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CASO CON ACIDOSIS METABOLICA POR LA PARTE RENAL

1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA Escuela de Ciencias de la Salud Unidad Valle de las Palmas Ácido-base Leal Lam Sara Li 406 Nefrología

2. Acidosis metabólica Generalidades ↑Generación de ácidos ↑Pérdida de bicarbonato ↓E x c r e c ión r e n a l d e á ci d os Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. • T r a stor n o pr i ma r i o en donde el HCO3 sérico y el pH están disminuidos • Pueden ser de varios tipos • Compe n sa d a o no compensada • An i ó n g a p n o r m a l , ele v ado o m i x t o • D e be ser cons i de r ada s igno d e un t r astor n o s u b y ace n te Mecanismos fisiopatológicos

3. Acidosis metabólica Respuesta compensatoria Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. •Se genera una respuesta respiratoria compensatoria (respiración de Kussmaul) que inicia en 30 minutos y está completa en 12-24 h, no importa si inicia lentamente la acidosis • ↓1 mmHg PCO2 por cada ↓1 mEq/L HCO3 •En acidosis grave (HCO3 <6 mEq/L) la PCO2 no puede ser menor de 8-12 mmHg •La duración en la que se puede mantener esta compensación es limitada debido a fatiga muscular respiratoria •Si no hay respuesta compensatoria sospechar de trastorno respiratorio o neurológico de fondo o desarrollo abrupto de acidosis

4. Acidosis metabólica Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. AG elevado De origen extrarrenal AG normal De origen renal o extrarrenal

5. Acidosis metabólica Cuadro clínico general Cuadro clínico específico Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. • Según causa subyacente • Hiperventilación con grados variables de disnea • Dolor torácico, palpitaciones • Cefalea, confusión • Debilidad generalizada, dolor óseo • Náusea, vómito, anorexia

6. Factores de riesgo para el desarrollo de AM (GPC CENETEC) CENETEC. Guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento del desequilibrio ácido-base. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. Incremen t o d e la s ecr e ci ó n in t e s ti n al •Sx diarreicos •Fístula pancreática •Ureteroenterostomía •Ureterosigmoidostomía •Fístulas enterocutáneas •Algunos tumores hipersecretores de moco Ingestión de sustancias que generan la producción de ácidos •Metanol •Etilenglicol •Salicilatos •Paraldehído Pérdida renal de bicarbonato •Acidosis tubular renal Incap a cid a d r enal p ar a la eliminación de ácidos no volátiles •Insuficiencia renal aguda Trastornos del metabolismo intermedio y los trastornos mitocondriales •Cetoacidosis diabética •Trastornos enzimáticos congénitos: defic. piruvato deshidrogenasa, piruvato carboxilasa, trastornos del ciclo de la urea •Enf. De Leigh •Sx de MELAS Alteraciones de la disponibilidad de oxígeno •Sepsis grave •Choque hipovolémico •Choque cardiogénico •Choque distributivo •Choque obstructivo

7. Abordaje diagnóstico general de la acidosis metabólica Fórmulas para valorar respuesta compensatoria • Fórmula de Winter: PCO2 arterial= 1.5 x HCO3 sérico 8±2 • PCO2 arterial= HCO3 sérico + 15 • PCO2 ar t e r i a l de b e s e r s i m i l a r a los dígitos decimales del pH arterial Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.

8. Abordaje general ante la acidemia Reglas de compen s ación en los t r a s to r nos s imp l es Consideraciones de las reglas de compensación en trastornos acidóticos National Kidney Foundation. Primer on kidney disease. Elsevier. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018. Emmett M, Ewout JH. Serum anion gap in conditions other than metabolic acidosis. Uptodate. 2018. •Estas reglas funcionan bien en los casos leve-moderados de trastornos ácido-base (HCO3 de 7-22 mEq/L) •En personas con fx neurorespiratoria conservada, la PCO2 no baja más allá de 8-12 mmHg •Cualquiera de las 3 reglas de compensación en acidosis metabólica es igual de efectiva • Acidosis metabólica (↓pH, ↓HCO3-, ↓pCO2) •pCO2 (fórmula de Winter)= (1.5 x HCO3-) + 8 ± 2 •pCO2= [HCO3-] + 15 •pCO2= dígitos decimales del pH medido • Acidosis respiratoria (↓pH, ↑HCO3-, ↑pCO2) • Aguda → ↑1 mEq/L HCO3 por cada ↑10 mmHg pCO2 • Crónica → ↑3-4 mEq/L HCO3 por cada ↑10 mmHg pCO2

9. en dosis Brecha aniónica (anión gap) Fórmulas para calcular anión gap (AG) • 𝐴� = �� �é����� − 𝐶� + ����3 = 8-12 mEq/L • 𝐴 � = �� + 𝐾 − 𝐶 � − � � � �3 = 1 6 m E q /L • 𝐴 � � � �� � 𝑔� � � � � � � � ℎ𝑖 � � �� � 𝑢 � 𝑖 � �� 𝑖� = 4 − Generalidades Anión gap Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018. Emmett M, Ewout JH. Serum anion gap in conditions other than metabolic acidosis. Uptodate. 2018. • El anión gap es la diferencia entre la concentración del catión de mayor cantidad (sodio) y los aniones de mayor cantidad (cloro y bicarbonato) • Ú t il s o br e t o d o aci metabólica p a ra ay u d a r a d e t er m in a r l a c a u s a d e fo n d o • Aquellos que elevan el ión Cl- • Aquellos que elevan cualquier otro anión ácido • Situaciones mixtas • El plasma es neutro en parte debido a que los aniones totales están en cantidades iguales a los cationes totales • No todos los iones pueden ser medidos, por lo que son calculados por la brecha aniónica

10. Brecha aniónica (anión gap) Fórmulas para calcular anión gap (AG) • 𝐴� = �� �é����� − 𝐶� + ����3 = 8-12 mEq/L • 𝐴 � = �� + 𝐾 − 𝐶 � − � � � �3 = 1 6 m E q /L • 𝐴 � � � �� � 𝑔� � � � � � � � ℎ𝑖 � � �� � 𝑢 � 𝑖 � �� 𝑖� = 4 − Factores que afectan el AG Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 7th edition. Elsevier. 2018. Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018. Emmett M, Ewout JH. Serum anion gap in conditions other than metabolic acidosis. Uptodate. 2018. • Errores de laboratorio (las “pseudos”) • La a l b ú mina es e l a ni ó n que más contribuye al AG, por lo que si hay hipoalbuminemia se debe corregir el AG • Por cada ↓1 g/dL albúmina, ↓2.5 mEq/L AG • El potasio es un “catión no medible” que, cuando se eleva a más de 6 mEq/L, ↓2 mEq/L el AG • La hiperc a l c e m ia y l a hipe r m a g n es e mia a c t úan d e m a nera si m i l a r a l p o t a sio • La elevación de paraproteínas aniónicas (ej. IgA) y las proteínas monoclonales ej. IgG) puede incrementar el AG • La hiper g l u c e m ia i m p o r t a n t e, l a cu a l influye sobre la cct de sodio sérico, pu d ien d o t ener e f e c t o s en e l AG al corregir el sodio

