Abordajes y técnica quirúrgica de PTR.pptx

ABORDAJES DE REEMPLAZO ARTICULAR DE RODILLA

1. Indicaciones, contraindicaciones y técnica quirúrgica de PTR Dr Joaquin Antillon Ortopedia y traumatologia

2. Indicaciones Aliviar el dolor por artritis severa

3. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Sepsis de rodilla Fuente de infección remota en curso Discontinuidad del mecanismo extensor o disfunción grave Deformidad en recurvatum secundaria a debilidad neuromuscular Artrodesis de rodilla indolora y que funciona bien Relativas: Comorbidos Aterosclerosis significativa Afecciones de la piel Obesidad Artropatia neuropatica Ivu Osteomilitis en la proximidad de la rodilla

4. Incisión de piel

5. TIPOS DE ARTROTOMIA PARAROTULIANA MEDIAL Buena exposición a las estructuras Von langenbeck describió diseccion vasto medial del tendón del cuádriceps con extensión distal a través del retináculo rotuliano medial y a lo largo del lig rotuliano. Encontraron menor incidencia del dolor antererior de la rodilla 0% al 8%

6. Subvasto Permite el acceso directo a la articulación anterior de la rodilla, ha sido anunciada como más anatómica que la artrotomía pararrotuliana medial. Aplicable a la mayoría de los procedimientos reconstructivos primarios de la rodilla. Este enfoque utiliza una incisión cutánea recta en la línea media que se extiende por encima y por debajo de la rótula.

7. midvastus Se identifica el vasto medial y se divide paralelo a sus fibras musculares. No se incide el tendón del cuádriceps. La incisión se extiende hasta la esquina medial superior de la rótula y luego se continúa distalmente a lo largo de la rótula medial y el tendón rotuliano hasta el nivel de la tuberosidad tibial. Se cree que es más fácil evertir la rótula con el abordaje midvastus que con el abordaje subvastus debido al volumen reducido del vastus medialis .

8. Retención trivector La artrotomía de retención trivector comienza con la sección de las fibras musculares del vasto medial oblicuo de 1,5 a 2 cm medial al tendón del cuádriceps. Debido a que el tendón del cuádriceps no se incide con este abordaje, la incisión se extiende distalmente 1 cm medial a la rótula y el tendón rotuliano al nivel de la tuberosidad tibial.

9. anterolateral Este abordaje es menos favorable que el abordaje anteromedial porque es más difícil subluxar la rótula medialmente que lateralmente.

10. Parapatelar lateral El abordaje pararrotuliano lateral puede considerarse para deformidades fijas en valgo aisladas o combinadas con contractura en flexión o rotación tibial externa. La deformidad en varo fija representa la única contraindicación relativa. Para dislocar la rótula medialmente y exponer la articulación, se puede realizar la osteotomía de un segmento delgado del tubérculo con el tendón rotuliano adherido, si es necesario.

11. MINIMAMENTE INVASIVO La preferencia de selección de pacientes ha evolucionado para incluir pacientes con menos de 15 grados de varo, valgo de 20 grados o contractura en flexión de 10 grados, con un mínimo de 90 grados de rango de movimiento. Se puede extender a los abordajes convencionales

12. Extensiones CUADRICEPS SNIP corte hecho en el vértice del tendón del cuádriceps oblicuamente a través del tendón en un ángulo de 45 grados hacia el vasto lateral

13. COBERTURA EN VY Artrotomía pararrotuliana medial recta con incisión divergente por el tendón del vasto lateral hacia el retináculo lateral Desventajas en esta extensión es la debilidad del cuádriceps y probable uso de inmovilizador

14. OSTEOTOMIA DEL TUBERCULO TIBIAL Fragmento de hueso de 6-10 cm cortado de medial a lateral Fijado con tornillos o alambres

15. GAP BALANCING

16. TÉCNICA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA EL OBJETIVO ES CREAR GAPS SIMÉTRICOS EN FLEXION Y EXTENSION. GAP BALANCING: METODO POR EL CUAL EL COMPONENTE FEMORAL SE POSICIONA PARALELO A LA TIBIA Y SE IGUALA LA TENSION DE LOS LIGAMENTOS COLATERALES. SE REALIZA LA LIBERACION PREVIO A COMPLETAR LA OSTEOTOMIA.

17. LIBERACION GAP EN EXTENSION PRIMERO TÉCNICA

18. LIBERACION GAP EN EXTENSION PRIMERO TECNICA 1. CON LA RODILLA EXPUESTA, CON LIBERACION SUBPERIOSTICO DEL LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL PROFUNDO. 2. CORTE FEMORAL CON 4 – 7 GRADOS DE VALGO. 3. CORTE TIBIAL PERPENDICULAR AL EJE MECANICO 4. REMOCION DE OSTEOFITOS. 5. COLOCACION SEPARADORES LAMIARES Y DETERMINAR GAP

19. SI PRESENTA DESBALANCE (TENSION) SE REALIZA LIBERACION SECUENCIAL HASTA LOGRAR SIMÉTRICA EN OCACIONES PUEDE SER NECESARIO UNA RESECCION TIBIAL MEDIAL REALIZACION DE GAP EN FLEXION.

