ABORDAJES EN TRAUMATOLOGIA

TRAUMATOLOGIA ABIRORDAJES QUIRURGICOS

1. ABORDAJES QUIRÚRGICOS UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARERRA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA ALUMNOS: Yoselin Gutiérrez Zarate. Juan Carlos Herrera Bustamante. Kevin Teves Yupanqui. Max Valer Rondón. DOCENTE : Dr. Felipe Américo Alviz Pazos.

2. ABORDAJE DE HOMBRO

3. CAPA EXTERNA CAPA INTERNA MANGUITO DE LOS ROTADORES MUSCULO DELTOIDES CAPAS MUSCULARES Las dos patologías del hombro que con más frecuencia necesitan tratamiento quirúrgico son la inestabilidad, como la luxación recidivante anterior del hombro, y las lesiones degenerativas del manguito de los rotadores.

4. E l abordaje anterior es el más empleado en la cirugía del hombro y proporciona una excelente exposición tanto de la articulación como de sus estructuras anteriores. El abordaje anterolateral se utiliza para exponer la articulación acromioclavicular y las estructuras subacromiales , sobre todo el manguito de los rotadores. El abordaje lateral y el abordaje lateral mínimamente invasivo también permiten el acceso al manguito de los rotadores, pero su principal utilidad es en el tratamiento de las fracturas de la extremidad proximal del húmero. El abordaje posterior , que se utiliza en pocas ocasiones, es eficaz en el tratamiento de las luxaciones recidivantes posteriores, y también para la reducción abierta y fijación interna de las fracturas de la parte posterior de la glenoides y del cuello de la escápula. Los abordajes artroscópicos del hombro (anterior y posterior) proporcionan una excelente visión de las estructuras intraarticulares .

5. Entre sus muchos usos, el abordaje anterior permite lo siguiente: Reconstrucción de luxaciones recidivantes. Drenaje de infecciones. Biopsia y extirpación de tumores. Reparación o estabilización del tendón de la cabeza larga del bíceps.. Artroplastia de hombro (abordaje anterior modificado). Fijación de las fracturas de humero proximal. ABORDAJE ANTERIOR DE HOMBRO

6. SE ELEVE LA MESA QUIRÚRGICA A UNOS 45 ° PARA LA PVC UN SACO DE ARENA COLOCADO ENTRE LA COLUMNA Y LA PORCIÓN MEDIAL DE LA ESCAPULA PERMITE QUE EL HOMBRO ROTE EN DIRECCIÓN EXTERNA Y QUE SE ABRA LA PARTE ANTERIOR DE LA ARTICULACION. Posición del paciente Soporte cefálico

7. PUNTOS DE REFERENCIA ANATOMICOS APÓFISIS CORACOIDES: En la porción más profunda de la concavidad clavicular se desliza el dedo aproximadamente 2,5 cm por debajo del borde anterior de la clavícula, presionando oblicuamente en dirección lateral y posterior. SURCO DELTOPECTORAL: El surco deltopectoral es más fácil de ver que de palpar, especialmente en pacientes delgados. A veces es visible la vena cefálica, que se encuentra en el interior del surco.

8. INCISIÓN RECTA SOBRE EL SURCO DELTO-PECTORAL Incisión anterior 10 – 15 cm Incisión inmediatamente sobre la apófisis coracoides.

9. Se sitúa al paciente en decúbito supino, con el brazo en abducción de 90° y en rotación externa. Se realiza una incisión vertical de 8 a 10 cm de longitud, comenzando en el punto medio del pliegue axilar anterior y extendiéndola en dirección posterior hacia la axila. Incisión axilar: Los colgajos cutáneos deben despegarse ampliamente con un dedo, sobre todo en dirección superior, en la zona del surco deltopectoral, utilizando como guía la vena cefálica, con objeto de garantizar la posición correcta en el plano vertical . Se separa la incisión axilar en dirección craneal para exponer la vena cefálica y el surco deltopectoral .

10. Plano internervioso : Musculo deltoides y musculo pectoral mayor

11. DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Se sitúa el surco deltopectoral , con su vena cefálica. Se separan el músculo pectoral mayor en dirección medial y el músculo deltoides en dirección lateral, abriendo el espacio entre estas dos estructuras. La vena cefálica puede ayudar a identificar el surco.

12. DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA Hay que desplazar en dirección medial la cabeza corta del bíceps (inervada por el nervio musculocutáneo ) y el coracobraquial (inervado también por el nervio musculocutáneo ) antes de acceder a la cara anterior de la articulación del hombro . Se realiza la osteotomía de la apófisis coracoides después del taladro. Se separa el tendón conjunto en dirección medial para ampliar la exposición del tendón del subescapular. La arteria axilar está rodeada por los fascículos del plexo braquial, que discurren por detrás del músculo pectoral menor . Durante la osteotomía de la coracoides se protege el paquete axilar manteniendo el brazo en una posición neutra; la abducción del brazo aproxima el paquete axilar a la apófisis coracoides .

13. Se separa la coracoides (con los músculos que se insertan sobre ella) en dirección medial . Al separar la coracoides con los músculos en ella insertados debe procederse con cautela; si se ejerce una tracción excesiva puede producirse una neuroapraxia del nervio musculocutáneo . Si no se separa la apófisis coracoides, los músculos coracoideos protegen el nervio de lesiones por tracción.

14. La referencia más fácilmente identificable sobre el borde inferior del subescapular es un conjunto de pequeños vasos que discurren transversalmente y que, con frecuencia, deben ser ligados o cauterizados. Los vasos discurren como una tríada: una pequeña arteria con sus dos venas concomitantes, una por encima y otra por debajo de la arteria. El borde superior del músculo subescapular no está bien diferenciado y se fusiona con las fibras del músculo supraespinoso . Se introduce una pinza vascular curva por debajo del músculo subescapular

15. S eccionar el musculo subescapular a 2.5 cm de la tuberosidad menor del humero. se colocan unas suturas de referencia en el músculo para evitar que éste se retraiga en dirección medial.

16. Se incide la cápsula longitudinalmente para exponer la cabeza humeral y la cavidad glenoidea y acceder a la articulación en el lugar en el que se va a realizar la reparación. Cada tipo de reparación necesita una incisión específica en una localización concreta.

17. ABORDAJE DE HUMERO

18. Abordaje anterior a la diáfisis del húmero Abordaje anterior mínimamente invasivo a la diáfisis del húmero Abordaje anterolateral al húmero distal Abordaje posterior al húmero distal Abordaje lateral al húmero distal Anatomía quirúrgica aplicada al brazo Abordaje mínimamente invasivo para el enclavado del húmero

19. Abordaje posterior P roporciona un acceso excelente a los tres cuartos inferiores de la región posterior del húmero Se ve dificultado por la vulnerabilidad del nervio radial que rodea la cara posterior del hueso. Reducción abierta y fijación interna de fracturas de húmero. Tratamiento de osteomielitis. Biopsia y resección de tumores. Tratamiento de seudoartrosis . Exploración del nervio radial en el surco espiroideo . Introducción de clavos humerales retrógrados. INDICACIONES

20. Posición del paciente Brazo en abducción de 90° Se coloca un saco de arena bajo el hombro del lado que se va a operar y se sitúa el codo en flexión de forma que el antebrazo quede colgando por el borde de la mesa quirúrgica.

21. Referencias anatómicas El acromion es una prominencia ósea rectangular que forma el techo del hombro. La fosa olecraneana se palpa en la porción distal de la cara posterior del brazo. La palpación exacta es difícil porque la fosa está rellena de grasa y cubierta por el tríceps y su aponeurosis. Cuando el codo se encuentra en extensión, la fosa está ocupada por el olécranon .

22. Incisión Se realiza una incisión longitudinal en la línea media de la cara posterior del brazo, desde unos 8 cm por debajo del acromion hasta la fosa olecraneana .

23. Plano internervioso No existe un auténtico plano internervioso ; la disección implica separar las cabezas del músculo tríceps braquial, todas ellas inervadas por el nervio radial. La cabeza medial (que es la más profunda) tiene una inervación doble, procedente del nervio radial y del nervio cubital.