11. Brecha aniónica (anión gap) Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 7th edition. Elsevier. 2018. Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018. Emmett M, Ewout JH. Serum anion gap in conditions other than metabolic acidosis. Uptodate. 2018. Disminuido •Suele ser por error esporádico de laboratorio, por lo que no es reproducible •Si es reproducible puede ser explicado por hipoalbuminemia, gran hipercloremia, ↑cationes no medibles (K, Ca, Mg, Li; proteínas monoclonales) sin aniones no medibles Elevado •Por ↓cationes no medibles (K+, Ca2+, Mg+) o ↑aniones no medibles (P, albúmina) •Aquí se debe comparar el cambio en el anión gap (delta anión gap) con el cambio en el bicarbonato (delta bicarbonato), es decir, el delta/delta Normal •Generalmente por ↑Cl- que busca reemplazar al HCO3- •En pocas ocasiones puede generarse por soluciones IV con Na+ (acidosis por dilución) •Aquí se debe comparar con el anión gap urinario (UAG) o por el gap osmolal urinario (UOG) para determinar su origen (renal o extrarrenal)

12. Delta AG/Delta HCO3 Delta AG/Delta HCO3 • 𝐴� − 12 ÷ 24 − �𝐶�3 Generalidades metabólica por acu mulación de cualquier + ser c o m p a r a d o c o n l a m a g n i t ud de • El grado con el cual ↑AG en relación con Determinantes Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 7th edition. Elsevier. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018. • Puede ser afectado por varios factores, puesto que no es un compartimento aislado y, por tanto, no suele haber una relación 1:1 • V o l u m en d e d is t r i buci ó n d e a ni o nes á ci d o s y d e H + ( re l a ci ó n > 1 ) • D i f ere n t es t a sas d e m e t a b o l is m o y /o excreción renal de aniones ácidos y de H+ (relación <1) • Acumulación de aniones no medibles no relacionados a ácidos (relación 1) • Cuando ↑AG como resultado de acidosis ácido fuerte diferente de HCl- , este debe ↓HCO3 ↓ HC O3 d epen d e d e l a c a u s a d e la a ci d o sis m e t a b ó l ica ECF Space 1 . N o change in the ra t io: a . H s p a c e • A. s p3 c @ ( 1 ) b . M etab o l i sm t o C0 1 & H 2 O I ) c . Re n al loss a s N H 4 • A ( 111 ) 2 . lnaease In the ratio : a . H .. s pa c e > A - s pa c e ( 1 ) b , M i n i ma l rena l loss of A ( 111 ) 3 . De<:rease i n the ra t io : a . H s pa c e < A s pa c e ( I ) b . L arge r en al l oss of A a s N a / K s a l t ( 111 ) 1 1 H 2 ICF Spac e f w - HA

13. Delta AG/Delta HCO3 Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 7th edition. Elsevier. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018. Acumulación de aniones no medibles no relacionados a ácidos (relación 1) •Sustancias que no son ácidos en sí y que, en consecuencia, no ↓HCO3 •Metanol, etilenglicol y otros Volumen de distribución de aniones ácidos y de H+ (relación >1) •Ácidos orgánicos, en su mayoría, reaccionan con buffers del LEC (↑AG, ↓HCO3) • > 50% de H + r eacc i o n an c o n b u ffe r s i n tr acel ul ar e s y en h u eso ( ↑ A G, = H CO 3) Diferentes tasas de metabolismo y/o excreción renal de aniones ácidos y de H+ (relación <1) •Si se excretan con sodio o potasio, pero no con H+ o amonio, hay ↑AG sin ↓HCO3

14. Delta AG/Delta HCO3 Interpretación Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 7th edition. Elsevier. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018. • ∆ A G/ ∆ H CO3 <1 • Coexistencia de otra acidosis metabólica hiperclorémica/con AG normal • Acidosis con AG alto con función renal y excreción de aniones conservadas • A c i d o sis t ub u l a r re na l c o n ins u f iciencia ren a l a gu d a • ∆ A G/ ∆ H CO3 1 • A c i d o sis m e t a b ó l i c a c o n AG a l t o no c o m p l ic a d o • ∆ A G/ ∆ H CO3 >1 • Acidosis metabólica con ↓función renal • A l c a l o sis m e t a b ó l ica + a ci d o sis metabólica con AG alto o HCO3 alto por acidosis respiratoria crónica Al evaluar el delta/delta hay que revisar la fx renal, dado que es un factor que influye en la acumulación o eliminación de ácidos no volátiles y en la reposición de bicarbonato

15. Delta AG/ Delta HCO3: Posibles fuentes de error Asumir que los Asumir que todo el amortiguamient Asumir todos aniones tienen el volumen que los ácidos mismo de aniones sólo ácidos se amortiguan HCO3 con o ocurre LEC • En el LIC 60% en el Asumir que aún Asumir todos aniones medibles acumulados derivan ácidos que los no no se ha distribución mecanismo aclaramiento y de Asumir que el • 75% se amortigua oc urre d e l afectado el AG por cambios en AG sérico basal es conocido o No ajustar el cuando AG hay co n H C O 3 , el r e s t o c o n b u ff e r s como hemoglobina, al b ú mi n a, f o s f a t o , hueso, etc. amortiguamiento en las AM la cct de no renal que con el H+ puede precisamente estimado ser hipoalbuminemi a se de cationes m e di b les (K, Ca, Mg, proteínas monoclonales) • E j. t i e ne lactato no a c la r a mi e nto r e nal Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 7th edition. Elsevier. 2018. Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018. Alex Yartsev. Delta gap and delta ratio. Deranged physiology. 2018.

16. de is Anión gap Generalidades urinario Anión gap urinario − 𝐶 � ) = 20-90 • 𝑈𝐴� = mEq/L 𝑈�𝑖���𝑖� �� + 𝐾 Valores normales Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. Urine anion and osmolal gaps in metabolic acidosis. Uptodate. 2018. •Excreción urinaria de NH4→ 30-40 mEq/día (máx. 200-300 mEq/día) •pH urinario en respuesta a acidemia→ ≤5.3 •UAG→ +20-90 (con dieta occidental) •Explicado por la mayor absorción de Na+ y K+ en comparación con el Cl- •En una dieta occidental típica se absorbe Na+ y K+ > Cl-, y se producen 50-100 mEq/día de ácidos no volátiles, todos los cuales deben excretarse por vía renal •Primero se reabsorbe el HCO3 filtrado, junto con Na+ y K+ (potenciales HCO3) •L u e go s e e l i mi nan l o s H + , en s u m ay o r í a un i d os a buff e rs u r i n ar i os ( fosf a t o , u r at o , c i tra t o, c r e a t i n i n a o am o n í a c o) y el re s to c o m o H+ li b r es ( < . 04 mE q /L) • Ú t i l en l a e valu a ci ón aci d os m e t a b ó l ica h i pe r clo r é m i c a / A G n ormal a l dar un e s t i m ado de l a ex c re ci ón de am o n i o ( NH4) u ri na ri o

