4. ICRA PPI DI RS-rev 3.pptx rumah sakit

icra rs

1. INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA) dr. Luwiharsih,MSc Komisi Akreditasi Rumah Sakit

2. Curiculum vitae dr Luwiharsih, MSc Tempat & tgl Lahir : Pati, 28 April Jabatan sekarang : Ka Bidang Diklat KARS 2011 – 2014 Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015 Pendidikan SI FK Unair SII Pasca Sarjana UI Pengalaman Kerja Surveior & Pembimbing Akreditasi RS mulai tahun 1995 sd sekarang Direktur RSK Sitanala Tangerang 2007 – 2010 Ka Sub Dit RS Pendidikan 2005 – 2007 Ka Sub Dit RS Swasta 2001 – 2005 Ka Sub Dit Akreditasi RS 1995 - 2001 risk manj 10-11 juni 2014 2

3. INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT Merupakan bagian dari proses perencanaan PPI Sebagai langkah awal untuk mengembangkan rencana dengan baik Perencanaan yg dilakukan secara bersama, merupakan bentuk dasar dari program. Membantu melakukan fokus surveilance dan kegiatan program lainnya Merupakan ketentuan persyaratan yang harus dipenuhi. LUWI-ICRA HAI-12062013 3

4. INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT Melakukan identifikasi risiko utk infeksi yang diperoleh dan di transmisikan berdasarkan : lokasi geografi, community dan populasi yang dilayani Asuhan, pengobatan dan pelayanan yang disediakan Analisis dari kegiatan surveilance dan data infeksi lainnya. Identifikasi risiko setiap atau dan bila terjadi perubahan yang significant LUWI-ICRA HAI-12062013 4

5. MENGAPA PERLU MELAKSANAKAN RISK ASSEMENT ? Dengan melaksanakan risk assessment maka RS dapat : Meningkatkan keselamatan pasien RS Meningkatkan keselamatan staf Meningkatkan efficiency Mengidentifikasi issue kebutuhan training staf Mengembangkan hypotesa untuk meng antisipasi potensial risiko Justi fikasi kebutuhan untuk mengimplementasi kegiatan PPI baru atau meneruskan kegiatan yang sedang berjalan. Menghindari potensial KTD Komisi Akreditasi Rumah Sakit

6. ICRA DALAM STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 Standar PPI 6. RS menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari program PPI di RS adalah pencegahan , pengendalian dan pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan .   Elemen Penilaian PPI 6. R S telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) sampai f) Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang program PPI. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan.  ICRA LUWI-PPI 2062013

7. Standar PPI 7. R S mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi . Elemen Penilian PPI 7. R S telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) R S telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1) R S mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 s/d PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko Infection control risk assessment (ICRA) pada EP 1, 2, 3 LUWI-PPI 2062013

8. Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4 th edition, Jossey Bass, 2004 Hospital Risk Management Patient Risks Clinical Risk Mgt Patient Safety Medical Staff Risks Financial Risks Property Risks Other Risks Employee Risks Hospital Risk Management , Categories of Risk

9. dr Luwi - PMKP 10 des 2013 9 HOSPITAL SAFETY HOSPITAL SAFETY Scope of Hospital Risk Management (revised) :

10. 10 Proses Manajemen Risiko KOMUNIKASI DAN KONSULTASI MONITOR DAN REVIEW PP IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO EVALUASI RISIKO KELOLA RISIKO ASESMEN RISIKO RISK REGISTER

11. Pengelolaan risiko - Tetapkan alternatif / pilihan analisa untung rugi pilih tindakan yeng paling sesuai perencanaan tindakan & implementasi Evaluasi risiko Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria analisa untung rugi Risiko diterima atau tidak Analisa risiko Dampak & probabilitas siapa yang terlibat Tingkat risiko Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan IDENTIFIKASI RISIKO : Apa yang bisa terjadi Bagaimana kejadiannya Mengapa hal itu bisa terjadi Kapan hal itu bisa terjadi Dimana hal itu bisa terjadi Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut MEMBANGUN KONTEKS : - FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT - TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN - STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO MONITOR AUDIT REVIEW Risiko diterima Risiko Tdk diterima KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

