ABORDAJE Y BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL.pptx

abordajes del plexo braquial para segun las zonas que quieres colocar el anestesico local

1. BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL MR2 SUAREZ CASTRO VANESKA GERALDINE ANESTESIOLOGIA- HPDBL

2. BENEFICIOS DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL

3. ANATOMIA DEL PLEXO BRAQUIAL ULTRASONIDO

4. Las cuatro ventanas tradicionales para el bloqueo del plexo brauial son: Interescalénico (raíces) Supraclavicular (troncos y divisiones) Infraclavicular (cordones) Axilar (ramas)

5. Las ramas C5 y C6 normalmente se unen cerca del borde medial del músculo escaleno medio para formar el tronco superior del plexo. La rama C7 se convierte en el tronco medio L as ramas C8 y T1 se unen para formar el tronco inferior.

6. BLOQUEO INTERESCALÉNICO

7. ANATOMÍA DE ULTRASONIDO El plexo braquial a nivel interescalénico se ve lateral a la arteria carótida y la vena yugular interna, entre los músculos escalenos anterior y medio. El plexo cervical superficial y el músculo esternocleidomastoideo (ECM) se ven superficiales al plexo. El transductor se mueve en dirección proximal-distal hasta que se ven dos o mas de los elementos del plexo braquial en el espacio entre los músculos escalenos. El plexo braquial se visualiza a profundidad de 1 a 3 cm.

8. DISTRIBUCIÓN DE BLOQUEO El abordaje interescalenico da como resultado anestesia confiable de hombro y parte superior del brazo. Bloquea tmbn las ramas supraclaviculares del plexo cervical debido a la extensión proximal y superficial del anestésico local. El tronco inferior (C8 a T1) generalmente se conserva a menos que se inyecte a nivel más distal del plexo braquial.

9. POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Es adecuada cualquier posición que permita una colocación cómoda del transductor y el avance de la aguja El paciente en posición supina, en silla de playa o decúbito semilateral , con la cabeza mirando al lado opuesto al bloqueo. El abordaje es en plano, desde el lado lateral en el que la aguja penetra la piel en la cara posterolateral del cuello. La exploración comienza justo debajo del cartílago cricoides y medial al músculo esternocleidomastoideo con el objetivo de identificar la arteria carótida.

10. OBJETIVO DEL BLOQUEO INTERESCALÉNICO El bloqueo nervioso consiste en colocar la aguja en el espacio del tejido entre los músculos escalenos anterior y medio Inyectar el anestésico hasta que haya una extensión alrededor del plexo braquial El volumen del anestésico y número de inserciones de la aguja se determinan durante el procedimiento y dependiendo de la propagación observada.

11. TÉCNICA Se desinfecta la piel Se coloca el transductor en plano transversal para identificar la arteria carótida . Al identificarla, mover el transductor ligeramente lateral a través del cuello. OBJETIVO: Identificar los músculos escalenos anterior y medio y los elementos del plexo braquial Recomendable utilizar el Doppler color para identificar estructuras vasculares. La aguja se inserta en plato en dirección lateral a medial . La aguja debe apuntar entre las raíces para evitar lesión nerviosa accidental.

12. TÉCNICA 8. Al atravesar la fascia prevertebral, se siente un “chasquido” (en anatomía al ingresar al surco interescalenico, se siente respuesta motora de hombro, brazo o antebrazo) 9. Se inyectan 1 a 2 ml de anestésico local para verificar la colocación correcta de la aguja. 10. Verificar que no haya una alta resistencia de inyección para disminuir el riesgo de inyección intrafascicular. 11. Se debe evidenciar propagación del anestésico alrededor del plexo braquial, sino, es necesario avanzar con la aguja 1 a 2 mm hacia el plexo.

13. CONSIDERACIONES El cuello es un área muy vascularizada, evitar la inyección de estructuras vasculares: a. vertebral y ramas del tronco tirocervical (a. tiroidea inferior, a. supraescapular y a. cervical transversa). Nunca inyectar contra una alta resistencia, puede indicar una inyección intrafascicular (>15psi), esta inyección puede ser intraneural lo cual puede extenderse al canal espinal. La inserción de lateral a medial se elige para evitar lesiones en el nervio frénico, que se encuentra delante del escaleno anterior Es mejor evitar inyecciones múltiples, porque no aseguran el éxito del bloqueo sino un mayor riesgo de lesión nerviosa.