17. Anión gap urinario Usos metabólica con AG normal un pH ≥5.5, a pesar de la presencia de Limitaciones • En neonatos hay una tasa de excreción Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. Urine anion and osmolal gaps in metabolic acidosis. Uptodate. 2018. • La excreción urinaria de varios aniones no medibles, que normalmente no están presentes en la orina, en grandes concentraciones pueden alterar la relación NH4 urinario-UAG, ya que se unen a Na, K o NH4 y esto contribuye a ↑UAG alta de estos aniones, lo que no hace confiable su uso en este grupo 5-oxoprolina Ingestión crónica de acetaminofén D-lactato Acidosis láctica • Puede ayudar a distinguir entre acidosis renal tubular (ART) distal y causas d i f ere n t es d e A R T p a ra a ci d o sis • La A R T d is t a l se c a r a c t eri z a p o r prese n tar a ci d o sis m e t a b ó l ica y a ci d e m ia, y b a j o s niveles de amonio urinario HCO3 Tratamiento alcalino Hipurato Inhalación de tolueno (pegamento) Hidroxibutirato y acetato Cetoacidosis Aniones que pueden alterar el UAG

18. Anión gap urinario Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. Urine anion and osmolal gaps in metabolic acidosis. Uptodate. 2018. UAG -20 - -50 mEq/L o negativo •Indica ↑excreción de NH4 (>80 mEq/L) •En pacientes con acidosis metabólica por causa de diarrea UAG 20-90 mEq/L o positivo •Indica ↓/= excreción de NH4 •En pacientes con acidosis metabólica por alteraciones en la excreción renal de NH4 (ej. ART distal) UAG 0 mEq/L (-20 - +20 mEq/L) •No son confiables para su interpretación

19. Gap osmolal urinario Gap osmolal urinario (UOG) 𝐵𝑈 𝑁 𝑔𝑙 𝑢 𝑐𝑜𝑠 𝑎 = 10-100 mosm/kg • 2𝑥 � � + 𝐾 + + 2.8 18 Generalidades Valores normales Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. Urine anion and osmolal gaps in metabolic acidosis. Uptodate. 2018. •UOG→ 10-100 mosmol/kg •NH4→ 5-50 mEq/L •La osmolalidad urinaria se genera por sales de Na, K, urea, glucosa (si presente) y amonio; esta osmolalidad puede ser medida por un osmómetro o calculándolo •El gap osmolal urinario (UGO) es un método alternativo para la estimación cualitativa de la cct NH4 urinario, sin importar si está unida a Cl- y/u otros aniones • A d i fere n c i a de l a U A G, l a r e l ac ió n U O G - excre c ió n N H4 n o s e a l t era p o r l a e x cre c ió n u r i n a r i a en a l t as c ct de an i o n es n o med i b l e s

20. Gap osmolal urinario Gap osmolal urinario (UOG) 𝐵𝑈 𝑁 𝑔𝑙 𝑢 𝑐𝑜𝑠 𝑎 = 10-100 mosm/kg • 2𝑥 � � + 𝐾 + + 2.8 18 Usos Limitaciones Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018. Emmett M, Palmer BF. Urine anion and osmolal gaps in metabolic acidosis. Uptodate. 2018. •No es confiable cuando hay presencia de infecciones de vías urinarias causadas por bacterias productoras de ureasa, ya que esta cataliza la formación de NH4 y HCO3 desde la urea y agua, lo que ↑UOG •La excreción urinaria de solutos no amoníacos osmóticamente activos ↑UOG, aún cuando la excreción renal de NH4 no sea alta •Metanol, etilenglicol, manitol •La respuesta renal a acidosis metabólica es ↑excreción NH4 (200-300 mEq/día si es crónica y severa); así pues, si es <75 mEq/L esto sugiere afectación de la excreción de amonio • UOG < 150 osm o l / k g → i n c a p a c i d ad p a r a ex c retar NH4 e i nd ic a A RT •UOG >400 mosmol/kg→ puede indicar que la cct NH4 urinario ≥200 mEq/L; esto puede esperarse en diarrea crónica, inhalación de tolueno, y otras condiciones donde la respuesta a la acidemia está intacta

21. Abordaje terapéutico general de la metabólica acidosis Indicaciones para Tx con Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. administración de álcalis •Si reduce o elimina la necesidad de hiperventilación mecánica y puede aliviar la disnea • Pa r a e v i t ar lo s ef ec t o s a d v er s o s de l a a c i d o s i s m e t aból i c a c r ó n i ca ( a l t era c ió n de l a f x c a r d i a c a , mu s c u l ar y me t ab ó l i ca, i n t eg r i d ad ó s ea, n i v e l es h o r mo n a l e s , re t ra s o d e l crec i m i e n t o en n i ñ o s , e n t re o t ros) •Para revertir el probable desarrollo de nefrocalcinosis y cálculos renales con clacio en pacientes con ART tipo I crónica •Para enlentecer el progreso a insuficiencia renal en pacientes con disfx renal y acidosis metabólica crónica

22. Abordaje terapéutico general de la acidosis metabólica Indicaciones para Tx con administración de Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. álcalis •La dosis se basa en el déficit de base y la rapidez con la que se desea dar el tx • Déficit de base = (0.5 x peso seco en kg) x (24 – HCO3 medido) •Debe tomarse en cuenta que se ve afectado por edema y por el volumen de distribución del HCO3 •La constante aumenta a mayor severidad de la acidosis • Tx a g u d o : 50% ( máx. 250 m E q/L) en l as pr i meras 4 -8 h o ras + 50% en l as s i gu i e n t es 24 h

23. Abordaje terapéutico general de la acidosis metabólica Espacio de distribución virtual del Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Yartsev A. Response to 100 mmol of sodium bicarbonate. Deranged Physiology. 2015. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. bicarbonato (EDV HCO3) •Cuando se administra HCO3 exógeno al espacio intravascular, este se distribuye entre el LEC y el LIC; en el LEC una parte se titulará con los H+ y otros con ácido orgánicos (tanto aquellos liberados por el proceso patológico como aquellos producidos en respuesta a la carga de HCO3 y ↑pH), y el resto no puede ser medido con precisión por su entrada al LIC •El EDV trata de medir esto para saber cuánto HCO3 exógeno debe ser administrado y así elevar el pH plasmático al ↑HCO3 sérico •En condiciones normales, el EDV es de 40-50% o aprox. el doble del LEC, sin embargo, por tratarse de un sistema abierto (por la liberación de CO2 a través de la respiración), este valor no es fijo, variando con la cct de HCO3- y el tamaño y potencia de los otros buffers • Objetivo: ↑HCO3 hasta 12-15 mEq/L (no a niveles normales) y ↑pH 7.25, con gasometría arterial cada 30 minutos •E.A: hipernatremia c/deshidratación celular, expansión brusca de volumen, modificación brusca del pH, alcalosis metabólica de rebote, acidosis paradójica del LCF c/edema cerebral F órmu l a d éf i c i t HC O3 = ( e spa c i o HC O 3 ) x ( d é f i c i t d e HC O 3 en li t ro s ) = ( co n sta n t e x p e s o s eco en kg ) x (24- HCO3) -Constante: 0.5 si HCO3 en valores normales, 0.6 o 0.7 si acidosis metabólica severa P a ra c a l c ul a r el e spa c i o d e H C O 3 con u na c i er t a cct H C O 3 s ér i c o : -Espacio HCO3 = [0.4 + (2.6 ÷ [HCO3])] x peso seco (kg)