24. Disección quirúrgica superficial Se realiza una incisión en la fascia profunda del brazo siguiendo la incisión cutánea Anatomía del m. tríceps : La capa externa consta de dos cabezas: La cabeza lateral y la cabeza larga y La capa interna consta de la tercera cabeza La cabeza lateral procede del labio lateral del surco del nervio radial (canal de torsión) y la cabeza larga se origina en el tubérculo infraglenoideo de la escápula . La cabeza medial ( o profunda ), que se origina en la cara posterior del húmero, por debajo del surco del nervio radial, y a lo largo de toda la superficie ósea, llegando hasta el cuarto distal del hueso. El nervio radial separa el origen de las cabezas lateral y medial

25. La cabeza medial del músculo tríceps se encuentra por debajo de las otras dos cabezas, y el nervio radial, inmediatamente proximal a ella , en el surco del nervio radial. Se secciona la cabeza medial en la línea media, y se continúa la disección en profundidad hasta alcanzar el periostio del húmero. Se despega el músculo del hueso mediante disección epiperióstica . Para evitar la lesión del nervio cubital, que perfora el tabique intermuscular medial con una trayectoria de anterior a posterior en el tercio inferior del brazo, el plano quirúrgico debe permanecer en todo momento en una localización epiperióstica .

26. Cómo ampliar el abordaje Ampliación proximal El abordaje posterior no permite exponer el hueso de forma eficaz por encima del surco del nervio radial. Los abordajes quirúrgicos más proximales han de realizarse desde una vía anterior. Ampliación distal

27. ABORDAJE DEL ANTEBRAZO

28. El abordaje anterior proporciona una exposición excelente y segura del radio a lo largo de toda su longitud. Durante la exposición del tercio proximal del radio, el nervio interóseo posterior se encuentra en grave riesgo. En el abordaje anterior se desinserta el músculo supinador o supinador corto del radio de forma subperióstica con el objetivo de proteger el nervio. Aún así, hay que proceder con mucha precaución a la hora de colocar los separadores, porque el nervio puede llegar a contactar con el hueso en la porción distal del cuello del radio , al otro lado de la tuberosidad bicipital. Los separadores situados en la zona posterior pueden comprimir el nervio contra el hueso . Este abordaje fue descrito originalmente por Henry, y es conocido con este nombre.

29. En el abordaje anterior se desinserta el musculo supinador del radio de forma subperiostica con el objetivo de proteger al nervio Reducción abierta y fijación interna de fracturas Injertos óseos y fijación de pseudoartrosis Osteotomías del radio Biopsia y tratamiento de tumores óseos Resección de secuestros óseos en osteomielitis crónicas Exposición anterior de la tuberosidad bicipital Tratamiento del síndrome compartimental INDICACIONES:

30. POSICIÓN Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica, con el brazo sobre una mesa supletoria. Se coloca un manguito de isquemia en el brazo y, tras vaciar parcialmente la extremidad de sangre, se infla. La sangre venosa que queda en el brazo facilita la identificación de las estructuras vasculares. Por último, se coloca el antebrazo en supinación

31. INCISIÓN Se realiza una incisión longitudinal desde el pliegue de flexión anterior del codo , inmediatamente exterior al tendón del bíceps, hasta la apófisis estiloides del radio. La longitud de la incisión depende de la extensión de hueso que sea necesario exponer

32. PLANO INTERNERVIOSO En la zona distal, el plano internervioso se sitúa entre el músculo braquiorradial, inervado por el nervio radial, inmediatamente proximal a la articulación del codo, y el músculo flexor radial del carpo o palmar mayor, inervado por el nervio mediano. En la zona proximal , el plano internervioso se sitúa entre el braquiorradial, inervado por el nervio radial, y el pronador redondo, inervado por el nervio mediano.

33. Disección Quirúrgica Superficial Se comienza la disección en el extremo distal y se extiende en dirección proximal; a continuación se identifica el nervio radial superficial , que discurre por la cara profunda del braquiorradial. El braquiorradial recibe, inmediatamente por debajo de la articulación del codo, una serie de ramas arteriales procedentes de la arteria radial y denominadas, en conjunto, arterias recurrentes radiales. Es necesario ligar con precaución este grupo de vasos recurrentes para evitar que se desgarren, ya que su avulsión es una causa frecuente de formación de hematomas posquirúrgicos. Existen muchos vasos y todos deben ser ligados y seccionados para permitir que el braquiorradial se pueda desplazar en dirección lateral.

34. La arteria radial se sitúa por debajo del músculo braquiorradial en la parte media del antebrazo, de modo que está bastante próxima al borde medial de la incisión. Discurre junto a sus dos venas acompañantes, que aparecen ingurgitadas y visibles si no se vacía por completo de sangre la extremidad antes de inflar el manguito neumático. Con frecuencia es necesario movilizar y separar la arteria en dirección medial para obtener una exposición adecuada de la capa muscular profunda, especialmente en los extremos superior e inferior del abordaje. El nervio radial superficial (rama superficial del nervio radial), que es un nervio sensitivo del antebrazo, también discurre bajo el músculo braquiorradial , y es necesario protegerlo porque una posible consecuencia de su lesión es un neuroma doloroso a nivel de la incisión. Se rechaza en dirección lateral junto con el músculo braquiorradial.

