46 tratamento da caquexia no paciente em cuidados paliativos

1. Salete Santos da Hora Crecencio Mestranda em Ensino e Ciências da Saúde (UNIFESP) Especialista em Nutrição Clínica Especializanda em Cuidados Paliativos Nutricionista ambulatorial das especialidades de Hematologia, Oncologia e Radioterapia do AME (Ambulatório Médico de Especialidades) do Hospital Santa Marcelina e Docente da Faculdade Santa Marcelina Tratamento da Caquexia no paciente em Cuidados Paliativos

2. CUIDADOS PALIATIVOS Definição “Cuidado Paliativo é a abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante de doenças que ameaçam a continuidade da vida, através de prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento impecável da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual.” OMS , 2002.

3. CAQUEXIA- DEFINIÇÃO Caquexia ” deriva do grego, “ kakos ” má e “ hexis ”, condição. “Síndrome multifatorial, na qual há perda contínua de massa muscular (com perda ou ausência de perda de massa gorda), que não pode ser totalmente revertida pela terapia nutricional convencional, conduzindo ao comprometimento funcional progressivo do organismo ”. FEARON et al , 2006; MUSCARITOLI et al , 2010.

4. A síndrome de caquexia afeta cerca de 60% dos pacientes com doença avançada. Aumento da morbidade e mortalidade, influenciando ainda de forma negativa a resposta aos tratamentos . Implica um prognóstico desfavorável, uma diminuição da qualidade de vida e um aumento significativo do tempo de internação e custos hospitalares . Estima-se que 20% dos óbitos de doentes neoplásicos está relacionado a caquexia. CAQUEXIA ARGILES, 2006; AVERSA et al , 2006 ; DAHELE e FEARON, 2006; CARMO e CORREIA, 2009.

5. CAQUEXIA Sinais Clínicos da Caquexia Anorexia Alterações do paladar Astenia Fadiga Exacerbada perda ponderal Perda de imuno competência Perda de habilidades motoras e físicas Apatia Anemia Náuseas Alterações do metabolismo BROWN, J.K. , 2002; ARGILES et al , 2006.

6. Sintomas Mais Prevalentes na Caquexia Fadiga 74 % Perda de apetite 53% Perda de peso 46% Disgeusia , Vômitos e saciedade precoce 20- 23% ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011.

7. Mediadores Bioquímicos da Caquexia - Fator de Necrose Tumoral ( TNF-α ). -Interleucina 1 ( IL-1). -Interleucina 6 (IL-6 ). - Interferon-gama ( IFN-γ ). -Fator Indutor de Proteólise (PIF ). -Fator Mobilizador de Lipídeos. Leptina . Neuropeptídeo Y. Recentemente , detectou-se que alguns polimorfismos de genes para citocinas estão associados a risco aumentado do paciente. TAN e FEARON, 2010; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011.

8. Metabolismo de Carboidratos Metabolismo de Proteínas Gasto energético (GE) basal: Aumento do gasto energético em repouso. CAQUEXIA Principais Alterações Metabólicas Aumento da lipólise , redução da lipogênese e hipertrigliceridemia . Maior gliconeogênese ,  na glicogenólise , resistência à insulina e síntese de insulina limitada. Redução da capacidade de reter aminoácido e perda de massa muscular esquelética. Metabolismo de Lipídeos GARÓFOLO, 2012.

9. TRATAMENTO ?

10. TRATAMENTO DA CAQUEXIA Ação multimodal/ Interdisciplinar. -Profissionais da equipe . -Paciente/ Familiares. IMPORTANTES CONTRIBUIÇÕES

11. TRATAMENTO DA CAQUEXIA Tratamento da doença de base. Intervenção Farmacológica- Estimulantes de Apetite: Progestágenos , corticosteróides , anabolizantes (testosterona), cloridrato de ciproeptadina , antiinflamatórios não hormonais. Terapia Nutricional (TN ). Aconselhamento nutricional. Nutracêutico : Ômega 3.