24. Abordaje terapéutico general de la acidosis metabólica (HCO3 deseado- HCO3 actual) x 1.1 Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. Carbicarb •Otra potencial y quizás más efectiva alternativa al NaHCO3-; es una mezcla de carbonato de sodio (Na2CO3) y NaHCO3 •Sólo útil en acidosis láctica •En proceso de investigación clínica •Puede generar hipertonicidad e hipervolemia similar al NaHCO3-; no disponible en México y EU Dicloroacetato (DCA) •Alternativa al NaHCO3 que se está estudiando para Tx de la acidosis láctica •En proceso de investigación clínica •No disponible en México y EU Bicarbonato •Puede ser de sodio (NaHCO3-) o de potasio (KHCO3-) •Dosis determinada empíricamente •Presentaciones de 8.4% (50 mEq/50 mL) y 7.2% (44.6 mEq/50 mL); son soluciones hipertónicas (por lo que ↑Na+ sérico) y ↑1.3-1.5 mEq/L cct HCO3 sérico Trometamina (THAM, trometamol) • Co m o a l t e r n at i v a a l bic a r b o n at o, pe r o a d i f e r e n c i a d e es t e c ons u m e CO2 ( H CO3 g ene r a CO 2 ) y n o p r o v ee c a r g a d e s od i o •Dosis se calcula con la fórmula 0.3 M THAM (mL)= peso seco (kg) x •Preferida en pacientes graves con acidosis mixta (metabólica + respiratoria); no es tan efectiva si hay afectación renal y puede causar hiperkalemia, hipoglucemia y depresión respiratoria

25. Acidosis metabólica Anión gap normal

26. Acidosis metabólica con AG normal Causas renales Causas extrarrenales Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. • G e n e ra l me n te d e b i do a trastornos en el tracto GI, aunque también por infusión de solución salina (NaCl) que genera rápida expansión de volumen • Suelen tener un UAG (-) • Por acidosis tubu l ar r e nal o insuficiencia renal crónica • Suelen tener un UAG (+) Abordaje diagnóstico de la acidosis metabólica con AG normal

27. Acidosis metabólica con AG normal • Trastornos de la anhidrasa carbónica (por deficiencia Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. Reabsorción de HCO3 en túbulo proximal 80-90% del HCO3 filtrado se reabsorbe en el TP (gracias a la conversión en CO2 por la anhidrasa carbónica) y el resto en los otros segmentos de la nefrona, por lo que prácticamente no hay HCO3 en la orina; se espera que ↑cct intratubular de Cl- para mantener la electroneutralidad Causas renales ART tipo 2/ del túbulo proximal • ↓Capacidad d e l t úb u l o pr o x i m a l ( T P ) p a r a reabsorber HCO3 , l o que ↓ c ct H C O3 séri c a y ↑c c t HC O3 urina r ia ; e v e n t ua l m en t e se p ue d e n o r m a l i za r l a r ea b s o rción y y a no se pie r d e m á s HC O3 p o r l a o rin a , a u n que c o n ni v e l e s de HC O3 séri c o s m en o res d e l o n o r m a l • Causas comunes incluyen congénita o acetazolamida, sulfanilamida o topiramato) • En asociación a Sx de Fanconi (esporádico o no) • P o r e s t a d o s d ispr o t einé m ic o s ( m ie l o m a ren a l o enfermedad de deposición de proteínas de cadena ligera) • Hiperparatiroidismo primario o secundario • Fá r m a c o s y t o xi n a s c o m o t e t r a cic l ina c a d u c a d a , ifosfamida, gentamicina, estreptozocina, plomo, cadmio, mercurio • E n f er m e d a d es t u b u l o in t er s t ici a l es p o r recha z o p o s t - t r a sp l a n t e ren a l , ne f r o p a t í a d e B a l k a n, en f er m e d a d quística medular • O t r o s c o m o f ib r o ma ó se o , o s t e o p e t r o s i s , he m o g l o binuria n o c t urna p a r o x í s t ica

28. Acidosis metabólica con AG normal glutamina Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. cual se estima en 3-4 mmol/día, de los cuales 60-80% se reabsorbe en TP, Síntesis de novo intrarrenal de amonio a partir de Una mínima parte del amonio urinario se deriva de la filtración glomerular (FG), la contribuyendo con sólo 1 mmol/día para un total de 30-40 mmol/día de excreción renal total de amonio, indicando que el resto proviene de amoniogénesis intrarrenal y transporte epitelial hacia la orina o la sangre. La dirección que tome este determina el equilibrio ácido-base. Causas renales ART tipo 1/del túbulo distal con hipokalemia • Incapacidad de acidificar la orina por el túbulo distal (TD), ya sea en condiciones basales o en respuesta a acidosis metabólica, el cual puede ser mediado por un defecto secretor (↓secreción de H+ en túbulo distal de la nefrona por defecto en la bomba H+-K+ ATPasa; se pierde K+ porque la bomba no reabsorbe este ión si no s e s e c r eta H + ) o p or de f e c t o de g r ad i ente ( p e r m e a b i li da d anorm a l en tú b u l o d i s t al q u e p r o v o c a ↑re t ro c e s o de H+ normalmente secretados; la pérdida de K+ se explica porque hay ↓reabsorción de líquidos en TP, lo que ↑entrega distal de líquidos y de Na+ y este se intercambie con K+) •Es un proceso crónico, donde su respuesta compensatoria consiste en la resorción de matriz ósea que libera sales de calcio; esto conduce a osteomalacia en niños y osteopenia progresiva en adultos y se asocia a nefrocalcinosis y nefrolitiasis • Causas comunes incluyen • Trastornos primarios idiopáticos o familiares •Trastornos autoinmunes como hipergammaglobulinemia, Sx de Sjögren, cirrosis biliar primaria, lupus eritematoso sistémico •Enfermedades genéticas como ART autosómica dominante o recesiva, autosómica recesiva con hipoacusia neural progresiva •Fármacos y toxinas como amfotericina B o tolueno • Tr a st o r n o s c on ne f roc a lc i n o s i s c o m o h i p e rp a ra t i r o i d i s m o , i n t o x ic a c i ón c on v i ta m i na D , h i p e r c alciu r i a i d i op á t i c a •Enfermedades tubulointersticiales como uropatía obstructiva o trasplante renal