35. Disección quirúrgica profunda

36. Tercio Medio

37. Tercio Distal Flex largo del pulgar Pronador cuadrado Dos músculos, el flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado, tienen su origen en la cara anterior del tercio distal del radio. Para alcanzar el hueso, se coloca el antebrazo en una posición de supinación parcial y se realiza una incisión en el periostio de la cara lateral del radio, por fuera del pronador cuadrado y del flexor largo del pulgar. Se continúa la disección en dirección distal y se rechazan los dos músculos en dirección medial, separándolos del radio

38. PELIGROS Nervios N. interóseo posterior N. radial. Vasos a. Radial

39. ABORDAJE POSTERIOR El abordaje posterior al radio proporciona un buen acceso a toda la cara dorsal de la diáfisis del radio 20 . El principal objetivo de este abordaje es aislar y separar el nervio interóseo posterior antes de exponer la región más proximal de la diáfisis del radio, manteniendo el nervio bajo observación directa durante todas las fases de la técnica quirúrgica para evitar lesionarlo.

40. INDICACIONES RAFI R etardo de la consolidación P seudoartrosis D escompresión del n. interóseo posterior al pasar por la arcada de Frohse en la parálisis nerviosa. Osteotomía del radio O steomielitis crónica NM

41. POSICIÓN DEL PACIENTE El paciente debe situarse en una de estas dos posiciones: En decúbito supino sobre la mesa quirúrgica, con el brazo sobre una mesa supletoria. El brazo se coloca en pronación para exponer el compartimento extensor del antebrazo. El brazo sobre el tórax del paciente y el antebrazo en pronación para exponer el compartimento extensor. Si además del acceso al radio es necesario acceder al cúbito, éste resulta más abordable en esta posición a través de una incisión independiente .

42. INCISIÓN

43. PLANO INTERNERVIOSO Px . Entre el m. segundo radial y el m. extensor común de los dedos. Distalmente se encuentra / segundo radial y el extensor largo del pulgar. En la zona proximal, el plano internervioso se sitúa entre el extensor radial corto del carpo, inervado por el nervio radial, y el extensor común de los dedos, inervado por el nervio interóseo posterior. La aponeurosis común de estos músculos es el plano de clivaje .

44. Disección Quirúrgica Superficial Seccionar la fascia profunda Identifica el espacio entre el segundo radial y el extensor común de los dedos Se realiza una incisión sobre la fascia profunda en línea con la incisión cutánea y se identifica el espacio existente entre el extensor radial corto del carpo y el extensor común de los dedos. Este plano es más evidente en dirección distal, donde el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar emergen entre estos dos músculos. En dirección proximal, el extensor radial corto del carpo y el extensor común de los dedos comparten una aponeurosis común

45. El supinador cubre el tercio superior del radio; el nervio interóseo posterior pasa a través suyo. El nervio debe ser protegido e identificado en su trayectoria en el interior del músculo. Se aprecia el nervio interóseo en el espesor del supinador (detalle). Se continúa la disección en dirección proximal, separando los dos músculos para exponer el tercio superior de la diáfisis del radio, que está recubierta por el músculo supinador. Se identifica el plano intermuscular entre el extensor radial corto del carpo y el extensor largo del pulgar, por debajo del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar. Al separar estos dos músculos queda expuesta la cara lateral de la diáfisis del radio

46. Disección Quirúrgica Profunda Tercio Proximal Desinserción del segundo radial y parte del origen del primer radial Supinador

47. Tercio Medio Cubierto por el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar, para separarlos se debe realizar una incisión a lo largo de sus márgenes. Tercio Distal Separando el segundo radial del extensor largo del pulgar se llega al borde lateral del radio

48. PELIGROS Nervio interóseo posterior Expuesto en todos los abordajes del tercio proximal de la diáfisis radial. La única manera real de protegerlo es mediante la disección completa por un abordaje posterior .

