20250719 Phân tích CTG dựa trên sinh lý bệnh (new) (2).pptx

Phân tích CTG dựa trên sinh lý bệnh
đọc monitoring Sản khoa

1. PHÂN TÍCH CTG DƯỚI GÓC NHÌN SINH LÝ BỆNH Trình bày: BSNT Nông Hoàng Duy 8/3/2025 1

2. Tài liệu tham khảo 8/3/2025 2

3. SỰ THÍCH NGHI CỦA THAI NHI TRONG BUỒNG TỬ CUNG 8/3/2025 3

4. “Chạy marathon” trong buồng tử cung Thai nhi trong chuyển dạ giống như người trưởng thành chạy marathon NHƯNG Không có nhiều O2 như trong khí quyển Không thể tăng tần số/độ sâu nhịp thở để đáp ứng nhu cầu O2 Chuyển dạ tiến triển → cơn co tử cung tăng về tần số, thời khoảng và cường độ → stress cơ học và stress thiếu oxy Chèn ép dây rốn, đầu thai nhi và các động mạch xoắn tử cung Giảm bão hòa O2 từng đợt ở khoảng gian gai nhau → Thai nhi “phát triển” các cơ chế bù trừ 8/3/2025 4

5. Các cơ chế chống đỡ Dự trữ bánh rau rất lớn Nồng độ hemoglobin thai cao, HbF chiếm ưu thế -> tăng khả năng gắn và vận chuyển O2 Nhịp tim thai cơ bản cao -> tối ưu hóa tưới máu cơ quan Phản xạ bảo vệ tim -> các nhịp giảm Đáp ứng trung gian qua catecholamine -> tái phân bố máu tới cơ quan trung tâm → Tránh khỏi HIE/tử vong chu sinh 8/3/2025 5

6. Một số điều kiện bất lợi Điều kiện bất lợi tồn tại từ trước hoặc mới xuất hiện → thai không thể chống đỡ nếu chuyển dạ kéo dài → HIE/tử vong xuất hiện sớm Giảm dự trữ tử cung rau (suy tử cung bánh rau mạn tính hoặc suy tử cung bánh rau khởi phát muộn) Môi trường trong tử cung bất lợi (nước ối lẫn phân su, nhiễm trùng trong buồng tử cung) Môi trường mẹ bất lợi (sepsis, nhiễm toan ketone đái tháo đường, thiếu máu hồng cầu hình liềm, …) Tai biến sản khoa cấp tính – rau bong non, sa dây rốn và vỡ tử cung → stress cấp tính và nặng nề + không có thời gian để bù trừ → HIE/tử vong nhanh chóng 8/3/2025 6

7. VẤN ĐỀ TRONG PHÂN TÍCH VÀ SỬ DỤNG CTG HIỆN TẠI 8/3/2025 7

8. Nhược điểm của các hệ thống phân loại Không đồng nhất về các thông số đánh giá và các mốc thời gian Quá phụ thuộc vào việc phân loại dựa trên hình thái của nhịp giảm, baseline và dao động nội tại Phân nhóm CTG bất thường nếu không phù hợp với các đặc điểm thường gặp của thai nhi bình thường Không xét tới cơ chế sinh lý bệnh dẫn tới hình thái CTG khác nhau Nhiều hình thái CTG bất thường nhưng không liên quan tới tình trạng nhiễm toan ở thai/trẻ sơ sinh Tính biến thiên cao giữa các lần phân tích và giữa các người phân tích → Tăng can thiệp sản khoa nhưng không cải thiện kết cục chu sinh 8/3/2025 8

9. Monitoring tim thai liên tục? CTG là test có độ chính xác thấp trong việc dự báo nhiễm toan thai nhi và dự phòng tổn thương thiếu O2 trên thai Chỉ ủng hộ CTG liên tục trong chuyển dạ ở thai kì nguy cơ cao thiếu O2 trong chuyển dạ CTG liên tục ở quần thể chung không những không cải thiện kết cục chu sinh mà còn làm tăng tần suất can thiệp sản khoa 8/3/2025 9