29. Acidosis metabólica con AG normal cloruro de sodio y potasio Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. sensible a tiazidas, la cual se activa con aldosterona y jala a que se pueda excretar K+ y así mantener la electroneutralidad. Influencia de la aldosterona en el manejo renal del En el túbulo contorneado distal está el cotransportador Na-Cl estos iones fuera del lumen hacia la célula principal. Esto hace Causas renales ART tipo 4/ del túbulo distal con hiperkalemia • I n c a pa c i d a d pa r a excre t ar H + y K+ a l a o r i n a como r e s u l t ado de déf i cit de al d o s te r ona ci r cul a nt e , p o r f x anorm a l d e l t úb u l o cole c t o r c o r t i c a l que i m p i de s ecr e t ar K + , o por h i p e r k a l e m i a en sí porque ↓síntesis NH3/NH4 •Es más común que ART tipo I • Causas comunes incluyen •Condiciones con déficits de mineralocorticoides •↓Renina y aldosterona como en diabetes mellitus o por fármacos (AINEs, ciclosporina, tacrolimus, ß-bloqueadores) •↑Renina, ↓aldosterona como en destrucción de las glándulas adrenales, defectos enzimáticos congénitos, o por fármacos (IECAs, ARAs, heparina, ketoconazol) •Anormalidades del túbulo colector distal por receptores de mineralocorticoides defectuosos o ausentes, por fármacos (espirinolactona, eplerenona, triamtereno, amilorida, trimetoprim, pentamidina), o por enfermedad tubulointersticial crónica

30. Acidosis metabólica con AG normal valores normales valores normales (IRC) estadio 3, 4 o 5 H i p o k a le m i a, h i pe r a l d o- c o m o d e f i c ie n c i a de H i pe r k a le m i a, h i p o a l d os- nefrocalcinosis (co- activa (osteopenia/ osteo- de n e fr o l i t i a s i s o n e f r oc a l - Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. Factor T ipo I T ipo I I T ipo IV K+ sérico B a j o B a j o A l t o Fx renal N o r m a l o c e rc a d e N o r m a l o c e rc a d e I n s u f i c i e n c i a r en a l cr ó n i c a p H u r i n a r i o du r a n t e acido s is A l t o ( > 5 . 5 ) B a j o ( < 5 . 5 ) A l t o o b a j o HCO3- sérico (mEq/L) 10 - 2 16 - 1 8 16 - 22 P C O 2 u r i n a r io (mmHg) < 4 < 4 > 70 Citrato urinario B a j o A l t o B a j o Condiciones asociadas S ín d r o m e d e S j ö g r en S ín d r o m e d e Fa n c oni D i a be t es m ell i t u s Acompañantes Glucosuria euglucémica, hipofosfatemia, hipourice- mia, y proteinuria leve, así s t e r o n i s m o , ne fr ol i t i a s i s y v i t a m i na D e n s u f or m a t e r o n i s m o , h i pe r v ole m i a m u nes ) , h i pe rc a l c i u r ia m a l a c i a ) ; no se a c o m p a ñ a ( si I R C ) , h i pe r g l uc e m i a cinosis Perfiles bioquímicos de los distintos tipos de acidosis tubular renal

31. Acidosis metabólica con AG normal ART en insuficiencia renal crónica Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. •Sucede por falla en el proceso de acidificación tubular y así excretar la carga ácida normal que sucede por 2 fenómenos •Hay ↑producción de amonio y ↑secreción de H+ como respuesta adaptativa a ↓masa renal, sin embargo por esta misma menor masa renal la producción neta de amonio no es suficiente a la vez que también hay ↓entrega distal por alteración de la anatomía medular renal •La escasez de amonio se refleja en la UAG •Se conserva la habilidad para ↓pH urinario, lo que refleja que el daño en la nefrona distal es menor que en la secreción de amonio; sin embargo, la secreción total de H+ es poca , por lo que la orina permanece ácida como consecuencia de la poca cantidad de buffer urinario •Es difícil diferenciar de ART tipo IV y los pacientes con IRC pueden pasar de una acidosis metabólica con anión gap normal (asociado a normokalemia o hip er kal em i a l eve en u n a TF G < 30 m L / m in ) a un o con anión gap elevado (cuando hay TFG <15 mL/min) debido a la pérdida de la habilidad para excretar fosfato, sulfato y varios ácidos orgánicos que funcionan como buffers urinarios (estadio de acidosis urémica) Tratamiento •La corrección se logra con administración de NaHCO3 0.5-1.5 mEq/kg/día cuando hay HCO3 sérico <22 mEq/L ± diuréticos de asa •Si es refractario al esquema anterior, se debe iniciar diálisis Causas renales

32. Acidosis metabólica con AG normal Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. ART tipo IV • Si hay i n su f i c i e n c i a a d ren a l p r i m a r i a→ Tx de re p o s ic i ón de m i n e r a l oc o rt i c o i d e s ( . 05 - . 2 m g/d í a f l ud r ocor t i s on a + hidrocortisona o prednisona) + solución salina 0.9% •Dieta baja en potasio ± diurético tiazídico Insuficiencia renal crónica •Diálisis •Trasplante renal Tratamiento específico de las causas renales de una AM con AG normal ART tipo I • A du l t o s→ 1 - 2 mE q /kg bi c a rbonato d e so d i o o ci t r a t o de so d i o •Niños→ 4-8 mEq/kg NaHCO3- •Si persiste hipokalemia→ 10-20 mEq c/8 h diariamente (máx. 100 mEq/día) citrato de potasio solo o en combinación con citrato de sodio ART tipo II •10-15 mEq/kg/día de NaHCO3- ± citrato de potasio • Si no fun c i o n a o no es bien t o l e rado a g r e gar d i u r ét ic o t i az í d ic o •Suplementos de fosfato y vitamina D

33. Acidosis metabólica con AG normal Diarrea • Cabe aclarar que la diarrea tiende a importantes de líquidos y estos tienen • Cuando se combinan pérdidas ↑re a bs o rción de N aC l se gene r a una que el riñ ó n resp o n d e c o n ↑NAE al Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. • El tracto GI distal al estómago es rico en HCO3-, así que cualquier pérdida acelerada de esta solución rica en HCO3- resulta en acidosis metabólica; cuando esto pasa ↑reabsorción NaCl en respuesta a ↓volumen causar una acidosis metabólica hiponatrémica hipokalémica la mayoría del tiempo y solo cuando hay pérdidas una gran diferencia de iones fuertes aceleradas de NaHCO3- por las heces + acidosis metabólica con AG normal, por lo ↑e x creci ó n urin a ria d e a m o nio ( e s t o genera un UAG negativo) • Se corrige esto tratando la diarrea y, en determinados casos, con Tx alcalino ± K Intercambiador Cl-/HCO3- en células colónicas Las pérdidas de sodio > cloro en las heces son las que hacen más o menos severa a una diarrea, atribuido en parte a la proteínas cotransportadora Cl-/HCO3- en íleo y colon. Contenido electrolítico de diferentes tipos de diarrea Ninguna evacuación es igual a otra, por lo que el electrolito que se pierda varía.

