Normalmente está ubicada en
tren inferior: caderas y en piernas, de extensiones variables. Pero nunca afectan sólo a la cadera ni a
mano ni a pies (estas dos últimas no tienen tanto tejido adiposo y por lo tanto no se altera). También
podemos encontrar lipedema en brazos (aprox. en un 30%).
Existen 5 distribuciones-tipo en lipedemas.(5)

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El diagnóstico es clínico.
Características del lipedema
• Aparece en mujeres
• Comienza en la pubertad, embarazo, menopausia o tras la toma de anticonceptivos
• Puede tener algún familiar afectado
• No responde a dieta ni ejercicio
• Nódulos palpables
• Afectación bilateral
• Hematomas y fragilidad muscular
• Dolor, especialmente a la palpación y/o caminar
• Stemmer negativo excepto en grado III
• Desproporción entre extremidades afectadas y tronco
• Signo de la copa (signo de cuff): cuando el lipedema afecta a la mitad inferior de las piernas,
el acúmulo de grasa termina abruptamente por encima del tobillo formando una especie de
borde de copa. Si el lipedema avanza y se transforma en lipo- linfedema, la zona por debajo
de los tobillos se ve afectada y el signo de la copa tiende a desaparecer al inflamarse también
el pie.

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TRATAMIENTO
Se beneficia del tratamiento del linfedema, por lo que se debe realizar terapia descongestiva
compleja.
• Medidas higiénico dietéticas.
• Drenaje linfático manual
• Terapia de compresión
• Fisioterapia y terapia de ejercicios
• Terapia psicosocial
• Educación del paciente sobre el autocuidado.
• Valorar tratamiento con liposucción (tratamiento quirúrgico del lipedema)
Aunque el manejo conservador produce solo una pequeña reducción en el volumen del tejido, sí
disminuye la sensibilidad (dolor a la presión) y la sensación de opresión en las extremidades. Otro
objetivo del tratamiento es prevenir las complicaciones secundarias, como las lesiones cutáneas en la
enfermedad avanzada. (6)

RECURSOS
- Asociación de Personas con Linfedema, lipedema y otras patologías linfáticas en Aragón
(https://www.adplaragon.org/ )



- Lipedema Diary:
o Instagram: lipedemadiary
o Blog: https://lipedemadiary.com/



BIBLIOGRAFIA
1. Mireya Sartaguda, Pilar Sánchez EL. Guía de prevención y autocuidados en el linfedema.
2019;1–24.
2. García AG, Horcajo RR, Hervás LS, Hernando FJS. Protocolo diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad linfática crónica. Med - Programa Form Médica Contin Acreditado. 2017 Oct
1;12(41):2462–5.
3. Conde E. ¿Qué se esconde tras unas piernas hinchadas? No todo es líquido [Internet]. 2015.
Available from: ¿Qué se esconde tras unas piernas hinchadas? No todo es líquido
4. Conde E. Flebolinfedema, una palabra que deberiamos usar más [Internet]. 2019. Available
from: https://www.elenaconde.com/flebolinfedema-una-palabra-que-deberiamos-utilizar-
mas/

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5. Kruppa P, Georgiou I, Ghods M, Biermann N, Prantl L, Klein-Weigel P. Lipedema-pathogenesis,
diagnosis, and treatment options. Dtsch Arztebl Int. 2020;117(22–23):396–403.
6. Compresión P en. El lipedema existe [Internet]. 2022. Available from:
https://piernasencompresion.com/2021/06/25/el-lipedema-existe/