AINES FARMACOLOGIA CLINICA

1. AINES Mariana Pineda Posada Residente de Farmacología Clínica Universidad de la Sabana

2. EICOSANOIDES 20 átomos de carbono (eicosa) Prostaglandinas Tromboxanos Prostaciclina Leucotrienos Lipoxinas Sintetizadas por ácidos grados poliinsaturados esenciales Acido araquidonico* Acido dihomo-delta-linoleico Acido eicosapentaenoico

3. ACIDO ARAQUIDONICO Dieta Metabolismo del acido linoleico Almacenamiento Fosfolipidos de membrana celular

4. ACIDO ARAQUIDONICO Liberación Estímulos físicos, químicos o mecánicos Impulso nervioso, Ag, reacciones inmunológicas, daño celular, isquemia, hormonas, neuropeptidos, entre otras Metabolismo Ciclooxigenasa Prostanoides (prostaglandinas, tromboxanos, prostaciclinas) Lipooxigenasas (leucotrienos y lipoxinas) Citocromo P-450 (productos de la vía de la epoxigenasa)

5. ESTRUCTURA QUIMICA Anillo ciclopentano Dos cadenas laterales LT carecen de anillo

6. CATABOLISMO DEL ACIDO ARAQUIDONICO Mecanismos Fosfolipasa A2* Glicerofosfolipidos Ácido graso Lisofosfolipido Fosfolipasa C

7. CICLOOXIGENASA 3 unidades Dominio semejante al factor de crecimiento endotelial Sitio enzimático activo Dominio de unión a membrana Cofactor: Fe

8. PROSTAGLANDINAS 20 carbonos Anillo de 5 carbonos PGE - inflamación Broncoconstricción Vasodilatación Aumento de permeabilidad capilar

9. VIA DE LA CICLOOXIGENASA Ciclooxigenasa Mayoría de células Isoformas COX-1 Enzima constitutiva Síntesis PG Mayoría de tejidos COX-2 Indetectable Prostanoides Bajo circunstancias patológicas/inflamación o constitutiva (SNC) COX-3?

10. VIA DE LA CICLOOXIGENASA COX 2 Lipopolisacaridos Il-1 TNF PAF (factor activador de plaquetas) EGF- a (factor de crecimiento epidérmico) If- g Endotelina

11. UBICACIÓN DE COX Y EFECTO FISIOLOGICO DE LAS PG TGI (PGE2 y PGI2) Disminución en producción de acido gástrico Úlceras Mantiene flujo sanguíneo en mucosa Aumenta producción de moco Vasodilatación de mucosa gástrica Secreción de HCO3 en duodeno Regulan el cambio y reparación celular COX1: estomago

12. UBICACIÓN DE COX Y EFECTO FISIOLOGICO DE LAS PG RINON (PGE2 y PGI2; COX1*) Control de liberación de renina (AYG) Tono vascular Vasodilatación arteriolas intrarenales y aferentes, glomérulo  sodio postglomerular Control de función tubular Homeostasis agua y sodio Prostaciclina: evita vasoconstricción de arteriolas renales PGF2 a : excreción de agua y NaCl

13. UBICACIÓN DE COX Y EFECTO FISIOLOGICO DE LAS PG SNC PGD2 y PGE2 Sueño PGE2 por COX2  fiebre PG Control autonómico nervioso Proceso sensorial COX2 constitutiva en cerebro

14. UBICACIÓN DE COX Y EFECTO FISIOLOGICO DE LAS PG REPRODUCCION Miometrio, membranas fetales y cordón umbilical COX2: trabajo de parto COX1 y COX2: implantación, angiogenesis y formación de placenta COX2: fase luteinica (dolor)

15. UBICACIÓN DE COX Y EFECTO FISIOLOGICO DE LAS PG MONOCITOS Y MASTOCITOS COX1 y COX2 COX2 Inducción IFN g y FNT Disminución Il-10 TEJIDO SINOVIAL COX1 y COX2 Il-1  COX2  condrocitos y osteoblastos

16. UBICACIÓN DE COX Y EFECTO FISIOLOGICO DE LAS PG PULMONES COX2 Daño o citocinas Epitelio, músculo liso de vías aéreas, macrófagos, leucocitos activos PGE2 Efecto broncoprotector

17. AINES

18. AINES Analgésicos Antitérmicos Anti-inflamatorios Anti-agregantes plaquetarios

19. AINES Grupo terapéutico más utilizado USA: 70 millones de prescripciones anuales 216 millones de dosis diarias La mayoría son ácidos orgánicos Actividades terapéuticas Reacciones adversas

20. MECANISMO DE ACCION Inflamación Dolor Fiebre

21. MECANISMO DE ACCION Inhiben de manera no selectiva la actividad enzimática de ambas isoformas* Inhiben de manera irreversible ambas COX ASA Selectividad preferente por COX2 Nabumetona y Meloxicam, Coxib

22. ACCIONES FARMACOLOGICAS - ANALGESIA Leve a moderado Inhibición de síntesis de PG producidas por lesión tisular, impidiendo que ejerzan su acción sensibilizadora sobre terminaciones nerviosas nociceptivas

23. ACCIONES FARMACOLOGICAS - ANTIPIRETICO Centro regulador de temperatura Vasodilatación periférica

24. ACCIONES FARMACOLOGICAS – ANTI-INFLAMATORIAS Tejido dañado PG Síntesis y acción Mediadores de inflamación

25. OTRAS ACCIONES FARMACOLOGICAS Inhiben agregación plaquetaria y prolongan el tiempo de sangría TXA2 Reversible* ASA: 7-11d