10. Hiệu quả của hệ thống phân loại mới RCOG (2023): 2/3 trường hợp HIE và tử vong chu sinh là có thể phòng tránh được, trong đó khoảng 33% trường hợp là do phân tích sai CTG Tương quan giữa hệ thống phân loại mới và kết cục chu sinh Pereira (2022): có mối liên quan giữa các dạng thiếu oxy trong chuyển dạ với hình thái tổn thương não trên MRI Di Pasquo (2022): tần suất kết cục chu sinh bất lợi có liên quan tới thời khoảng và dạng thiếu oxy trong chuyển dạ So sánh với các hệ thống phân loại khác (ACOG, NICE và FIGO) Zamora Del Pozo C (2021): phân loại mới có độ nhạy cao nhất 78.79% trong dự đoán nhiễm toan ở trẻ sơ sinh Giảm tỉ lệ HIE >50% khi chuyển sang sử dụng hệ thống phân loại mới 8/3/2025 10

11. 8/3/2025 11

12. 8/3/2025 12

13. 8/3/2025 13

14. 8/3/2025 14

15. CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH TRONG PHÂN TÍCH CTG DỰA TRÊN SINH LÝ BỆNH 8/3/2025 15

16. Baseline Định nghĩa Nhịp tim thai trung bình, làm tròn tới 5 bpm, đánh giá trong 10 phút Đặc điểm đánh giá – độ ổn định, giá trị thực tế và thay đổi so với trước Baseline ổn định không? (ổn định khi tim được cung cấp oxy đầy đủ) Baseline phù hợp với tuổi thai không? (tuổi thai càng lớn baseline càng giảm dần) Bất thường Baseline không ổn định/FHR dạng sóng? (cơ tim đang suy yếu) Baseline tăng ≥ 10%? (đáp ứng catecholamine/viêm bánh rau màng ối/viêm của thai nhi) Tăng/giảm baseline? (rối loạn nhịp ở thai nhi) 8/3/2025 16

17. 8/3/2025 17

18. 8/3/2025 18

19. 8/3/2025 19

20. 8/3/2025 20

21. Dao động Định nghĩa - trung bình biên độ của đoạn tín hiệu tim thai trong 1 phút Đặc điểm đánh giá Dao động nằm trong giá trị bình thường không? (5 – 25 bpm) (hệ TKTW không bị ức chế/kích thích) Dao động thay đổi luân phiên không? (xen kẽ dao động bình thường và dao động ở cận dưới – có tính chu kì, sức khỏe thai tốt) Bất thường Giảm dao động? (TKTW bị ức chế) Thiếu O2 đang diễn ra, chu kì ngủ của thai, mẹ hạ đường huyết, thuốc (opioid, MgSO4), viêm thần kinh thai nhi, mẹ nhiễm toan/nhiễm trùng nặng Tăng dao động? (TKTW không ổn định - dạng zigzag dao động > 25 bpm) Chuyển dạ, viêm thần kinh thai nhi, viêm bánh rau màng ối, mẹ nhiễm trùng 8/3/2025 21

22. 8/3/2025 22

23. 8/3/2025 23

24. 8/3/2025 24

25. Nhịp tăng Định nghĩa - tăng đột ngột (từ khi khởi phát tới đỉnh < 30 giây) trên baseline, biên độ > 15 bpm và kéo dài > 15 giây nhưng < 10 phút Cơ chế - cử động thân mình của thai nhi Ý nghĩa - nhịp tăng thực sự và lặp lại (> 2 trong 20 phút) → không có tình trạng thiếu O2/nhiễm toan Bất thường Không có nhịp tăng? (thai hạn chế cử động thân mình trong stress thiếu oxy) Quá nhiều nhịp tăng? (giai đoạn thức tỉnh, cơn động kinh) Nhịp tăng xuất hiện cùng cơn co tử cung? (bắt nhầm mạch mẹ) 8/3/2025 25