12. 1. IDENTIFI K ASI RISIKO : Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi , mengapa dan bagaimana hal tersebut bisa terjadi Instrumen identifikasi : a. Laporan insiden b. Komplain dan litigasi c. Risk profiling d. Survei lance Peran staf Komisi Akreditasi Rumah Sakit

13. 2. ANALISIS RISIKO risk grading matrix root cause analysis ( RCA ) failure modes and effects analysis ( FMEA ) Komisi Akreditasi Rumah Sakit

14. “ Risiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas (Chance, Likelihood) dari suatu Kejadian yang tidak diinginkan , dan Tingkat Keparahan / Besarnya Dampak dari kejadian tsb .” Risk = Probability (of the Event) X Consequence Risk Matrix (Impact, Dampak )

15. Risk Matrix Sering digunakan Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan Dampak Risk Matrix efektif : Mudah digunakan dan dimengerti Mempunyai deskripsi detail dan definitif Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir

16. PROBABILITY / LIKELIHOOD Level DESKRIPSI 1 Very low 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI 2 Low 6–20% – low but not impossible JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI 3 Medium 21–50% – fairly likely to occur MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI 4 High 51–80% – more likely to occur than not SANGAT MUNGKIN 5 Very high 81–100% – almost certainly will occur HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

17. SKOR DAMPAK 1 2 3 4 5 INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC CEDERA PASIEN Tidak ada cedera Dapat diatasi dengan pertolongan pertama Berkurangnya fungsi motorik / sensorik Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas Kehilangan fungsi utama permanent Kematian PELAYANAN/OPERASIO NAL TERHENTI LEBIH DARI 1 JAM TERHENTI LEBIH DARI 8 JAM TERHENTI LEBIH DARI 1 HARI TERHENTI LEBIH DARI 1 MINGGU TERHENTI PERMANEN BIAYA / KEUANGAN KERUGIAN KECIL KERUGIAN LEBIH DARI 0,1% ANGGARAN KERUGIAN LEBIH DARI 0,25 % ANGGARAN KERUGIAN LEBIH DARI 0,5% ANGGARAN KERUGIAN LEBIH DARI 1% ANGGARAN PUBLIKASI RUMOR - MEDIA LOKAL - WAKTU SINGKAT MEDIA LOKAL WAKTU LAMA MEDIA NASIONAL KURANG DARI 3 HARI MEDIA NASIONAL LEBIH DARI 3 HARI REPUTASI RUMOR DAMPAK KECIL THD MORIL KARYAWAN DAN KEPERCAYAAN MASYARAKAT DAMPAK BERMAKNA THD MORIL KARYAWAN DAN KEPERCAYAAN MASYARAKAT DAMPAK SERIUS THD MORIL KARYAWAN DAN KEPERCAYAAN MASYARAKAT MENJADI MASALAH BERAT BAGI PR

18. Likelihood / Probability Potencial Concequences / Impact Insignificant 1 Minor 2 Moderate 3 Major 4 Catastropic 5 Almost certain (Tiap mgg /bln) 5 Moderate Moderate High Extreme Extreme Likely (Bebrp x /thn) 4 Moderate Moderate High Extreme Extreme Posible (1-2 thn/x) 3 Low Moderate High Extreme Extreme Unlikely (2-5 thn/x) 2 Low Low Moderate High Extreme Rare (>5 thn/x) 1 Low Low Moderate high Extreme MATRIX ASSESSMENT Can be manage by procedure Accept risk Clinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences againts cost of treating the risk Detailed review & urgent treatment should be undertaken by senior management Immediate review & action required at Board level. Director must be informed ACTION :

19. LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS Komisi Akreditasi Rumah Sakit 1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi INVESTIGASI 2. Tentukan tim investigator 3. Kumpulkan data (Observasi, Dokumentasi , Interview) 4. Petakan kronologis kejadian (Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid) 5. Identifikasi masalah (CMP) (Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique) ANALISA 6. Analisis Informasi (5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish borne, dll 7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement IMPROVE IMRK

20. LANGKAH-LANGKAH ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD)® (HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS) (HFMEA ) By : VA NCPS 1. Tetapkan Topik AMKD/HFMEA 2 . Bentuk Tim 3. Gambarkan Alur Proses 4. Buat Hazard Analysis 5. Tindakan dan Pengukuran Outcome Komisi Akreditasi Rumah Sakit

21. Komisi Akreditasi Rumah Sakit PERBEDAAN FMEA & RCA FMEA RCA Proaktif – Proses spesifik Reaktif – Kejadian spesifik Diagram alur proses Diagram kronologis “Apa yang bisa t erjadi?” “Apa yang telah terjadi?” Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem Fokus pada kegagalan sistem Mencegah kegagalan sebelum terjadi Mencegah kegagalan muncul kembali

22. 3. EVALUASI RISIKO Risk Ranking Prioritize the risk Cost Benefit Analysis ( setelah diranking , biaya untuk mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya kalau terjadi risiko ) Determine , is the risk to be accepted or not Komisi Akreditasi Rumah Sakit

23. Kriteria Evaluasi Risiko Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan pertimbangan : kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusian kebijakan , tujuan , sasaran dan kepentingan stakeholder. keuangan , hukum, sosial

24. Risk Register RS harus punya Standar yg berisi Program Risk Assessment tahunan  Risk Register Risk Register : Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn Informasi Insiden keselamatan pasien , klaim litigasi dan komplain , investigasi eksternal & internal, exernal assessments dan Akreditasi Informasi potensial risiko maupun risiko aktual ( menggunakan RCA & FMEA)

25. 4. PENGELOLAAN RISIKO Pengendalian risiko P embiayaan risiko Komisi Akreditasi Rumah Sakit

26. luwi-edit 18 mei 2014

27. Komisi Akreditasi Rumah Sakit INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT 1. ASESMEN RISIKO Output  RISK REGISTER/tahun a. IDENTIFIKASI RISIKO Bentuk tim interdisiplin b. ANALISA RISIKO Risk grading matrix RCA FMEA/HFMEA c EVALUASI RISIKO RISK RANKING PRIORITAS RISK 2. PENGELOLAAN RISIKO PENGENDALIAN RISIKO PEMBIAYAAN

28. INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT Risk Assessment didapatkan dengan masukan interdisciplinary : Infection prevention personel  Komite PPIRS, Tim PPI, IPCN, IPCLN) Staf medis Tenaga keperawatan Lainnya Prioritas dan dokumen risiko LUWI-ICRA HAI-12062013 28

29. RISK ASSESSMENT PROCESS Persiapan dan perencanaan Formulir-2 Formulir evaluasi pengorganisasian PPI Formulir persiapan risk assessmen Standard Laporan Pengetahuan tentang Issue yang terjadi saat ini LUWI-ICRA HAI-12062013 29

30. RISK ASSESSMENT PROCESS Rekruitment Tim Undangan Minta informasi dan usulan-2 peningkatan Masalah PPI apa yang paling penting Penyebab apa yang sering ditemukan pada waktu visit, admission, pelaksanaan prosedur, dll LUWI-ICRA HAI-12062013 30

31. RISK ASSESSMENT MEETING Komitmen peserta rapat Waktu diskusi banyak masukan dari peserta Prioritas risiko Tentukan Rencana PPI LUWI-ICRA HAI-12062013 31