49. ABORDAJES DE CADERA: Las intervenciones quirúrgicas sobre esta articulación son de los procedimientos que mas se realizan. Cuatro abordajes exponen totalmente la cadera: Anterior Anterolateral Lateral Posterior

50. Abordaje Lateral: Abordaje directo  transgluteo Descrito en 1982 por Hardinge Tiempo operatorio menor, escasa pérdida sanguínea Calcificación heterotópica hasta 61% Luxación 2,3%

51. INDICACIONES Artroplastía Total Parcial Fx de cadera con reducción abierta y fijación interna Biopsias

52. Técnica Posición  decúbito supino Incisión Plano internervioso  no existe Decubito supino con trocanter mayor justo en el borde de la mesa quirúrgica. La grasa y el musculo caen hacia abajo y fuera del campo operatorio Incision se parte 5 cm sobre la punta del trocantes mayor, se pasa por el centro de este y se continua 8 cm hacia inferior hacia el femur

53. Técnica Disección superficial Disección profunda

54. Lesiones Asociadas Nervio glúteo superior Nervio femoral/Arteria y vena femoral Rama ascendente de A. Circunfleja lateral

55. Abordaje lateral indirecto modificado ( ALIM) Para la artroplastia de cadera con mínima incisión. Se muestran los riesgos y beneficios de esté abordaje, como son la no parálisis o lesión del nervio ciático o crural,, signos del Trendelenburg negativos, rehabilitación precoz, utilización de la mini- incisión, menores tiempos quirúrgicos y de ingreso articular, menores índices de tromboembolismo , infección y mayor estabilidad con un rango de rotación externa en extensión de la cadera que con el abordaje tradicional de Hardinge , sin incidencia de luxación (6), ni de osificaciones heterotópicas y mayor versatilidad en sus indicaciones .

56. Técnica Quirúrgica 1 . Se coloca el paciente en la mesa de cirugía en posición de decúbito lateral, alineado con el borde de la mesa, cuidando el asegurar el equilibrio de la pelvis y la posibilidad de movilizar libremente la cadera. 2. Se colocan las rodillas en flexión verificándose la longitud de los miembros inferiores a nivel suprapatelar y paralelismo de los maléolos en los tobillos, dejándose la rodilla contra lateral en flexión cubierta protegiendo el maléolo externo. . 3.Se realiza incisión lateral, recta, centrada con la cadera y la rodilla en flexión máxima teniendo como referencia el trocánter mayor la cual se realiza incisión de tres a cinco centímetros por encima y tres a cinco centímetros por debajo del mismo. (promedio tamaño de la herida quirúrgica es seis a diez centímetros). 4. Se diseca la bursa pertrocanterica identificándose el espacio subglúteo en su inserción tendinosa del glúteo menor. 5. Se realiza disección de distal a proximal de la parte tendinosa del glúteo menor en forma de “C” dejándose un pequeña pestaña de 5 mm para su reinserción posterior identificándose las fibras del glúteo menor sin tocar las fibras del glúteo medio

57. 6. Se identifica cápsula articular anterior en el espacio sub-glúteo y se realiza incisión en forma de “L” desde el borde inferior del reborde acetabular a la parte más superior, posterior y luego se completa hacia anterior, formándose un flap triangular para permitir la luxación  7 . Se realiza maniobra de luxación con extensión de la rodilla y flexión de la cadera, adducción y rotación externa máxima con ligera tracción permitiendo de esta manera la luxación hacia anterior de la cabeza femoral. 8. Se identifica el cuello femoral manteniendo la pierna en rotación externa máxima en flexión sobre el muslo y el talón apoyado a nivel de la rodilla opuesta y abducción del muslo por el ayudante quirúrgico, identificándose el tubérculo del vasto externo y el trocánter menor. 9. Se hace una incisión con sierra eléctrica del cuello femoral en ángulo diedro a 35º- 40º aproximadamente a 1- 1.5 cm del trocánter menor, tendiendo en cuenta el diseño del implante femoral. 10. Se preparan componente acetabular y femoral colocándose el miembro inferior en extensión con ligera flexión de la rodilla.  

58.   ABORDAJES QUIRÚRGICOS DEL FÉMUR

59. El abordaje lateral al fémur proximal Debe ser mpleado en el tratamiento del creciente número de pacientes que presentan una fractura intertrocantérica de cadera. Los cuatro abordajes básicos elementos del músculo cuádriceps plano internervioso

60. El abordaje posterior se reserva para exploración del nervio ciático problemas cutáneos Las fracturas de la diáfisis femoral se tratan mayoritariamente en la actualidad mediante la introducción de un clavo intramedular usando una técnica cerrada.