26. 8/3/2025 26

27. 8/3/2025 27

28. 8/3/2025 28

29. Nhịp giảm Định nghĩa - giảm xuống dưới baseline, biên độ > 15 bpm kéo dài > 15 giây Phân loại và cơ chế Nhịp giảm nhanh chóng: giảm đột ngột đạt trong vòng 30 giây và phục hồi nhanh chóng trở lại baseline – chèn ép dây rốn Nhịp giảm chậm chạp: giảm từ từ và phục hồi lại từ từ sau khi cơn co tử cung kết thúc – suy tử cung bánh rau Ý nghĩa - đáp ứng phản xạ để bảo vệ công của cơ tim và để duy trì chuyển hóa hiếu khí ở tim Đánh giá – baseline và dao động ngoài nhịp giảm 8/3/2025 29

30. 8/3/2025 30

31. 8/3/2025 31 Đặc điểm “không đảm bảo” Mất “shouldering” Giảm dưới 60 bpm Chậm trở lại baseline Xuất hiện “overshoot” Không có dạng chữ V, thay vào đó là dạng chữ U hoặc W

32. Dạng hình sin Định nghĩa – tim thai dao động đều đặn giống đồ thị hình sin Phân loại và cơ chế Hình sin điển hình: dạng tròn, đối xứng – thiếu máu /nhiễm toan thai mức độ nặng Hình sin không điển hình: dạng răng cưa – chảy máu mẹ thai cấp tính Giả hình sin: xen kẽ giữa các đoạn ghi bình thường – cử động miệng Ý nghĩa – mất sự phối hợp của các trung tâm TKTV 8/3/2025 32

33. 8/3/2025 33

34. 8/3/2025 34

35. 8/3/2025 35

36. Bất thường CTG không do thiếu oxy Tổn thương não không do thiếu oxy Nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất do chất trung gian viêm hoặc chảy máu Dị dạng bẩm sinh não thai nhi Tai biến mạch máu não (đột quỵ thai trong tử cung) Hoại tử neuron có chọn lọc (thứ phát sau tắc nghẽn một mạch máu) Chấn thương thai nhi (xuất huyết nội sọ do forcep) Tổn thương do viêm (mẹ nhiễm trùng, viêm bánh rau màng ối, sepsis ở thai, viêm màng não, viêm não) Rối loạn chuyển hóa thai nhi Rối loạn chuyển hóa mẹ (nhiễm toan ketone đái tháo đường) Thuốc (giảm đau, opioid, an thần, MgSO4, barbiturate, methyldopa, …) 8/3/2025 36

37. Bất thường CTG không do thiếu oxy Tổn thương tim không do thiếu oxy Rối loạn nhịp nhanh (nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ) Rối loạn nhịp chậm (block AV độ II hoặc hoàn toàn, hội chứng QT kéo dài) Miễn dịch (mẹ SLE, viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ, hội chứng Sjogren) Thuốc (ảnh hưởng tới chức năng hoặc dẫn truyền tim) Dị dạng cấu trúc tim Biểu hiện trên CTG – đa dạng Mất tính chu kì Giảm hoặc mất dao động Tăng/giảm baseline; dạng hình sin hoặc giả sin Baseline không ổn định 8/3/2025 37

38. 8/3/2025 38

39. Ba câu hỏi và một lưu ý Thai có khả năng dự trữ tốt không? = suy thai mạn tính? Thai có đang đáp ứng bù trừ với các stress trong tử cung không? = đáp ứng bù trừ? Thai có bằng chứng về sự mất bù không? = biểu hiện mất bù ở cơ quan trung tâm? Mỗi thai nhi, mỗi dây rốn và mỗi cơn co tử cung đều có các đặc điểm riêng, vì vậy phải tìm hiểu kĩ lưỡng đặc điểm sinh lý của chúng 8/3/2025 39

