7. Sistem pengumpulan data rekam medik.pptx

pengumpulan data melalui RM (RS, PKM dan BPM)

1. SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK (RS, PUSKESMAS, BPM) RI NI LESTARI, SST., M. Kes

2. DEFINISI REKAM MEDIK Sesuai UU No.29 Tahun 2004 ttg praktik kedokteran, pasal 46 ayat 1, rekam medis adl berkas yg berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yg diberikan kepada pasien PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adl berkas yg berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yg telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien

3. TUJUAN REKAM MEDIK Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dlm rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yg baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan.

4. KEGUNAAN REKAM MEDIK Aspek Administrasi Aspek Hukum Aspek Keuangan Aspek Penelitian Aspek Pendidikan Aspek Dokumentasi

5. RUANG LINGKUP Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik baik di rumah sakit, puskesmas, maupun bidan praktik swasta (BPS), sebagai berikut: Pener i maa n pasi e n Pencatatan ( recordin g ) Pengo l aha n dat a medis Penyimpanan berka s rekam medis Pemin j ama n rekam medis

6. SISTEM PENGUMPULAN DATA DI RUMAH SAKIT (RS) beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat di rumah sakit, yaitu: catatan medis umum, formulis rujukan, ringkasan pasien pulang dan sura t kematian Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi jumlah pasien yg dirawat, jumlah pasien yg pulang, jumlah pasien yg meninggal, kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin, serta catatan tentang kekurangan obat, alat dan petugas

7. Catat a n medi s pa s ie n terb a g i menja d i du a b a gi a n: Bagian pertama dari catatan medis ini adl catatan pasien dirawat, meliput i : ala s a n dirawat , riwa y a t penya k it , terap i y g suda h dib e ri k an, ca t ata n la i n seper t i ke a daa n ib u da n ke l uar g a . Catat a n pad a bag i a n ini disusun dalam bentuk pernyataan singkat (checklist) Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien, adl pengamatan lanjutan selama di rawat. Catatan ini terdiri atas: catatan harian pasien yg dibuat dokter dan catatan harian pasien yg dibuat bidan/perawat Catatan ringkasan pasien pulang mencakup informasi bagi orang tua/ k el u arg a pa s ie n da n tena g a ke s eha t a n y g memberi k a n per a watan lanjutan.

8. Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yaitu: pen e rimaan pa s ie n (rawat ina p ata u rawat ja l an/ p el a ya n a n po l i k l i ni k ) pencatatan (recording: penomoran seperti nomor seri pasien, unit kunjungan pertama pasien dan seri unit kunjungan) Penggolongan data (coding dan indexing, supaya dapat di analisis dan d i sa j i k a n dal a m bentu k info r masi) Pen y impan a n (fi l l i ng : ad a du a car a pen y impan dat a re k a m medi k , ya i tu secara sentralisasi dan desentralisasi) Pengambilan/peminjaman berkas (berkas di ambil dengan tracer dan di kembalikan tepat waktu untuk menghidari hilangnya data)

9. CONTOH FORM CATATAN PELAPORAN DI RS a ) R M 1 , Ri n gk a s a n masu k da n ke l uar R M 2 , Masu k darurat RM 3 , A n amnesa R M 4 , G r afik R M 5 , Perj a l a na n perk e mba n g an penyakit RM 6 , Catatan peraw a tan/ b i d an R M 7 , H a si l pemeriksa a n radio l ogi R M 8 , Ri n gk a s an RM 9 , D a f t a r kontrol RM 10 , La p ora n op e rasi RM 1 1 , La p ora n an e stesi l ) RM 12 , Riwayat keha m i l an RM 13 , Catatan persali n an RM 14 , Lap o ran persali n an RM 15 , Ide n ti f ikas i bayi RM 15 a , Lem b a r konsultasi RM 16 , Ringkasan di a gn o sa RM 17 , Catat a n po l ikl i n i k RM 18 , Hasil la b oratori u m RM 19 , Pen e mpe l a n sali n a n resep RM 20 , Lemb a ran Obstetrik

10. SISTEM PENGUMPU L AN D A T A DI PUSKESMAS Sistem pengumpulan data rekam medis di Puskesmas pd dasarnya sama dg rekam med i k Rumah S a kit , sebag a i beriku t : P e nerim a a n pasien P a d a taha p in i pasie n men d aft a rakan dir i se s ua i d g permasala h a n kesehatan yg terjadi pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan sesuai dg pelayanan kesehatan yg ada di Puskesmas Pencatatan Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yg ada di Puskesmas (Poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan y g te l a h di l akuka n p d s emu a pasie n .

11. c . Pengo l ahan Data yg telah didokumentasikan akan Coding Membua t k od e ata s setia p diagnosi s penya k i t berdasa r ka n klasifikas i penya k i t yg ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yg dituangkan dlm btk kode. Indexing Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit d . Penyimpanan Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yg sudah di dokumentasikan aka n d i s impa n se s ua i d g kebijaka n pus k esma s tsb. Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan k e ti n gka t y g leb i h ti n gg i Dinas Kesehat a n Kab u pate n .

12. CONTOH FORM PENCATATAN PELAPORAN DI PUSKESMAS a . F 1 , Lapor a n KIA R1, Lapor a n KB K IV, pencatatan akseptor baru Lap o ran juml a h k un j ung a n. Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan jumlah kunjungan Lap o ran PWS KIA Lapor a n pemberia n V it . A Lap o ran ke g iat a n po s ya n du Lap o ran ke l ah i ran da n kemat i an

13. SISTEM PENGUMPULAN DATA DI BPS Pelayanan asuhan kebidanan yg dilakukan oleh seorang bidan di masy sangat rawan thdp permasalahan yg akan datang dari bentuk pelayanan yg berikan pada pasien, jadi pencatatan atau pendokumentasian harus menjadi perhatian khusus untuk menghindari sert a melind u ng i dir i dar i gugata n huku m. Biasanya seorang bidan praktik mandiri akan melapor kegiatan sehari– harinya secara berkala (bulanan). Dengan sistem yg hampir sama seperti RS atau Puskesmas, tp lebih sederhana

14. CONTOH FORM PENCATATAN PELAPORAN DI BPM a . F 1 , KIA R 1 , lapo r a n KB K I V , aksepto r bar u (CU) Lapora n pembe r ia n imu n isasi Lapora n jum l a h kunj u ngan Lapora n persal i nan

15. SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN (RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP)

16. RAWAT JALAN Rawat jal a n Pasien ba r u Pasien lama Pasien gaw a t dar u rat

17. RAWAT INAP Rawat in a p Pasien yg memerlukan perawatan dibagi dalam 3 kelompok : Pasien yg tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menamba h gawa t pen y ak i tn y a. Pasien yg urgen, tetapi tidak gawat darurat dpt dimaksudkan ke da l a m daft a r tun g gu. Pas i e n gawa t darurat , lan gsun g dirawat.

18. KITA SUDAH TUNTUNG MAKASIH BANYAK LAH BUHAN PIAN BARATAAN KERJASAMANYA