34. Acidosis metabólica con AG normal Conductos ileales es transportada a través de la circulación portal al consume HCO3-, por lo que se desarrolla acidosis •Debido a que el Cl- urinario puede intercambiarse intercambiador de Cl-/HCO3-en el lumen intestinal puede exacerbar si se desarrolla un defecto en la pielonefritis o gran presión colónica (secundario a Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. ganancia neta de Cl- en los líquidos •Consisten en diversiones quirúrgicas de un uréter a una bolsa ileal como parte del tratamiento de un paciente con vejiga neurógena o posterior a una cistectomía •La acidosis se produce por alguno de los siguientes motivos •Por reabsorción intestinal de NH4Cl urinario, la cual hígado o es metabolizado a urea para prevenir encefalopatía por hiperamonemia, proceso que metabólica p o r H C O3- a t r a vés de l a a c t i v a c i ó n de un •En un grupo de pacientes pequeño, la acidosis se acidificación renal a causa de daño tubular por esto se genera obstrucción urinaria) • L a sever i d a d s e re laci o n a c o n el t i em p o de duración que ha estado en contacto la orina con el intestino y el área de superficie total expuesta a la orina Conducto ileal y la acidosis metabólica La orina que llega al pedazo de intestino es rica en amonio, el cual sustituye al amonio en un cotransportador. La acción de este cotransportador facilita la reabsorción de 2 iones Cl- por cada NH4+ e ión Na+ reabsorbido, lo que se traduce en una corporales, ↓diferencia de iones fuertes, y con pérdidas netas de K+ en la orina. Mientras tanto, el Cl- urinario es intercambiado por HCO3-, ↑diferencia de iones fuertes en la orina. Conducto ileal Se trata de un pedazo de íleo intestinal separado del resto del intestino, el cual se une con las aberturas de los uréteres para unirse con un estoma que colecta la orina

35. Resumen acidosis metabólica con AG normal • Insuficiencia renal Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. Infusión de ácidos • Cloruro de amonio • Hiperalimentación Otros • Rápida expansión de volumen con solución salina Pérdidas renales de HCO3- • ART tipo II • Tx con inhibidores de la anhidrasa carbónica Falla para secreción renal de H+ • ART tipo I o IV Pérdidas GI de HCO3- • Diarrea Fístulas enteroureterales • Diversión ureteral en conductos ileales • Trasplante pancreático con drenaje vesical

36. Acidosis metabólica Anión gap elevado

37. Acidosis metabólica con AG elevado Acidosis láctica Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. •El ácido láctico es el producto final del metabolismo anaerobio de la glucosa y se generan bajo 2 circunstancias • Por l a re d u cc i ó n re v er s i b l e d e l ácido pirúvico por la ácido láctico deshidrogenasa y la NADH a L- lactato, con un radio lactato- piruvato de 10:1 •Por metabolismo bacteriano a D- lactato •Suelen ser condiciones de corta duración, por lo que si dura más de lo esperado debe considerarse un defecto de consumo subyacente de ácido láctico

38. Acidosis metabólica con AG elevado Tipos de acidosis anteriores Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. láctica • E l á ci d o L- l á c t i c o pue d e a u m en t a r principalmente por 3 razones, todas las cuales básicamente demuestran un desbalance entre la producción y el consumo de ácido láctico • P o r ↑p r o d u c ci ó n d e piru v a t o ex c l u s i va m en t e • Por ↑radio NADH-NAD+ • Por combinación de ambos procesos • El ácido D-láctico por lo general aumenta en pacientes con resecciones de intestino delgado o con bypass yeyunoileal, los cuales provocan síndromes de intestino corto que se caracterizan por ↑llegada de carbohidratos a un colon con sobrecrecimiento bacteriano, los cuales luego ingresan a la circulación sistémica Vía metabólica del ácido D- láctico Vía metabólica del ácido L-láctico

39. Acidosis metabólica con AG elevado Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. Clasificación por mecanismo • ↑Tasa de glucólisis por falta de ATP • ↑Tasa de glucólisis por estímulo exógeno pro-glucolítico • E n t ra d a no regu l ada de s u s t ratos a l a gl u cólisis • I nactividad de l a pi r u v ato deshid r o g e n asa • Defectos de la fosforilación oxidativa • ↓Aclaramiento de lactato Clasificación de Cohen y Woods (1983) • Tipo A→ Por alteración de la perfusión tisular • Tipo B→ Con perfusión tisular adecuada • B1→ Por estados de enfermedad • B2→ Relacionado a fármacos • B3→ Por errores innatos del metabolismo

40. ↑Tasa de glucólisis por falta de ATP •Shock circulatorio •Severa hipoxia o anemia •Intoxicación por monóxido de carbono Acidosis metabólica con AG elevado ↑ T as a de gl u cóli s is por e s tím u lo e x ógeno p r o - g l u colí t ico •Agonistas adrenérgicos ß-2 (salbutamol, adrenalina, isoprenalina) •Exceso de catecolaminas en shock hipovolémico •En malignidad con exceso de glucólisis Tratamiento Ent r a d a no r egu l a d a de s u s t r atos a la gl u cóli s is •Infusión de xilitol, sorbitol o fructosa Inactividad de la pi r uvato de s hi dr ogen as a •Déficit de tiamina •Inhibición de piruvato deshidrogenasa en sepsis •Por errores innatos del metabolismo •Envenenamiento por cianuro o intoxicación por paracetamol, salicilatos, alcoholes tóxicos (etanol metanol y etilenglicol), metformina; propofol; isoniazida •Por errores innatos del metabolismo •Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa Errores de la fosforilación oxidativa ↓Aclaramiento de lactato •Por ↓fx hepática o renal •↓Gluconeogénesis por etanol y metanol •↓Gluconeogénesis por cetoacidosis Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. • T ra t a r c a u s a d e b a se, perfusión tisular adecuada y oxigenación ± Tx alcalino • Indicaciones: pH <7.1 • E . A T x a lc a l i n o: ↓fx cardiaca y ↑acidemia, sobrecarga de volumen, h i p e r na t r e m i a , a l c a l o s i s de rebote • E s i mpor t a n t e v o l v e r a e v a l u a r co n s t an t e mente

41. Acidosis metabólica con AG elevado Cetoacidosis un ácido carboxílico) Condiciones clínicas Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. • Se d es c riben 3 t ip o s d e e s t ad o s ce t oa ci d ó t ic o s • Diabética (DKA) • Alcohólica • Por inanición/ayuno prolongado músculo esquelético y tejido adiposo, • E s t á d a d o p o r una a cu m u l a ci ó n de cetonas, las cuales se generan por deficiencia de insulina o por falta de respuesta a ella • Las cetonas son cualquier sustancia con un grupo carbonil entre un grupo de átomos de carbono • La excepción es el ß-hidroxibutirato (es Metabolismo durante ayuno Se observa interacción entre hígado, donde se forman ácidos grasos y cuerpos cetónicos Diagrama simple de la glucólisis y la gluconeogénesis Estos toman lugar en el hígado (gluconeogénesis) y en los eritrocitos (glucólisis)