40. Khả năng dự trữ của thai Nhận diện thiếu O2 mạn tính – bộ 3 dấu hiệu + thông tin kèm theo Tăng baseline (đáp ứng trung gian qua catecholamine) Nhịp giảm nông lặp lại (suy tử cung bánh rau, xuất hiện ngay cả khi có cơn co Braxton-Hicks) Giảm dao động (ức chế thần kinh trung ương và/hoặc nhiễm toan) Thông tin kèm theo: giảm cử động thai, nước ối lẫn phân su, ra máu âm đạo, viêm bánh rau màng ối, thai quá ngày sinh, IUGR Ý nghĩa – thai không thể chịu đựng thêm stress thiếu O2 8/3/2025 40

41. 8/3/2025 41

42. Đáp ứng bù trừ và dấu hiệu mất bù Stress thiếu oxy → chuyển hóa yếm khí → tích lũy lactate trong sợi cơ tim → khủng hoảng thiếu năng lượng → suy cơ tim → tử vong Đáp ứng bù trừ của thai Giảm công cơ tim → xuất hiện nhịp giảm Hạn chế cử động toàn thân bảo tồn O2 và dinh dưỡng → mất nhịp tăng Tái phân bố tưới máu ưu tiên cơ quan trung tâm qua cơ chế catecholamine -> tăng baseline Biểu hiện mất bù Chuyển hóa yếm khí cơ tim → baseline không ổn định → dấu hiệu “step-ladder” Thiếu O2 thần kinh trung ương → dao động bất thường 8/3/2025 42

43. 8/3/2025 43

44. Các bước tiếp cận Bối cảnh lâm sàng Cơn co tử cung Tính chu kì Cơ quan trung tâm Catecholamine Nhịp giảm Chuỗi hệ quả Các biến đổi tiếp theo 8/3/2025 44

45. PHÂN LOẠI STRESS THIẾU OXY TRONG CHUYỂN DẠ 8/3/2025 45

46. Không thiếu oxy Đặc điểm Baseline ổn định và phù hợp với tuổi thai Dao động bình thường và có tính chu kì Không có nhịp giảm lặp lại Quản lý Cân nhắc liệu có cần tiếp tục theo dõi CTG không Nếu tiếp tục CTG, thực hiện đánh giá lại mỗi giờ để xác định sự xuất hiện của tình trạng stress do thiếu O2 hoặc do viêm/không thiếu O2 8/3/2025 46

47. Thiếu oxy mạn tính Đặc điểm Baseline cao hơn so với tuổi thai Giảm dao động và/hoặc mất tính chu kì Mất nhịp tăng Nhịp giảm nông Cân nhắc các dấu hiệu lâm sàng: giảm cử động thai, nước ối lẫn phân su, ra máu, bằng chứng viêm bánh rau màng ối, thai quá ngày sinh, thai hạn chế tăng trưởng Quản lý Tránh các stress thiếu O2 nặng thêm: cân nhắc dùng thuốc cắt cơn co nếu dự kiến việc cho sinh bị chậm trễ (ví dụ phòng mổ bận rộn) hoặc nếu có bằng chứng về baseline giảm dần Thúc đẩy quá trình sinh nếu quá trình sinh dự kiến không diễn ra sớm ngay sau đó 8/3/2025 47

48. 8/3/2025 48

49. Suy tử cung bánh rau tương đối (RUPI-L) Đặc điểm Đột ngột tăng FHR ngay sau khi xuất hiện cơn co tử cung/khởi phát chuyển dạ Dạng Zigzag và/hoặc nhịp giảm rộng ra/sâu hơn Quản lý Đánh giá tình trạng lâm sàng chung bao gồm các yếu tố nguy cơ nền tảng để xác định xem có nên thúc đẩy quá trình sinh hay không 8/3/2025 49