12. O consenso da ESPEN 2006 preconiza que pacientes incuráveis podem receber nutrição enteral para minimizar perda de peso se for este o desejo do paciente e se não está em processo de morte. O uso de complemento alimentar por via oral ou a utilização da via enteral /parenteral, devem ser muito bem pensados e discutidos individualmente. INDICAR OU NÃO TERAPIA NUTRICIONAL? ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011 .

13. Independente da terapia escolhida a intervenção nutricional no cuidado paliativo tem como objetivo: A lívio de sintomas e promover qualidade de vida do paciente. TERAPIA NUTRICIONAL Avaliar os benefícios e problemas relacionados à TN artificial, especialmente se por via parenteral (  tempo de hospitalização e complicações do acesso venoso central ).

14. Algoritmo Para Via de Alimentação em Pacientes em Cuidados Paliativos ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011 .

15. TERAPIA NUTRICIONAL ORAL (TNO) Complementos nutricionais. Terapia de conforto, incluindo alimento e água, de acordo com a tolerância (alterações no paladar e olfato, saciedade precoce, funcionamento intestinal, etc ). Pequenas quantidades de líquidos podem ajudar a evitar estados de confusão induzidos por desidratação. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011.

16. Dieta adaptada ao gosto do paciente (favorecer a aceitação alimentar). Oferta de pequenas refeições com maior frequência ao longo do dia . Incentivo para alimentação em ambiente agradável . Boa apresentação da refeição. Evitar o isolamento de pacientes durante as refeições (ocasião social).  a oferta energética por via oral . Consistência de acordo com a preferência do paciente. Complementos alimentares calórico-protéicos (em pó ou líquido ). Aconselhamento nutricional AIRES, 2008; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011.

17. Importance of Nutritional Therapy and Pain Control for Patients in the Terminal Phase of Cancer — Palliative Care Nutrition Support Team Activities TAKASHI HIGASHIGUCHI , Fujita Health University School of Medicine, Tsu , Mie, Japan Equipe de Cuidados Paliativos e Apoio Nutricional ( Formada em 2003) Objetivo: Fornecer aos pacientes terminais de câncer tratamento adequado da dor e manejo nutricional.

18. Resultados: -87,7% dos pacientes -distúrbios nutricionais severos no momento da admissão . Após intervenção: 54,4 % dos pacientes apresentaram melhora desse quadro. A duração da manutenção da ingestão por via oral aumentou significativamente de 26,8 dias para 57,9 dias nos 3 anos seguintes. O tempo de sobrevida aumentou significativamente de 35,7 dias para 57,9 dias após a intervenção dessa equipe nos 3 anos posteriores.. Importance of Nutritional Therapy and Pain Control for Patients in the Terminal Phase of Cancer — Palliative Care Nutrition Support Team Activities TAKASHI HIGASHIGUCHI , Fujita Health University School of Medicine, Tsu , Mie, Japan CONCLUSÃO: A intervenção deste grupo propiciou a melhora de distúrbios nutricionais severos e aumentou significativamente a duração da manutenção da alimentação por via oral e sobrevida dos pacientes .

19. Estudo internacional, multicêntrico, randomizado e duplo cego . 200 pacientes- suplemento oral contendo ou não EPA. 620kcal , 32g ptn , 12g de Lipid ( 1,1g do EPA/ Vit A , C, E e selênio ). A perda média de peso antes do início do estudo foi de 3,3kg por mês . Finalização: 110 pacientes (50 no experimental e 60 no controle ). Ingestão média 1,4 lata/ dia nos 2 grupos . Resultado: Após 4 e 8 semanas, o peso e a massa magra estáveis entre os dois grupos, sem diferença no tempo de sobrevida . Grupo experimental, ganho de peso (massa magra ) foram observados entre os pacientes que ingeriram entre uma lata e meia a duas latas de suplemento.