42. Acidosis metabólica con AG elevado Bioquímica de las Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. cetonas • La pr o d u c ci ó n d e c e t o n a s se d a c o m o una respues t a n o r m a l a l ay uno, esto p o s t er i o r a l a d e p leci ó n d e l a s reser va s hep á t ic a s d e g l u có gen o ; a sí pues s o n producto de la ß – oxidación de áci d os grasos que, en c o n d ici o nes n o r m a l es d o n d e h a y una buena reser v a de c a rb o hi d r a t o s, generan acetil-CoA • La a c e t i l - Co A re a cci o na c o n oxaloacetato (producto que se libera del ciclo de Krebs), permitiendo que entre al ciclo de Krebs y genere ATP por fosforilación oxidativa • Cuando no hay suficientes reservas de glucosa y hay ↑ß –oxidación de ácidos g r a s o s ( d e b ido a ↑ l i p ó l is i s, l a cu a l es inhibida por la insulina y estimulada por las catecolaminas) el oxaloacetato se redirige a la gluconeogénesis y la acetil-CoA a la cetogénesis

43. Acidosis metabólica con AG elevado Bioquímica de las Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. cetonas • S e ge n e ran e n e x c e so 3 cuerpos cetónicos • A ce t oaceta to → s e p u e d e v o l v e r a con v e r t i r e n a c e t i l - CoA • Acetona → 80% se exhala sin cambios metabólicos • ß-hidroxibutirato → se puede reconvertir a acetoacetato • Las enzimas que restaurarán los cuerpos cetónicos al ciclo de Krebs se encuentran en tejido musculoesquelético , corazón, riñón y SNC

44. Acidosis metabólica con AG elevado Cetoacidosis Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. diabética • Res u l t a d e l a a c u m u l a ci ó n d e á c i d o a c e t o a c é t ico y á ci d o ß -hi d r o xib u t í r i co c o m o c o nse c uen c i a d e l d é f icit d e ins u l i na y a u m en t o ( a bs o l u t o o r e l a t i v o ) de g l u c a g ó n, l o s cu a l e s gene ra n 2 res u l t a d o s a ni v el he pá t ic o : • Movilización de ácidos grasos desde el tejido adiposo al hígado , l o s cu a les alteran la maquinaria oxidativa de esta y se producen en exceso los cetoácidos, superando la excreción renal de ácidos • D ebido a l d é f icit d e ins u l ina h a y inc a pa c id a d de m et e r glu c osa en la periferia (t r a d u c i d o en hiper g l u c e m ia que ll e v a a d i ure s is o s m ó t ica y c o n t r a cci ó n d e vo l u m en ) , l o que h a c e que l a v í a g l u c o ne o génica en e l h í g a d o es t é es t i m u l a d a a su m á xi m o ni v el

45. Acidosis metabólica con AG elevado Manifestaciones clínicas CAD Tratamiento CAD Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. •El Tx está basado principalmente en reorientar la AMCAGE a una con AG normal •Insulinoterapia + reposición de volumen con líquidos IV adicionadas con Mg+ y fosfato ± K+ •Tx con álcalis no es requerido por lo general, excepto en aquellos con pH <7.1 •En sus etapas iniciales puede manifestarse como una acidosis metabólica con anión gap normal (dado que el LEC está en volúmenes normales); cuando ↓LEC se transforma a una acidosis metabólica con AG elevado debido a retención renal de NaCl y por la superación de la producción de ácidos sobre su eliminación • D a t o s in espe cí f ic o s d e aci do s i s me t ab ó lic a + hiperglucemia •Se puede confirmar la presencia de cetonas con las siguientes pruebas • A c e t o ac e t a t o y a c e t o na → t abl e t a s de ni t r o p r u si a t o o t i r a s re ac t i v a s •ß-hidroxibutirato→ medición directa en sangre u orina

46. Acidosis metabólica con AG elevado cara de ↑requerimientos insulina, por tanto ↑cetogénesis (la cetogénesis insulina, por tanto ↑cetogénesis (el metabolismo ↑hormonas de estrés y glucagón, el • B a j os n i v eles d e c e t onas • ß–hidroxibutirato es la cetona que más • AG puede ser mixta insulina) • Reinicio de alimentación por vía oral • Reposición de volumen Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. Resumen de variedades de cetoacidosis C et o a c id o s is por a y u n o p r olong a do C et o a c id o s is alcohólica C et o a c id o s is dia b é t i c a Desencadenante A yu n o ≥3 d í a s A yu n o t r a s u na b o rr a c he r a S u pl e m en ta c i ón in ad e cu a d a d e i ns ul i na en Mecanismo ↓ I n g es t a d e c a r bo h i d r at o s q u e ↓ n i ve les d e ↓ I n g es t a d e c a r bo h i d r at o s q u e ↓ n i ve les d e E n a u sen c i a d e insu l ina y la p r esen c i a de o curr e e n a u se n c ia d e r ese r va s hep á t i c a s hep á t i c o d el e ta nol ↓ n i v e l e s N A D + y ↑ n i v eles d e m e ta b o l i s m o hep át i c o d e lí p i d os c a m b i a a ad e cu ada s d e g l uc ó g eno) N A D H , f av o r e c i en d o l a c on v e r s i ón d e c e t o g énes i s acetoacetato a ß–hidroxibutirato) Rasgos característicos • A c i d o s i s le v e • A c i d o s i s m o d e r ad a • A c i d o s i s se v e r a • A G p u e d e ser nor m a l p r e va le c e • Desh i d r ata c i ó n se v e r a • N i v eles d e i ns u lina basal b a j os • N i v eles d e i ns u lina basal b a j os • P x n o e s d i a bé t i c o n i a l c ohól i c o Manejo terapéutico • R e i n i c io d e a l i m en ta c i ón p or v ía o r a l ( l i be r a • R ep o s i c i ón d e líqu i d os pe r d i d os • I n fu si ó n d e i ns u l i na c on d ex t r o s a • Cons i d e r a r p o s i b i l i da d d e a p ar i c i ón d e • R ep o s i c i ón d e t i a m i na • D éf i c i t d e ag u a: 10 m L / k g síndro m e d e r e a l i m en ta c i ón • S i h a y ac i d o s i s se v e r a ad m i n i s t r ac ión e n • R ep o s i c i ón d e ele c t r ol i t os i n fu s i ón i ns u lina c on d ex t r o s a • N a + : 7 - 1 mm ol/ k g • Cons i d e r a r a p ar i c i ó n d e síndro m e d e • D éf i c i t d e K + : 3 -5 m E q / k g r e a l i m en ta c i ón • D éf i c i t d e P O 4 : 1 - 1 . 5 mm ol/ k g • D éf i c i t d e M g 2+ : 1 - 1 . 5 mm ol/ k g • Dé f i c i t d e C a 2+ : 1 -2 mm o l/ k g