50. 8/3/2025 50

51. Thiếu oxy tiến triển dần Đặc điểm Còn bù Tăng baseline sau khi xuất hiện các nhịp giảm và mất nhịp tăng Dao động bình thường và baseline ổn định Khoảng thời gian ngoài các nhịp giảm lớn hơn khoảng thời gian trong các nhịp giảm Mất bù Dao động giảm/tăng sau khi xuất hiện nhịp giảm lặp lại và tăng baseline Baseline không ổn định/giảm nhanh chóng (dạng xuống thang) Quản lý Còn bù – can thiệp bảo tồn Đánh giá lại mỗi 30 – 60 phút Bối cảnh lâm sàng (giảm dự trữ bánh rau, giai đoạn và tốc độ của chuyển dạ, nước ối lẫn phân su, viêm bánh rau màng ối) PHẢI được xem xét và quản lý phù hợp Mất bù – can thiệp khẩn cấp Loại bỏ pessary prostaglandin, dừng truyền oxytocin và/hoặc sử dụng thuốc cắt cơn co Thúc đẩy nhanh việc sinh nếu không thấy các dấu hiệu cải thiện 8/3/2025 51

52. 8/3/2025 52

53. Thiếu oxy bán cấp Đặc điểm Thời gian trong nhịp giảm (> 90 giây) lớn hơn ngoài nhịp giảm (< 30 giây) Có thể có dạng Zigzag kéo dài > 1 phút Quản lý Giai đoạn 1 của chuyển dạ Loại bỏ prostaglandin/dừng truyền oxytocin, nếu không cải thiện, dùng thuốc cắt cơn co khẩn cấp Nếu vẫn không có dấu hiệu cải thiện trong vòng 10 – 15 phút, đánh giá lại bối cảnh lâm sàng tổng thể và cho sinh nhanh nếu phù hợp Giai đoạn 2 của chuyển dạ Dừng truyền oxytocin và dừng cho mẹ rặn cho tới khi thấy dấu hiệu cải thiện Nếu không thấy dấu hiệu cải thiện, dùng thuốc cắt cơn co nếu sinh đẻ không diễn ra sớm sau đó hoặc cho sinh nhanh qua đường âm đạo bằng thủ thuật 8/3/2025 53

54. 8/3/2025 54

55. Thiếu oxy cấp tính Đặc điểm Nhịp giảm kéo dài (> 3 phút) Quản lý Trước đó có giảm dao động và không có tính chu kì hoặc giảm dao động trong vòng 3 phút đầu tiên của nhịp giảm Cho sinh ngay lập tức bằng đường nhanh nhất và an toàn nhất Trước đó có dao động bình thường và có tính chu kì và dao động bình thường trong vòng 3 phút đầu tiên của nhịp giảm Loại trừ 3 tai biến không hồi phục (sa dây rốn, rau bong non, vỡ tử cung), nếu nghi ngờ thì chuẩn bị cho sinh ngay lập tức Điều chỉnh các nguyên nhân hồi phục được (tử cung tăng kích thích/tăng trương lực, mẹ hạ huyết áp và chèn ép dây rốn kéo dài) Nếu không cải thiện trong vòng 9 phút, cho sinh ngay lập tức bằng đường nhanh nhất và an toàn nhất 8/3/2025 55