20. Revisão sistemática da literatura- 17 estudos : Recomendações de uso clínico do ômega 3. -Casos clínicos ou estudos observacionais prospectivos de pacientes com câncer com expectativa de vida maior que 2 meses.  peso e de apetite,  morbidade pós-cirúrgica e melhora da qualidade de vida . Período mínimo de 8 semanas. Administração de Ômega 3 (EPA/ DHA) em dose de pelo menos 1,5 g/ dia: melhora de parâmetros clínicos, biológicos e qualidade de vida . Suplementos orais enriquecidos com Ômega 3 podem beneficiar pacientes com câncer em estado avançado e com perda de peso, e estão indicados em tumores do trato digestivo superior e pâncreas.

21. Metanálise Ômega-3 -244 artigos, com 38 publicações incluídas na avaliação final. Resultados: -Estudos menores, não randomizados/ sem grupo controle, demonstraram um bom efeito em pacientes com câncer avançado e caquexia . -Ensaios clínicos maiores, randomizados não encontraram efeitos significativos. -Incidência baixa de efeitos adversos (desconforto abdominal, eructação, sabor de peixe, náuseas e diarréia ): impacto negativo sobre a qualidade de vida. Não há evidência suficiente para apoiar os benefícios do ômega 3 em caquexia em câncer avançado.

22. CAQUEXIA Diretriz da ASPEN 2009 - Suplementação com Ômega 3 como possível auxílio na estabilização do peso em pacientes com câncer com redução de peso involuntária e progressiva recebendo dieta oral, sugerindo a dose alvo de 2 g de EPA diariamente . -Grau de evidência B. August et al., 2009

23. ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL: INICIAR PRECOCEMENTE. Benefícios: -Melhorar o estado nutricional. -Amenizar os efeitos deletérios dos tratamentos, evitando a interrupção dos mesmos (pior prognóstico). -Melhorar a funcionalidade. Favorecer o desempenho de sistemas vitais como a função imunológica. PROPORCIONAR UM IMPACTO POSITIVO NO PROGNÓSTICO DE PACIENTES, POR MEIO DE MELHORES CONDIÇÕES PARA TRATAMENTO DA DOENÇA DE BASE. CONCLUSÕES Tentar prevenir talvez seja menos complicado do que tentar tratar.

24. CONCLUSÕES O cuidado integral consegue melhorar a saúde de pessoas, mesmo quando muito adoecidas. O tratamento do paciente oncológico deve ser sempre individualizado, considerando as particularidades de cada paciente. O trabalho de uma Equipe Multidisciplinar/ Interdisciplinar atuante pode propiciar muitos benefícios ao paciente. A participação do paciente (autonomia) e da família deve ser sempre considerado em qualquer tomada de decisão.

25. OBRIGADA! [email protected]

26. AIRES, E.M. Síndrome da Caquexia/Anorexia (SCA). IN: REINALDO AYER (Coord .). Cuidado Paliativo . São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, p.484-98, 2008.   ARGILÉS, J.M. et al. Pathophysiology of neoplasic cachexia . Nutr Hosp 2006 May; 21;suppl. 3 Fearon , K.C. et al.Effect of a protein and energy dense n-3 fatty acid enriched oral supplement on loss of weight and lean tissue in cancer cachexia : a randomised double blind trial. Gut ; v. 52, p. 1479–1486, 2003.   ARGILÉS, J. M. et al. Fisiopatologia de la caquexia neoplásica. Nutr. Hosp . v. 21, p. 4-9, 2006. Associação Brasileira de Cuidados Paliativos. Consenso Brasileiro de Caquexia e Anorexia em Cuidados Paliativos . Rev Bras Cuidados Paliativos , v.3, n.3, Supl 1, Mai, 2011.   ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS. Consenso Brasileiro de Caquexia e Anorexia em Cuidados Paliativos . Rev Bras Cuidados Paliativos , v.3, n.3, Supl 1, Mai 2011. AUGUST , D.A. et al. Clinical Guidelines: Nutrition Support Therapy During Adult Anticancer Treatment and in Hematopoietic Cell Transplantation. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition , v.33, n.5, p.472-500, 2009.   AVERSA, Z; BELLANTONE, R; BOSSOLA, M; FANELLI, F.R.; MUSCARITOLI, M. Prevention and treatment of cancer cachexia : new insights into an old problem . Eur J Cancer , v.42, p. 31-41, 2006. REFERÊNCIAS

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