32. EVALUASI ORGANISASI Diskripsikan faktor-2 Karateristik yang meningkatkan risiko infeksi Karateristik yang menurunkan risiko infeksi Masukan dari rapat, form isian yang sudah dilengkapi Temuan dari risk asesmen LUWI-ICRA HAI-12062013 32

33. EVALUASI ORGANISASI Faktor-faktor yang termasuk : Geografi dan environmental Karateristik populasi Area endemik infeksi Area lainnya yang terkait infeksi Karateristik asuhan medis Pelayanan yang disediakan LUWI-ICRA HAI-12062013 33

34. GEOGRAFI DAN POPULASI RISK ASSESSMENT LUWI-ICRA HAI-12062013 34 FAKTOR KARATERISTIK YG MENINGKATKAN RISIKO KARATERISTIK YG MENURUNKAN RISIKO Geografi & lingkungan RS Karateristik populasi Area lainnya – terkait risiko

35. GEOGRAPHIC AND POPULATION RISK ASSESSMENT LUWI-ICRA HAI-12062013 35 FAKTOR KARATERISTIK YG MENINGKATKAN RISIKO KARATERISTIK YG MENURUNKAN RISIKO Area endemic infections Medical carea charateristik Service provided

36. RISK ASSESSMENT TEAM Komite/Tim PPIRS & IPCN Staf medis Laboratorium Farmasi Nursing Surgery Rawat Jalan Sanitasi RS Engineering CSSD Komite Mutu RS LUWI-ICRA HAI-12062013 36

37. RISK ASSESSMENT Kelompok kerja/Tim mulai bekerja melakukan risk assessmen Melakukan evaluasi potensial risiko utk infeksi/kontaminasi/ terpapar di setiap 3 kategori dari probabiity, impact dan current systems atau 2 kategori yaitu probability dan dampak LUWI-ICRA HAI-12062013 37

38. ISSUE INFEKSI Device-related infection Resistensi mikroba Surgical site infection Extrinsic infection Special population Kesehatan Kerja Bangunan dan Fasilitas Masyarakat Komisi Akreditasi Rumah Sakit

39. ISSUE INFEKSI DI RS Device related infeksi BSI/IADP VAP UTI/ISK Implan from surgical procedure Dran or tube temporary Ostomy or related opening Peritonyal si analisis Resisten Microba MRSA VRE ESBL Clostridium difficile.... Komisi Akreditasi Rumah Sakit

40. ISSUE INFEKSI DI RS Surgicl Site Infection Superficial Deep Organ Space Extrinsif infection Transmisi pasien ke pasien Transmisi pekerja ke pasien Transmisi dari pengunjung ke pasien Foodborne/Waterborne Vectorborne/Vermin Airborne Environmental Source Waterborne/Aerosol Source Surface/Immediate Environment Contaminated Instrumen/ equipment Contaminated product Komisi Akreditasi Rumah Sakit

41. ISSUE INFEKSI DI RS Special Population Neonates Eldery Pediatricronic kondisi Transplan Chronic condition HIV Other immunocompromisikan Behaviral/IVDA Other not specifik above Kesehatan kerja Bood infruit kan TB exposure Vaccine preventabel Komisi Akreditasi Rumah Sakit

42. ISSUE INFEKSI DI RS Building Water instrusion Kontruksi dan renovasi Utilities loss Surge capacity Community Bioterorisme Internal cluster/outbreak Epidemic/Pandemik External outbreak Komisi Akreditasi Rumah Sakit

43. Komisi Akreditasi Rumah Sakit ISSUE INFEKSI DAMPAK PROBABILITAS SKOR RISIKO RANGKING RISIKO PIC Device related infeksi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 BSI 2 VAP 3 ISK dst Risk assessment

44. LUWI-ICRA HAI-12062013 44 POTENSIAL RISK/PROBLEM PROBABILITY RISK IMPACT (HEALTH, FINANCIAL, LEGAL, REGULATORY) CURRENT SYSTEM/ PREPAREDNESS SCORE 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT

45. IDENTIFIKASI RISIKO PADA PPI 7.1 sd PPI 7.5 LUWI-PPI 1 SEPT 2014 PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO 7.1 Sterilisasi alkes Sterilisasi in adekuat RCA FMEA Risk grading Laundry & linen Manajemen laundry dan linen in adequat RCA FMEA Risk grading 7.1.1 Alkes kadaluwarsa Pengelolaan alat kadaluwarsa in adeqkuat RCA FMEA Risk grading Single use – re use Pengelolaan Single use – re use In adekuat RCA FMEA Risk grading

46. IDENTIFIKASI RISIKO PADA PPI 7.1 sd PPI 7.5 LUWI-PPI 1 SEPT 2014 PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISIS RISIKO 7.2 Sampah infectious & cairan tubuh Pengelolaan sampah infeksius & cairan tubuh inadekuat RCA FMEA Risk grading 7.2 Darah & komponen darah Pengelolan darah & komponen darah inadekuat RCA FMEA Risk grading Kamar mayat & post mortem Pengelolaan Kamar mayat & post mortem in adekuat RCA FMEA Risk grading 7.3 Benda tajam & jarum pembuangan Benda tajam & jarum in adekuat RCA FMEA Risk grading

47. IDENTIFIKASI RISIKO PADA PPI 7.1 sd PPI 7.5 LUWI-PPI 1 SEPT 2014 PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO 7.4 Dapur & makanan Kekurangan dalam pengelolaan dapur & makanan RCA FMEA Risk grading Pengontrolan mesin Kekurangan dalam Pengontrolan mesin RCA FMEA Risk grading 7.5 Dampak renovasi, demolisi, pembangunan Kekurangan dalam pengelolaan Dampak renovasi, demolisi, pembangunan Risk grading

48. No JENIS KELOMPOK RISIKO SKOR PRIORITAS TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS STRATEGI EVALUASi PROGRESS / ANALISIS 1 IAD 13 IAD neonatus Menurunkan infeksi IAD di ruang perawatan Menurunkan IAD sampai dengan kurang......% Edukasi SPO Melaksanakan SPO Monev kepatuhan Setiap bulan LUWI-PPI 2062013 CONTOH FORMULIR INFECTIION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA)

49. CONTOH Komisi Akreditasi Rumah Sakit Goal Zero Surgical Site Infection (SSI) dan kematian dari SSI Obyective Menurunkan angka SSI 10 % pada tahun 2014 Key Strategic Initiative Laporan data SSI ke Komite PPI Laporan kejadian sentinel Standarisasi pengumpulan data Menginisiasi penurunan infeksi ortopedi

50. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

51. IDENTIFIKASI RISIKO PADA PPI 7.1 sd PPI 7.5 LUWI-PPI 1 SEPT 2014 PPI STANDAR RISK POINT KELOLA RISIKO 7.1 Sterilisasi alkes Susun Kebijakan & prosedur Lakukan monev Lakukan traing staf, dll Laundry & linen 7.1.1 Alkes kadaluwarsa Single use – re use

52. IDENTIFIKASI RISIKO PADA PPI 7.1 sd PPI 7.5 LUWI-PPI 1 SEPT 2014 PPI STANDAR RISK POINT KELOLA RISIKO 7.2 Sampah infectious & cairan tubuh 7.2 Darah & komponen darah Kamar mayat & post mortem 7.3 Benda tajam & jarum

53. IDENTIFIKASI RISIKO PADA PPI 7.1 sd PPI 7.5 LUWI-PPI 1 SEPT 2014 PPI STANDAR RISK POINT KELOLA RISIKO 7.4 Dapur & makanan Pengontrolan mesin 7.5 Dampak renovasi, demolisi, pembangunan

54. LUWI-ICRA HAI-12062013 54 TERIMA KASIH