56. 8/3/2025 56

57. 8/3/2025 57 Thời gian Đặc điểm CTG Quản lý được khuyến nghị 0 phút Đột ngột giảm baseline và kéo dài Khám ngay lập tức để Loại trừ các nguyên nhân không hồi phục nhằm cho sinh khẩn cấp nếu có thể Điểu chỉnh các nguyên nhân có khả năng hồi phục 3 phút Xác nhận baseline bình thường và có tính chu kì trước khi xuất hiện nhịp giảm kéo dài và có dao động trong vòng 3 phút đầu tiên của nhịp giảm Tiếp tục thực hiện các biện pháp điều trị bảo tồn Loại bỏ các thuốc tăng co và cân nhắc dùng thuốc cắt cơn co Thay đổi tư thế mẹ Truyền dịch 6 phút Bằng chứng của sự hồi phục - “dạng leo thang” trở lại baseline bình thường Các can thiệp đang đạt được những hiệu quả mong muốn → tiếp tục theo dõi Nếu không có bằng chứng hồi phục, đánh giá dấu hiệu mất dao động trong nhịp giảm (rau bong non tiềm ẩn/vỡ tử cung tiềm ẩn) 9 phút Nhịp giảm kéo dài không hồi phục (có/không kèm theo nhịp tim nhanh bù trừ) hoặc xuất hiện giảm/tăng dao động trong nhịp giảm Chuyển lên phòng mổ ngay lập tức Đánh giá lại tình trạng lâm sàng tổng thể khi ở trên phòng mổ để xác định liệu có cần phải cho sinh khẩn cấp hay không (bằng cách nhanh nhất và an toàn nhất)

58. Viêm bánh rau màng ối (SOFI) Đặc điểm Tăng baseline > 10% mà trước đó không có nhịp giảm Viêm thần kinh = mất tính chu kì, dạng Zigzag hoặc dạng hình sin Quản lý Cân nhắc bối cảnh lâm sàng tổng thể (số lần sinh, giai đoạn của chuyển dạ và tốc độ diễn tiến của chuyển dạ) Nếu có đặc điểm của viêm thần kinh, cho sinh nhanh (tránh các tác động có hại của tình trạng thiếu O2 chồng chất trên một thai nhi có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (FIRS)) 8/3/2025 58

59. 8/3/2025 59

60. Các dạng CTG bất thường khác Đặc điểm Dấu hiệu hai đỉnh núi, dạng hình sin không điển hình, dạng hình sin điển hình, baseline không ổn định/không chắc chắn Quản lý Hội chẩn cấp cao hơn Loại trừ việc ghi nhầm nhịp tim mẹ và các nguyên nhân không do thiếu O2 (chảy máu mẹ thai, thiếu máu, nhiễm toan thai mạn tính, rối loạn nhịp tim và block tim) Cân nhắc đặt điện cực da đầu thai nhi để cải thiện chất lượng tín hiệu nếu có bằng chứng về bản ghi kém chất lượng 8/3/2025 60

61. VÍ DỤ MINH HỌA 8/3/2025 61

62. 8/3/2025 62 Bệnh nhân 32 tuổi, vào viện vì chuyển dạ con so thai 39 tuần 3 ngày. Khám CTC mở 6 cm, ối vỡ tự nhiên, ối trong, độ lọt 0. Nhịp tim thai cơ bản 125 bpm. Sau đó 4 giờ, khám lại CTC vẫn mở 6 cm, bệnh nhân được chỉ định truyền oxytocin lúc 19h10

63. 8/3/2025 63 Bệnh nhân 32 tuổi, vào viện vì chuyển dạ con so thai 39 tuần 3 ngày. Khám CTC mở 6 cm, ối vỡ tự nhiên, ối trong, độ lọt 0. Nhịp tim thai cơ bản 125 bpm. Sau đó 4 giờ, khám lại CTC vẫn mở 6 cm, bệnh nhân được chỉ định truyền oxytocin lúc 19h10

64. 8/3/2025 64 Bệnh nhân 32 tuổi, vào viện vì chuyển dạ con so thai 39 tuần 3 ngày. Khám CTC mở 6 cm, ối vỡ tự nhiên, ối trong, độ lọt 0. Nhịp tim thai cơ bản 125 bpm. Sau đó 4 giờ, khám lại CTC vẫn mở 6 cm, bệnh nhân được chỉ định truyền oxytocin lúc 19h10