20. GAP BALANCING 6. IDENTIFICAR EJE TRANSEPICONDILAR Y EL ANTEROPOSTIOR

21. LIBERACION GAP EN FLEXION PRIMERO TÉCNICA

22. LIBERACION GAP EN FLEXION PRIMERO TECNICA 1. CORTE DE TIBIA. 90 GRADOS 2. REMOCION DE OSTEOFITOS 3. EL CORTE TIBIAL DEBE LÍNEAR PERPENDICULAR CON CON EJE AP Y PARALELO CON EJE TRANSEPICONDILAR 4. TENSION DEL GAP EN FLEXION 5. CORTE CONDILAR ANTERIOR Y POSTERIOR

23. Reseccion medida

24. Con la resección medida, se puede resecar primero el fémur o la tibia en su totalidad, porque todas las resecciones óseas son independientes entre sí. Las resecciones óseas se fijan en función de las referencias óseas, las dimensiones del implante y la anatomía del paciente. La instrumentación moderna viene con guías de corte intrincadas para ayudar a ejecutar el procedimiento. Los ajustes de los tejidos blandos para lograr un equilibrio perfecto se realizan con el uso de bloques espaciadores después de que se hayan realizado todos los cortes óseos.

25. Técnica quirúrgica. La mayor diferencia entre el gap balancing y esta tecnica es que en esta ultima el hueso es cortado independientemente de la tension de los tejidos blandos . Los parametros usados son: TEA, APA,PCA.

26. Los sistemas quirúrgicos modernos consisten en instrumentación bien diseñada para guiar las resecciones óseas. En comparación con el equilibrio de espacios, la instrumentación de resección medida da como resultado una mayor eficiencia y simplicidad intraoperatoria . Otros beneficios promocionados de la resección medida son una mejor preservación de la línea articular, un mejor seguimiento rotuliano y menos errores compuestos en la técnica quirúrgica

27. Las principales desventajas de la resección medida incluyen el desajuste de los espacios de flexión y extensión y el consiguiente desequilibrio de la rodilla, la variabilidad entre cirujanos, la escasa confiabilidad de los puntos de referencia óseos y la lesión iatrogénica de los ligamentos.

28. Ventajas. Preservación de línea articular Buen Tracking patelar Buena alineación en extensión y flexión. Facilidad de corrección de errores mínimos en la técnica quirúrgica.

29. desventajas. Riesgo de gap y flexión no balanceado Lesion ligamentaria iatrogenica Variabilidad y pobre confianza en los marcadores óseos.

30. La restauración de la alineación de la rodilla se considera uno de los pilares de la Artroplastia Total de Rodilla Es un procedimiento altamente exitoso para pacientes con artrosis severa de rodilla, con una tasa reportada de sobrevida de 15 años de más del 96% y más del 82% a 25 años. Sin embargo, esta alta tasa de sobrevida está asociada a un porcentaje importante de pacientes descontentos, cerca de 20%, que continúan con dolor de rodilla y otras molestias inespecícas .

31. Alineación mecánica Originalmente descrita por John Insall Objetivo implantar tanto el componente tibial como el femoral perpendiculares a los ejes mecánicos de tibia y fémur, respectivamente, rotando externo el componente femoral para obtener un gap rectangular y balanceado en flexión y extensión, y de esta forma un alineamiento general neutral. Resultado que busca mejor distribución de la carga del implante para promover un desgaste simétrico del componente, incrementar su durabilidad y prevenir la inestabilidad patelar.

32. Alineación mecánica Componentes PERPENDICULARES al eje mecánico = alineación neutral Componentes PERPENDICULARES al eje anatomico = alineación poco neutral

33. Brecha adecuada

34. Femur Valgo 2 a 7 ° Flexion de 0 a 3° RE 3 a 5 ° Tibia Cobertura osea máxima Perpendicular de 0 a 7° Evitar la rotación tibial interna

35. Ventajas Sencilla Se vuelve mas familiar Reproducible Resistente a largo plazo Mayoria de los implantes están mejor adaptado a la alineación mecanica Desventajas Orientacion de la línea articular es discutible 20% de lo pacientes no están sastifechos El cambio de longuitud nativa de los ligamentos con los componentes nuevos producen rigidez

36. Formula de resección femoral Alineación cinemática restaura la línea articular nativa Entonces se reemplaza el hueso y el cartílago resecado con el espesor del implante Resección planeada; espero implante- desgaste del cartílago- perdida de hueso por la sierra

37. Linea de Akagi Punto medio del LCP al borde medial del tendón rotuliano Esta lines es perpendicular al eje epicondileo en EXTENSION No se modifica con el varo-valgo No se modifica con la pendiente tibial

38. Cobertura máxima de tibia, re seccionando solo el cartílago y pendiente en 0 a 7°

39. Liberacion de tejido blando escasa

40. Ventajas Restaura la tensión nativa de los tejidos blandos Mejor alivio del dolor Funcion mejorada Recuperacion mas rápida Desventajas No se puede ocupar para deformidades graves articulares Favorece a la inestabilidad rotulina Implantes específicos para la alineación cinematica No se conocen estudios a largo plazo