61. ABORDAJE LATERAL Puede ampliarse distalmente para exponer el hueso en toda su longitud. Es un abordaje rápido y sencillo, implica la desinserción del músculo vasto lateral. Es la incisión más habitual empleada para acceder al 1/3 superior del fémur. INDICACIONES DE ABORDAJE LATERAL Reducción cerrada y fijación interna de fracturas intertrocantericas Fijación interna en el tratamiento de las fracturas subcapitales . Osteotomia subtrocanterica o intertrocanterica Reduccion abierta y fijación interna de fracturas de diáfisis femoral y supracondilea Artrodesis extrarticular de la cadera Tratamiento de osteomielitis crónica de fémur

62. POSICIÓN DEL PACIENTE : Pacientes con fractura trocantérica o subtrocantérica deben colocarse sobre la mesa ortopédica en decúbito supino para que las fracturas puedan manipularse o controlarse durante la cirugía. Rotar internamente la pierna a 15 ° Para las intervenciones quirúrgicas sobre la diáfisis femoral utilice la posición lateral. Coloque al paciente de lado, con el miembro afectado arriba almohadillar las prominencias óseas en la parte distal del miembro para prevenir la aparición de zonas de necrosis por presión en la piel. Coloque otra almohadilla entre los dos miembros para poder proteger la superficie media de la rodilla y el maléolo medial del lado afectado.

63. REFERENCIAS E INCISIÓN el borde posterior del trocánter se encuentra relativamente descubierto. Pálpelo desplazando los dedos hacia anterior y proximal con el fin de identificar su punta INCISIÓN: Realice una incisión longitudinal comenzando sobre el centro del trocánter mayor y descendiendo por la cara lateral del muslo sobre la región lateral del fémur.

64. Seccionar la fascia lata siguiendo la incisión cutánea para exponer el vasto lateral. DISECCIÓN QUIRÚRGICA SUPERICIAL

65. Introducir separadores através del musculo, el primero sobre la cara anterior del fémur y el segundo por debajo, separamos y dividimos el vasto lateral siguiendo sus fibras DISECCIÓN QUIRÚRGICA PROFUNDA Manipule el segundo separador para situarlo por debajo de la diáfisis femoral, separa ambos separadores para dividir el vasto lateral.

66. Ramas perforantes de la arteria femoral cruzan el musculo, estas se pueden lesionar durante el procedimiento por lo que se deben ligar o coagularse.

67. PELIGROS Vasos Ramas perforantes de la arteria femoral profunda, cruzan el músculo vasto lateral Pueden identificarse fácilmente si se divide el músculo suavemente mediante instrumento romo en lugar de utilizar disección con bisturí

68. MEDIDAS DE AMPLIACIÓN Útil en la exposición del 1/3 proximal, para la fijación interna de las fracturas de cadera. Hasta la articulación de la rodilla, para la reducción y fijación de todos los tipos de fracturas femorales.

69. ABORDAJE DE LA PIERNA

70. ABORDAJE DE LA PIERNA Los abordajes quirúrgicos al peroné son mas complejos que los de la tibia, debido tanto a la profundidad del hueso como a la presencia del nervio peroneo común, que rodea su tercio proximal. ABORDAJES DE LA PIERNA Abordaje anterior a la tibia Abordaje anterolateral a la tibia Abordaje posterolateral a la tibia Abordaje al Perone

71. ABORDAJE ANTERIOR DE LA TIBIA Ofrece un acceso fácil y seguro de las superficies medial y lateral. Reducción abierta y fijación interna de fracturas de tibia. Aporte de injerto óseo en retardos de consolidación o seudoartrosis de fracturas. Implantación de estimuladores eléctricos. Exéresis de secuestros o puesta a plano en pacientes con osteomielitis. Exéresis y biopsia de tumores. Osteotomía.

72. Posición del paciente: Colocar al paciente en decubito supino sobre la mesa quirúrgica. La utilización del manguito de isquemia es opcional. Este abordaje es el preferido para la tibia, salvo cuando la piel esta dañada o presenta trayectos fistulosos.