65. 8/3/2025 65 Bệnh nhân 35 tuổi, con so 38 tuần, vào viện với lí do đau bụng 3 giờ kèm theo giảm cử động thai, không ra máu âm đạo. Khám thấy CCTC (+), CTC mở 2 cm. Sau đó bệnh nhân được chuyển oxytocin do chậm giai đoạn I của chuyển dạ. Thăm âm đạo sau truyền oxytocin 4 giờ thấy CTC mở 8 cm và CTG như hình dưới đây

66. 8/3/2025 66 Bệnh nhân sau đó được gây tê ngoài màng cứng và hiện tại CTC đã mở hết và thai xuống thụ động trong 2 giờ. Thăm âm đạo lại thấy CTC mở hết, ngôi chỏm, CCTT, độ lọt +1, quyết định cho rặn. Bệnh nhân tích cực rặn trong vòng 20 phút và kết quả CTG được thể hiện ở hình dưới đây

67. 8/3/2025 67 Bệnh nhân 29 tuổi, chuyển dạ con so thai 39 tuần 4 ngày, bắt đầu truyền oxytocin lúc CTC mở 5 cm. Kết quả CTG sau truyền oxytocin 1 và 2 giờ được thể hiện ở hình dưới.

68. 8/3/2025 68 Bệnh nhân 28 tuổi, chuyển dạ con lần 3, không có yếu tố nguy cơ cao, đang ở giai đoạn II của cuộc chuyển dạ, đang được theo dõi monitor do FHR bất thường. Khám bụng: con ước 3.8 kg, độ lọt 0/5. Thăm âm đạo: ối trong, CTC mở hết, ngôi chỏm, CCTN, độ lọt +1, bướu huyết thanh ++, chồng khớp sọ ++

69. 8/3/2025 69 Bệnh nhân con so, thai 41 tuần 3 ngày vào viện khởi phát chuyển dạ, không có yếu tố nguy cơ trước sinh nào. Kết quả CTG ban đầu như hình dưới đây. Bệnh nhân được theo dõi và khám thấy mạch mẹ 108 bpm. Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi. 3 giờ sau, nhiệt độ mẹ là 38.2 C, xử trí paracetamol và kháng sinh đường tĩnh mạch. 6 giờ sau, CTC mở 4 cm và bấm ối thấy nước ối lẫn phân su

70. 8/3/2025 70 Bệnh nhân 36 tuổi con so thai 40 tuần vào viện vì ra máu âm đạo không đau kèm theo giảm cử động thai. Khám thấy bụng mềm, sờ nắn không đau và FHR 160 bpm. Khám bằng mỏ vịt thấy ra máu âm đạo đỏ tươi. Kết quả CTG được thể hiện ở hình dưới đây.

71. 8/3/2025 71 Bệnh nhân 31 tuổi, con so thai 37 tuần, vào viện vì xuất hiện cơn co tử cung đều đặn. Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type I từ năm 11 tuổi và đang dùng insulin. HbA1c gần nhất là 7.3% và kiểm soát trong thai kì kém. Bệnh nhân có biểu hiện mất nước, TPTNT ketone +++. Khám CTC mở 3 cm và CTG như hình dưới đây.

72. 8/3/2025 72 Bệnh nhân con so, thai 41 tuần 5 ngày, khởi phát chuyển dạ vì thai quá ngày dự sinh. CTG trước đó hoàn toàn bình thường với baseline 130 bpm và dao động 5 – 15 bpm. Lúc 11:49 xuất hiện nhịp giảm và nữ hộ sinh cho bệnh nhân nằm nghiêng trái.

73. 8/3/2025 73 Terbutaline được dùng lúc 11:57. CTG ghi được tiếp theo như sau.