47. Acidosis metabólica con AG elevado Se asocian a una acidosis Por consumo excesivo de Por c o ns u m o exce s i vo de metabólica con anión gap severo, ácido (aspirina) acetilsalicílico acetaminofén (paracetamol) Es u n i n t e r me d i a r i o en el usualmente se acompañan de acidosis láctica Ambas se metabolizan por la alcohol Su mecanismo consiste en: •Desacoplación de la fosforilación oxidativa con ↑ácido láctico •Acumulación directa de ácido salicílico, cetoácidosis y otros ácidos orgánicos deshidrogenasa y forman v a r i o s á c i do á c i do metabolismo (antioxidante), d e l el g l u t a t i ó n cu a l se productos (etilenglicol→ g l ic ó l ic o, á c i do o x á l i c o y encuentra reducido por el fórmico; m etan o l → forma l de h í do ácido fórmico) Para distinguirlos se utiliza el gap acetaminofén propiamente y e l p r o ce s o o x i da t i vo •Estimulación directa del c on centro ↓PCO2 osmolar (GO), que la muestra la asociado al proceso re s pir a t o r i o n er v i oso (alcalosis respiratoria) d i f e r e n c i a ent r e osmolalidad patológico de base, lo que medida de la calculada, la cual <10 mOsm/kg es aumenta secundariamente Tx conservador con medidas el ácido piroglutámico gene r a l es + t x i n i c i a l de •Osmolalidad calculada= 2Na + (BUN/18) + (gluc/18) + (EtOH/4.6) •Cada 100 mg/dl de etilenglicol ↑GO por 16 mOsm/kg (dosis letal 100 ml) •Cada 100 mg/dl de metanol ↑GO por 32 mOsm/kg (dosis letal 60—250 ml) Tx: medidas generales + fomepizol (inhib. alcohol deshidrogenasa) o etanol sol. 5% o 10% IV (dosis carga 0.6 g/kg + dosis mantenimiento 66 mg/kg) ± hemodiálisis corrección de a c i do s i s i o n i z a da y S e pre s e n t a en px co n Hx de re c i e n t e de acetaminofén y críticos ingesta sin otra sistémica (↑fracción ↓cct en SNC) alcalinización del pH urinario (la fracción ionizada no se causa elevado explicable de AG reabsorbe en el túbulo) hemodiálisis ± Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. Intoxicaci ó n por etilen g licol y metanol Intoxicación por salicilatos Intoxicación por ácido piroglutámico/ 5-ox o proli n a

48. Resumen AM con AG elevado por toxinas Presentación común Mecanismo Cuadro clínico Tx acumulado Intoxicación etilenglicol p or O xa l a t o, á c i do A n t i fr ee z e E t ile n g li c o l se m e t a b o l i z a p or a l c o h o l d e sh i d r og e n asa a á c i do g l i c ó li c o y su b s ec u e n t e m e n t e a A G e l e v a do s i n c e t o n e m i a , b a j os niveles de alcohol en sangre, gap osmolal elevado con disminución progresiva; presencia de cristales de oxalato cálcico en orina asociado a hipocalcemia A dm in . I V de f o m e p i z o l o etanol; inducción de uresis osmótica, admin. tiamina y piridoxina; medidas generales glicólico, otros; ácido láctico asociado ox a l a t o c on g e n e r a c i ó n N A DH, e l c u a l p r om u e v e formación de lactato de la Intoxicación p or Á c i do p i rog l ut ám i c o Acetaminofén La i ng e s t a de a c e t a m i n o f é n ↓ n i v e le s de g l u t a t i ó n, l o que r e s u l t a e n ↑ for m a c i ón de γ– g l u t a m i l c i s t e í n a, e l c u a l se m e t a b o li z a a á c i do p i rog l ut ám i c o Pacientes graves con AM con AG e l e vado y a l t e ra c i ó n d e l e s t ado m e n t al Medidas generales ácido piroglutámico/ 5-oxoprolina Intoxicación propilenglicol por Á c i do l á c t i c o y L- acetaldehído Como vehículo de medicamentos Me t a b o l i s mo p or l a a l c o h o l deshidrogenasa a ácido láctico Acidosis metabólica con elevación de AG Medidas generales, fomepizol si acidosis severa (lorazepam, pentobarbital, diazepam, fenitoína, n i t ro g li c e r i n a , T MP - S M X) y en algunos cosmético Acidosis urémica Urea Proteínas ↓ ↓ m a sa r e n a l > 75% c on ↓producción y excreción de NH4+ AM con elevación de AG + datos de insuficiencia renal crónica Diálisis, restricción proteica y resinas de fosfato, NaHCO3 Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018. Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014. Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013. I n t o x i c a c i ón p or Á c i do a c é t i c o S e d a n t e s, an t i c o n v u l s i v an t e s M e t a b o l i s m o a á c i do a c é t i c o A M c on e l e va c i ón de A G + d e p r e s i ó n M e d i d as g e n e ra l e s para l d ehí d o de S N C I n t o x i c a c i ón p or A c e t o n a, á c i do A l c o h ol an t i s ép t i c o Me t a b o l i s mo p or a l c o h o l A c i do s i s m e t a b ó l i c a s i n e le v a c i ón de Me d i d a s g e n e r a l e s, a lcohol i s op r opí l ico i so p ro píl ic o d e sh i drog e n asa a a c e t o n a A G r ep o s i c i ó n de líq u i dos y e l e c t r o l i t o s ; i n t u b a c i ón traqueal I n t o x i c a c i ón p or Á c i do fórm i c o L í qu i d o li m p i a p a r a b r i s as, t í n e r, Me t a b o l i s mo p or a l c o h o l V i s t a b orros a /c e g u e ra, p a n c r e a t i t i s, A dm in . I V de f o m e p i z o l o meta n ol líq u i do d e s c o n g e l a n t e , fu e n te s de d e s h i d rog e n a sa a fo r m a l d e h í do, a c i dos i s m e t a b ó li c a e t an o l ; i ndu cc i ó n de ur e s i s c a l e f a c c i ón e n l a t ad a s, b ar n i z y p ara l u e go g e n e rar á c i do fórm i c o osmó t i c a, ad m in . t i a m i na y l a c a p i r i d o x i n a ; m e d i d a s g e n e ra l e s E s t ad o M eta b o l ito In t o x i c a c i ón p or Á c i do a c e t il s a li c íl ic o A sp i r i na D e sa c o p l a m ie n t o de l a A M c on A G e l e v ado + a l c a l o s i s Lavado gás t r i c o c o n s o l . sa licil a tos fosfo r il a c i ón o x i d a t i va + r e s p i ra t or i a (r e s p i ra c i ón de K ussm a u l ) s a l i n a + ad m in . c a rb ó n a c u mu l a c i ó n p e r se de a c t i vado v í a S N G ± ad m in . m e t a b o li t os t óx i c os e n C N S N aH C O3 IV H e m o d i á l i s i s