35 vias alternativas de alimentação - quando indicar e como prescrever

1. Vias alternativas de alimentação: quando indicar e como prescrever Tatiana Oliveira Mestre em Ciências área de Oncologia Especialista em Nutrição em Oncologia Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - SP [email protected]

2. van Bokhorst de van der Schueren 2005, Meuric 1999 Câncer de Cabeça e Pescoço

3. Nasofaringe Palato mole Base de língua Região supraglótica Recesso piriforme Língua oral Tonsila palatina Soalho de boca Gengiva inferior Palato duro Lábio Região glótica Região subglótica + Agressivo - Agressivo Sítios próximos – Comportamentos biológicos diferentes

4. Esquema de Tratamento Estágio Inicial (EC I-II) Estadiamento TNM Localmente Avançado (EC III-IVb) Metástatico (EC IVc) Modalidade de Tratamento Cirurgia Radioterapia Cirurgia e/ou Quimioterapia Radioterapia Quimioterapia Radioterapia

5. Seqüelas do Tratamento

6. Mucosite grau 1 Mucosite grau 2 Mucosite grau 3 Mucosite grau 4

7. Quando utilizar? Baixa aceitação via oral Deglutição comprometida Mucosite Obstrução orofaríngea e de esôfago Pós-cirúrgicos Rebaixamento do nível de consciência Laviano A et al , 1996; Mercadante S, 1998; Nitenberg G et al , 2000 Terapia Nutricional Enteral

8. Como escolher a Terapia nutricional adequada? Triagem / Avaliação Nutricional Cálculo das necessidades nutricionais Selecionar a via de administração Selecionar a fórmula adequada ( N.E. SONDA ou N.E. ORAL) Atenção a escolha da fórmula! Devem ser respeitadas as necessidades calóricas e protéicas aumentadas, bem como as necessidades especiais (Diabetes, Cicatrização de UPP, etc.)

9. Avaliação Nutricional MNA -Mini Avaliação Nutricional Reduzida (6) MUST – Mallnutrition Universal Screening Tool (2) NRS 2002 Nutritional Risk Screening (3) ASG Produzida pelo Paciente ASG – PPP (5) MST – Malnutrition Screening Tool (1) Avaliação Subjetiva Global (ASG) (4) Ferramentas de Triagem Nutricional 1. Ferguson M et al. 1999. Nutrition 15:458-64 . 2. www.bapen.org.uk/the-must.htm 3.Kondrup J et al. 2003 Clin Nutr 22:415-21. 4. Detsky A et al. 1987. JPEN 11:8-13 . 5.Ottery FD. 1996. Nutrition 12:S15-19. 6. Guigoz Y et al. 2002. Clin Geriatr Med 18:737-77.

10. Importância da Triagem Nutricional Detectar pacientes em Risco Nutricional Realizar intervenção nutricional primária e adequada Evitar a instalação da desnutrição em seus estágios + graves por meio de medidas preventivas Elia 2005 / Raslan 2008

11. A No início do tratamento B Durante todo o tratamento C Pacientes ambulatoriais: a cada 30 dias (s/ risco) e a cada 15 dias (pacientes em risco) Pacientes internados: Em até 48 horas e depois semanalmente D Deve ser feita em pacientes internados e ambulatorias!! Com que frequência devo avaliar? Consenso INCA, 2009

12. Necessidades calóricas do paciente com câncer Waitzberg , 2009, Stratton , 2003; Tisdale , 2001, Bozzetti , 2001, Arends J et al. ESPEN 2006 Grau de estresse Kcal/kg/dia g Proteína/kg/dia Sem estresse 25-30 1-1,2 Leve 30 1,2-1,5 Moderado 35 1,5-2,0 Grave 40 2,0-2,5

13. Critérios de indicação para pacientes com câncer : Ingestão alimentar <60% das recomendações nutricionais (gasto energético total) em 3 dias, sem expectativa de melhora da ingestão Consenso INCA, 2009 Quando iniciar a Terapia Nutricional Enteral em Oncologia?

14. Localização da Sonda

15. SNE ou PEG?

16. Gástrica Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Duração < 4 semanas Duração > 4 semanas Risco de aspiração? Pós-pilórica Alto risco cirúrgico? Endoscopia é possível? Nutrição Enteral Risco de aspiração? Gástrica Pós-pilórica Jejunostomia local cirúrgica ou laparoscópica Gastrojejunostomia endoscópica Jejunostomia cirúrgica ou laparoscópica Gastrostomia endoscópica Gastrostomia cirúrgica ou laparoscópica

17. PEG é especialmente recomendada em pacientes em que se antecipa a necessidade de suporte nutricional por tempo prolongado 72% de todos os pacientes submetidos a nutrição enteral que necessitam suporte por > 1 ano são portadores de câncer de CP Aspiração silente em 50% dos casos durante o tratamento Lees J, 1997; Shike et al , 1989; van Bokhorst de van der Schuerer MA, 2000; Solopio et al , 2001; Bertrand et al , 2002; Schattner , 2003 Nutrição Enteral

18. Tipos de Dieta

19. Considerar uso de fórmula padrão ESPEN 2006 C

20. Acompanhamento Nutricional

21. Fonoaudiólogo: Responsável pela reeducação da deglutição; Determina a possibilidade da reintrodução e da consistência da alimentação via oral Em 92% dos casos é o profissional mais envolvido Nutricionista: Responsável pela avaliação nutricional, decisão da dieta, retirada gradativa da TNE e orientação familiar Reabilitação da Disfagia

22. Reintrodução da alimentação via oral Mantém a alimentação enteral exclusiva Evolução do tratamento fonoterápico Diminui dieta enteral Aumenta alimentação oral Reabilitação Nutricional

23. Aceitação / Tolerância da dieta Sintomas gastrintestinais Monitorar estado nutricional Orientar quanto ao tipo de dieta ATENÇÃO: ao surgimento de estase gástrica , distensão abdominal, epigástralgia, obstipação, diarréia, síndrome de dumping Acompanhamento Nutricional

24. “ O câncer ainda hoje tem uma conotação bastante negativa, e no caso da cabeça e do pescoço, está visível na face e perceptível no contato social. A equipe que assiste o paciente deve ter uma visão ampla do indivíduo no que diz respeito às suas necessidades para que seja possível oferecer a ele uma reabilitação global, colaborando cada um em sua área, para que ele tenha restituída ou reforçada sua auto estima e seu interesse por viver com a máxima qualidade de vida” . ( Nemr , 2001) Conclusão

25. Muito Obrigada! Tatiana Oliveira Mestre em Ciências área de Oncologia Especialista em Nutrição em Oncologia Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - SP [email protected]