73. Referencias e Incisión REFERENCIAS La diáfisis de la tibia presenta una sección prácticamente triangular Anterior Medial Interoseo ( posterolateral ) Subcutanea medial entre los bordes anterior y medial Lateral (extensora) entre los bordes anterior e interoseo Posterior ( flexora ) entre los bordes medial e interoseo

74. INCISION Plano internervioso La disección es básicamente subperiostica y no interfiere con la inervación del compartimento extensor

75. DISECCIÓN QUIRÚRGICA DISECCIÓN QUIRÚRGICA SUPERFICIAL Levante los colgajos cutáneos con el objeto de exponer la superficie subcutánea de la tibia. La vena safena mayor se encuentra en el lado medial de la pantorrilla y debe protegerse cuando se rechaza el colgajo cutáneo medial . DISECCIÓN QUIRÚRGICA PROFUNDA A través de esta incisión pueden abordarse dos superficies de la tibia.

76. Superficie subcutánea (media l) Nunca debe despegarse el periostio de un fragmento óseo aislado o este quedara completamente avascular . Para exponer el hueso, seccionar el periostio longitudinalmente en el centro de la superficie subcutánea de la tibia. Reflejar anterior y posteriormente para descubrir únicamente el hueso que sea necesario. Tener en cuenta la inserción superior de la pata de ganso, desinsértarla si es necesaria. Seccione el periostio longitudinalmente sobre el borde anterior de la tibia . Refleje el musculo tibial anterior subperiosticamente y rechácelo lateralmente para exponer la superficie lateral del hueso. Superficie Lateral (extensora)

77. PELIGROS Vena safena Mayor esta expuesta a sufrir una lesión en la disección quirúrgica superficial . ASPECTOS QUIRURGICOS A TENER EN CUENTA Los colgajos cutáneos deben cerrarse cuidadosamente con el fin de evitar una infección. La piel en el tercio inferior es fina y puede cicatrizar mal, en pacientes con IVC. El hueso desvascularizado no consolidara. AMPLIACION DE LOS ABORDAJES VASOS A. Proximal: Se debe continuar la incisión cutánea a lo largo del lado medial de la rotula. A. Distal: Se debe curvar la incisión sobre la cara medial de la parte posterior del pie.

78. ABORDAJE DEL TOBILLO

79. ABORDAJE DEL TOBILLO La complicación mas frecuente en la cirugía de tobillo es la precaria cicatrización de las heridas. La cicatrización de las heridas también se ve influida por el grosor de los colgajos, se debe disecar estos colgajos lo mas grueso posible y evitar su retracción forzada. ABORDAJES DEL TOBILLO Abordaje anterior al tobillo Abordaje anterior y posterior al maléolo medial Abordaje al lado medial del tobillo Abordaje posteromedial al tobillo Abordaje posterolateral al tobillo Abordaje al maléolo lateral

80. ABORDAJE ANTERIOR Y POSTERIOR AL MALÉOLO MEDIAL Se emplea principalmente para la reducción abierta y fijación interna de fracturas del maléolo medial. Posición del paciente: Colocar al paciente en decubito supino sobre la mesa quirúrgica. La posición fisiológica de la pierna (leve rotación externa) expone de manera optima el maléolo medial.

81. INCISIONES 1. INCISION ANTERIOR Ofrece una visión excelente de las fracturas del maléolo medial. También permite inspeccionar la región anteromedial de la articulación del tobillo y la cúpula del astrágalo. Realizar una incisión longitudinal ligeramente curva de 10 cm en la región medial del tobillo, centrada justo por delante de la punta del maléolo medial. La incisión no debe cruzar la porción mas prominente del maléolo. 1. INCISION POSTERIOR Permite la reducción y fijación de fracturas del maléolo medial y la visión del margen posterior de la tibia. Realizar una incisión de 10cm en el lado medial del tobillo. Curve la incisión hacia delante bajo el maléolo medial para finalizar 5cm distal al maléolo. No existe plano internervioso en este abordaje.

82. DISECCIÓN QUIRÚRGICA DISECCIÓN QUIRÚRGICA SUPERFICIAL Incision anterior: movilizar los colgajos, preservando la vena safena magna, situada justo anterior al maléolo medial. Cerca de la vena se situa el nervio safeno , la lesión del mismo lleva a la formación de un neuroma . Incision posterior: movilizar los colgajos, cutáneos. El nervio safeno no presenta riesgo de lesion . DISECCIÓN QUIRÚRGICA PROFUNDA Realizar una incisión longitudinal sobre las partes blandas restantes, que cubren el maléolo medial, para exponer el foco de fractura. Se realiza una pequeña incisión en la cápsula anterior del tobillo para ver las superficies articulares después de reducir la fractura. Realizar una incisión longitudinal en el retináculo , por detrás del maléolo medial, se continúa la disección alrededor de la parte posterior del maléolo, separando el resto de estructuras que pasan por detrás del maléolo medial De esta forma se reducen algunas fracturas de esta parte del hueso