14. BLOQUEO SUPRACLAVICULAR

15. ANATOMÍA DE ULTRASONIDO La arteria subclavia cruza sobre la 1ra costilla, entre las inserciones de los músculos escalenos anterior y medio. Se evidencia como una estructura redonda anecoica La pleura parietal y la primera costilla puede verse como una estructura lineal hipoecoica lateral y profunda a la arteria subclavia. El plexo braquial puede verse como un conjunto de nódulos redondos hipoecoicos posterior y superficial a la arteria. Posterior a la primera costilla se encuentra la pleura hiperecogénica con tejido pulmonar profundo a ella.

16. Para visualizar el tronco inferior, el transductor se orienta en plano sagital hasta que se ve la primera costilla profunda al plexo y la arteria. La arteria dorsal de la escapula suele pasar a través o cerca del plexo braquial Las ramas mas superficiales y laterales provienen de C5 a C7 (hombro, cara lateral del brazo y antebrazo) Las ramas más profundas y mediales son ramas de C8 y T1 (mano y cara medial del antebrazo) Es necesario una distribución adecuada del anestésico local en ambas área para lograr un bloqueo nervioso exitoso de brazo y mano

17. DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA El bloqueo braquial produce anestesia de la extremidad superior, incluido hombro La piel de la parte proximal del lado medial del brazo (nervio intercostobraquial , T2) nunca se anestesia con ninguna técnica de bloqueo plexo braquial, por lo que se realiza inyección subcutánea adicional distal a la axila.

18. POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Paciente en posición supina, semisentada o ligeramente lateral. Con la cabeza girada en dirección opuesta al lado a bloquear En caso se pueda pedir al paciente que alcance la rodilla ipsilateral flexionada Colocar la aguja dentro de la vaina del plexo braquial posterior a la arteria subclavia e inyectar anestésico local para rodear los troncos y divisiones del plexo braquial OBJETIVO DEL BLOQUEO NERVIOSO:

19. TÉCNICA Se desinfecta la piel Se coloca el transductor en el plano transversal proximal y medio a la clavícula. El transductor se inclina en dirección caudal para obtener una vista transversal de la arteria subclavia. El plexo se observa como estructuras ovales hipoecoicas. Usar Doppler a color antes de inserción de la aguja para descartar paso de grandes vasos (a. escapular dorsal, a. cervical transversa, a. supraescauplar ).

20. TÉCNICA 6. Con una aguja 25 a 27 se inyecta 1 a 2 ml de anestésico local en la piel, a 1 cm lateral al transductor para disminuir la incomodidad de la aguja. 7. Para evitar punción e inyección accidental en el plexo braquial, la aguja no debe insertarse a una profundidad superior a 1 cm. 8. Se utilizan inyecciones de pequeño volumen, en dirección lateral a medial.

21. CONSIDERACIONES No es necesario respuesta motora a la estimulación nerviosa si se visualiza bien el plexo El cuello es un área muy vascularizada, tener cuidado para evitar inyección de estructuras vasculares. Notar la a. subclavia y la a. escapular dorsal que a menudo cruzan el plexo braquial. Neumotórax es una complicación rara pero posible, generalmente tardía, por lo que es fundamental observar la punta de la aguja en todo momento. Nunca inyectar contra una alta resistencia, con una presión de apertura <15 psi puede indicar inyección intrafascicular.

22. CONSIDERACIONES El riesgo de parálisis del nervio frénico es menor que con el bloqueo del nervio interescalénico, pero no se puede evitar de manera confiable. Por lo tanto, en pacientes que no pueden tolerar una disminución 27-30% en la función respiratoria con bloqueo frénico, un bloqueo del nervio axilar o infraclavicular es mejor opción anestésica.

23. BLOQUEO INFRACLAVICULAR

24. ANATOMIA DE ULTRASONIDO La arteria axilar se puede identificar profunda a los músculos pectoral mayor y menor El área de interés se encuentra debajo de la fascia del músculo pectoral menor. Rodeando la arteria están los 3 cordones del plexo braquial: Lateral, posterior y medial (a las 9 en punto, 7 y 5 respectivamente). La vena axilar se ve hipoecoica comprimible, medialmente a la a. axilar El transductor se mueve de cefálica a caudal y de medial a lateral hasta identificar la arteria en dirección transversal. La a. axilar y/o plexo braquial se identifica a una profundidad de 3 a 5 cm

25. DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA Produce anestesia del miembro superior por debajo del hombro El nervio intercostobraquial puede bloquearse mediante inyección subcutánea en cada medial del brazo.

26. POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Paciente en posición supina con la cabeza girada hacia el lado que se va a bloquear El brazo se abduce a 90 grados y el codo se flexiona. Esta maniobra eleva la clavícula, reduce la profundidad de la pial al plexo y facilita la visualización de los músculos pectorales, cordones del plexo braquial y la aguja. La exploración comienza medialmente a la apófisis coracoides e inferior a la clavícula. El bloqueo nervioso debe realizarse con la zonda lateral a la pleura para minimizar riesgo de neumotórax

27. OBJETIVO DEL BLOQUEO NERVIOSO El objetivo es inyectar anestesia hasta comprobar mediante ecografía la dispersión alrededor de la arteria No es necesario identificar zonas individuales. La dispersión debe ser en un patrón en forma de U (cefálica, caudal y posterior) es suficiente para el bloqueo nervioso de las 3 cuerdas

28. TÉCNICA Se desinfecta la piel Se coloca el transductor en el plano parasagital para identificar la a. axilar. La arteria axilar se ve típicamente entre 3 y 5 cm. Al identificar la arteria, se identifica los cordones hiperecogénicos. La primera respuesta motora proviene del cordón lateral (flexión del codo o flexión de los dedos). A medida que la aguja avanza debajo de la arteria, aparece la respuesta motora del cordón posterior (extensión de muñeca y dedos) El inyectado debe extenderse cefálica y caudalmente para cubrir los cordones lateral y medial.

29. TÉCNICA 7. En paciente adulto es suficiente 20 a 30 ml anestésico local. 8. Puede ser beneficiosos inyectar 2 o 3 veces en porciones más pequeñas en lugares diferentes para garantizar que se extienda en todos los planos del plexo braquial. 9. La extensión debe ser en forma de U alrededor de la arteria .

30. CONSIDERACIONES Un artefacto posterior a la arteria se puede malinterpretar como cordón posterior. Para disminuir el riesgo de complicaciones: Aspirar en forma intermitente cada 5 ml para disminuir el riesgo de inyección intravascular. No se inyecta si la resistencia a la inyección es alta (>15 psi).

31. BLOQUEO AXILAR

32. ANATOMÍA DE ULTRASONIDO Las estructuras son superficiales (1 a 3 cm por debajo de la piel) y la a. axilar se identifica fácilmente a 1 cm de la superficie en cara medial del brazo proximal. La arteria se compaña de 1 o más venas axilares (medialmente). Al rodear la arteria se pueden ver 3 de las 4 ramas principales del plexo braquial: N. mediano (superficial y lateral a la arteria) N. cubital (superficial y medial a la arteria) N. radial (posterior y lateral o medial a la arteria). Los nervios se ven redondeadas hiperecogénicas Es el abordaje donde MAS VARIACIONES ANATÓMICAS existe con respecto a la A. axilar.

33. ANATOMÍA DE ULTRASONIDO 3 músculos rodean el haz neurovascular: EL bíceps (anterior y superficial) Coracobraquial (anterior y profundo) Tendón conjunto del redondo mayor y dorsal ancho (medial y posterior) EL n. musculocutáneo está ubicado en las capas fasciales entre los músculos bíceps y coracobraquial (su ubicación es variable). Suele verse como una estructura ovalada aplanada hipoecoica con borde hiperecoico brillante. Al mover el transductor en dirección proximal y distal a lo largo del brazo, el nervio musculocutáneo se mueve hacia el haz

34. DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA Anestesia del miembro superior desde la mitad del brazo hasta la mano No esta anestesiado la piel sobre el músculo deltoides El bloqueo del nervio musculocutáneo suele ser poco confiable aunque se visualiza fácilmente y se puede anestesiar mediante inyección separada por ultrasonido. Cuando sea necesario, la piel medial de la parte superior del brazo (nervio intercostobraquial, T2) puede bloquearse por inyección subcutánea distal a la axila.

35. POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Es necesaria una abducción del brazo en 90° para permitir la colocación del transductor y avance de la aguja. No realizar abducción excesiva del brazo para no molestar al paciente y tracción en el plexo braquial. El músculo pectoral mayor se palpa cuando se inserta en el húmero y el transductor se coloca sobre la piel distal a ese punto, perpendicular al eje del brazo. El punto de partida debe ser sobre el músculo bíceps y tríceps (cara medial del brazo).

36. TÉCNICA Se desinfecta la piel El transductor se coloca en el eje corto para identificar la arteria axilar a 1-3 cm de la superficie de la piel. Luego de identificar la arteria, se identifica los nervios mediano, cubital y radial hiperecogénicos (no siempre se visualiza bien). A menudo se requiere un ligero movimiento proximal distal del transductor para poder ver el nervio musculocutáneo. La aguja se inserta en plato desde la cara anterior y se dirige hacia la cara posterior de la arteria axilar. La inserción debe ser cuidadosa ya que los nervios y vasos están muy juntos. Se inyecta 0.5 a 2ml siempre indicando la punta de la aguja