74. CHECKLIST KHUYẾN NGHỊ SỬ DỤNG TRONG THỰC HÀNH 8/3/2025 74

75. 8/3/2025 75 Checklist theo dõi thai nhi: Thai nhi này có phù hợp cho chuyển dạ hay không? Đặc điểm CTG/yếu tố nguy cơ Có Không 1. Nhịp tim thai cơ bản ổn định và phù hợp với tuổi thai 2. Dao động và tính chu kì bình thường 3. Sự hiện diện của các nhịp tăng thực sự (không trong chuyển dạ hoặc pha tiềm tàng của chuyển dạ) 4. Không có nhịp giảm nông hoặc chậm 5. Cân nhắc tới bức tranh lâm sàng tổng thể: phân su, sốt, thai hạn chế tăng trưởng, giảm cử động thai, đái tháo đường thai nghén, tiền sản giật, khởi phát/tăng cường chuyển dạ, khác Đánh giá chung : Bình thường / Thiếu O2 mạn tính / Viêm bánh rau màng ối / Suy tử cung bánh rau tương đối (RUPI) / Khác Kế hoạch quản lý : … Ngày giờ. Tên. Chữ kí.

76. Công cụ đánh giá CTG trước chuyển dạ: checklist phát hiện suy thai trước chuyển dạ Lịch sử trước chuyển dạ: Mất tính chu kì Có Không Ức chế thần kinh trung ương Mất nhịp tăng Có Không Ức chế thần kinh thân thể Baseline không ổn định Có Không Cơ tim mất bù Hồi phục chậm (nhịp giảm muộn) Có Không Suy tử cung rau Tử cung tăng kích thích/baseline không phù hợp với tuổi thai Có Không Có khả năng rau bong non hoặc viêm bánh rau màng ối Lịch sử rõ ràng: ra máu âm đạo, PPROM, giảm cử động thai, đau bụng Có Không Bệnh lý đứng sau có thể gây suy thai Đặc điểm không do thiếu O2: dạng Zigzag hoặc dạng hình sin Có Không Chảy máu thai mẹ, thiếu máu thai mạn tính hoặc hệ thần kinh trung ương dễ kích thích Ngày và giờ Tên và chữ kí 8/3/2025 76

77. Công cụ đánh giá thai trong chuyển dạ Mạch mẹ: Nhiệt độ: Baseline ban đầu: Khởi phát/tăng cường chuyển dạ: có/không Yếu tố nguy cơ: Baseline hiện tại: Tốc độ chạy giấy: Dao động: Nhịp tăng: Nhịp giảm: nhanh chóng/chậm chạp/cả hai Tăng baseline (≥ 10%) Có / Không Loại thiếu oxy Tiến triển dần / Bán cấp tính / Kết hợp / Cấp tính / Không Khoảng thời gian giữa các cơn co < 90 giây Có / Không Ức chế cơ quan trung tâm của thai Có / Không Dao động bất thường (< 5 hoặc > 25) Có / Không Dấu hiệu viêm bánh rau màng ối/nhiễm trùng? Có / Không Không có chu kì/mất tính chu kì Có / Không Dấu hiệu suy thai không thiếu O2 (dạng Zigzag hoặc dạng hình sin) Có / Không Các đặc điểm của thiếu oxy Có / Không Cần ý kiến thứ hai? Có / Không Kết hoạch quản lý được khuyến nghị: … Ngày và giờ. Tên. Chữ kí. 8/3/2025 77

78. TỔNG KẾT Trong chuyển dạ, thai nhi phải chống đỡ với các stress cơ học và stress thiếu oxy bằng các cơ chế bù trừ, trong đó có các nhịp giảm Đánh giá CTG trên các khía cạnh: khả năng dự trữ, các đáp ứng bù trừ và các dấu hiệu mất bù Phân tích và quản lý các CTG bất thường luôn gắn với bối cảnh lâm sàng cụ thể Phân loại thiếu oxy trong chuyển dạ - 8 type biến đổi CTG Chú ý các nguyên nhân gây biến đổi CTG không do thiếu oxy 8/3/2025 78