83. ABORDAJE AL LADO MEDIAL DEL TOBILLO INDICACIONES Artrodesis de tobillo Extracción de cuerpos libres de la articulación del tobillo. Resección o fijación de los fragmentos osteocondrales de la cara medial del astrágalo. Expone el lado medial de la articulación del tobillo. Dos estructuras anatómicas más importantes de esta vía son el tendón del músculo tibial anterior y la vena safena mayor. Colocar al paciente en decubito supino sobre la mesa quirúrgica. La rotación externa fisiológica de la pierna expone el maléolo medial. POSICION DEL PACIENTE

84. REFERENCIAS E INCISIÓN EL MALEOLO MEDIAL ES EL EXTREMO DISTAL PALPABLE DE LA TIBIA Se realiza una incisión longitudinal de 10 cm sobre la cara medial del tobillo y centrada en la punta del maléolo medial. La incisión se inicia sobre la cara medial de la tibia y después se curva, por debajo del maléolo, sobre la cara medial de la parte media del pie.

85. DISECCIÓN QUIRÚRGICA DISECCIÓN QUIRÚRGICA SUPERFICIAL Se desplazan los colgajos cutáneos con cautela de no lesionar la vena safena mayor y el nervio safeno , que discurren juntos a lo largo del borde anterior del maléolo medial. DISECCIÓN QUIRÚRGICA PROFUNDA Se realiza una pequeña incisión longitudinal en la parte anterior de la cápsula articular. Se divide el retináculo flexor y se identifica el tendón del músculo tibial posterior. Se separa el tendón en dirección posterior para exponer la superficie posterior del maléolo. Se realiza una marca longitudinal en el hueso para asegurar el correcto alineamiento del maléolo durante el cierre.

86. ABORDAJE LATERAL AL MALÉOLO LATERAL Se emplea fundamentalmente para la reducción abierta y fijación interna de fracturas del maléolo lateral. Tambien proporciona acceso a la región posterolateral de la tibia. POSICION DEL PACIENTE Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica, con un saco de arena bajo la nalga del miembro afectado. El saco rota internamente el miembro, trayendo hacia delante el maléolo lateral y haciéndolo mas accesible.

87. REFERENCIAS E INCISION Se palpa la superficie subcutánea del peroné y del maléolo lateral, que se encuentra en su extremo distal. La trayectoria de la vena safena corta a lo largo del borde posterior del maléolo lateral resulta visible antes de vaciar de sangre la extremidad. Se realiza una incisión longitudinal de 10 a 15 cm a lo largo del borde posterior del peroné, hasta alcanzar su extremo distal, y allí se prolonga otros 2 cm más. Para el tratamiento de fracturas, la incisión debe estar centrada sobre el foco de fractura. INCISION PLANO INTERNERVIOSO No hay un plano internervioso , ya que la disección se realiza sobre un hueso subcutáneo. REFERENCIAS

88. DISECCION QUIRURGICA DISECCIÓN QUIRÚRGICA SUPERFICIAL Se elevan los colgajos cutáneos con precaución de no lesionar la vena safena menor, que se encuentra por detrás del maléolo lateral. También se tiene que conservar el nervio sural, que discurre junto con la vena safena menor. DISECCIÓN QUIRÚRGICA PROFUNDA Se realiza una incisión longitudinal en el periostio de la superficie subcutánea del peroné y se desperiostiza el foco de fractura en la medida imprescindible para exponer el trazo de fractura de forma adecuada. Toda la disección debe realizarse de forma estrictamente subperióstica porque existe la posibilidad de lesionar las ramas terminales de la arteria peronea , que se encuentran próximas al maléolo lateral.

89. RIESGOS NERVIOS El nervio sural es vulnerable cuando se movilizan los colgajos cutáneos. Si se secciona se producirá un neuroma doloroso y disestesias a lo largo de la piel lateral del pie. Este nervio también es valioso como fuente de injerto nervioso. VASOS Las ramas terminales de la arteria peronea pueden lesionarse si se lleva a cabo una disección extensa. Esta lesión quizás pase inadvertida durante la intervención debido al manguito de isquemia, pero después de liberar el torniquete puede formarse un hematoma. Por este motivo es mejor desinflar el torniquete antes del cierre y comprobar la hemostasia.

90. GRACIAS…