26. FARMACOCINETICA

27. FARMACOCINETICA

28. FARMACOCINETICA Liposolubilidad Alta biodisponibilidad Unión a pt plasmáticas Albúmina Bajo Vd VO Alimentos

29. FARMACOCINETICA Metabolismo hepático Efecto primer paso Citocromo P450 CYP3A como el CYP3A4 o CYP2C como el CYP2C19 o CYP2C9 Excreción renal Metabolitos Excreción hepática Indometacina y Sulindac

30. CLASIFICACION

31. CLASIFICACION

32. CLASIFICACION

33. ESTRUCTURA QUIMICA Núcleo común

34. REACCIONES ADVERSAS GI* 15 a 25% Pirosis, dispepsia, gastritis, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento Erosiones y ulceras (40% en 3m) Úlcera gástrica o duodenal uso crónico: 15 y 5% respectivamente Complicaciones hemorrágicas, perforaciones, muerte

35. REACCIONES ADVERSAS GI FR Ant. Úlcera péptica Ant. De hemorragia o perforación por AINES o no Consumo de AINES muy ulcerogenos/altas dosis >60 años Consumo de corticoides o anticoagulantes Enfermedad cardiovascular

36. REACCIONES ADVERSAS GI AINES GASTROLESIVOS Menores Ibuprofeno y Diclofenac Intermedio ASA, Sulindac, Naproxeno, Indometacina Altos Ketoprofeno, Piroxicam, Azapropazona

37. REACCIONES ADVERSAS RENAL Normal Alteración en perfusión renal PG Nefropatías Cualquier AINES Fenoprofeno*, Fenacetina, Indometacina Sulindac, Piroxicam, Meloxicam

38. REACCIONES ADVERSAS RENAL Riesgo Consumo crónico Dosis acumulativa (>5000 dosis) y tiempo de abuso >65 años ICC, HTA, IRC Cafeína

39. REACCIONES ADVERSAS FENOMENOS DE HIPERSENSIBILIDAD Rinitis alérgica Edema angioneurotico Rash Urticaria Asma bronquial Hipotensión Shock anafiláctico 1-2%

40. REACCIONES ADVERSAS FENÓMENOS DE HIPERSENSIBILIDAD Reacciones dérmicas leves Eritema multiforme Síndrome de Stevens-Johnson Purpura Fotodermatitis Necrolisis epidérmica toxica (S. de Lyell) Fenbufeno, Piroxicam, Diflunisal, Diclofenac, Acetaminofen

41. REACCIONES ADVERSAS REACCIONES HEMATOLOGICAS Raras Efecto de AINES Características del paciente Agranulocitosis Aminopirina , Fenilbutazona* Anemia aplásica Pirazolona, Indometacina, Diclofenac Trombocitopenia Anemia hemolítica Acido mefenamico*, ASA, Ibuprofeno Neutropenia Fenilbutazona Eosinofilia

42. REACCIONES ADVERSAS REACCIONES HEMATOLOGICAS ASA Daño hepático severo Hipoproteinemia Deficiencia de Vitamina K Hemofilia

43. REACCIONES ADVERSAS SNC Cefalea, mareo, nerviosismo, tinnitus, depresión, confusión, perdida auditiva, parestesias e insomnio Ancianos Deterioro memoria Déficit de atención

44. REACCIONES ADVERSAS PULMON Neumonitis Alveolitis Infiltrados pulmonares Fibrosis pulmonar Azapropazona, Nabumetona, Naproxeno, Fenilbutazona, Sulindac, Acido Tolfenamico PANCREAS Pancreatitis

45. PRECAUCIONES EMBARAZO Evitados 2 y 3 línea Atraviesan barrera placentaria Usar categoría B Menor dosis Cierre prematuro DAP Indometacina, Ibuprofeno, Ketoprofeno, Diclofenac (3 trimestre)

46. PRECAUCIONES FERTILIDAD Implantación de óvulos fecundados Espermatogenesis anormal Deterioro en fertilidad Perdidas pre y post-implantación Ratas Humanos?

47. PRECAUCIONES LACTANCIA ASA (bajas dosis) Flurbiprofeno Ketorolaco Ibuprofeno Naproxeno Piroxicam Tolmentin

48. PRECAUCIONES LACTANCIA Diclofenac Diflunisal Etodolac Indometacina Ketoprofeno Acido mefenamico Meclofenamato Nabumetona Oxaprozin Fenilbutazona

49. PRECAUCIONES NINOS No usar en menores de 2 años ANCIANOS Mitad de la dosis >70 años Deterioro renal y hepático

50. PRECAUCIONES FALLA HEPATICA ASA, Sulindac, Naproxeno, Fenilbutazona Disminución de unión a pt Disminución metabolismo y excreción Ajuste: Celecoxib, Rofecoxib, Nabumetona Síndrome de Reye FALLA RENAL Disminución del aclaramiento Disminución de unión a pt Acido mefenamico

51. INTERACCIONES Acetaminofen Renal Alcohol Fenilbutazona  daño a capacidad psicomotora Corticoides Fenilbutazona  disminuir eficacia

52. INTERACCIONES Anticoagulantes Aumentan riesgo de sangrado Salicilatos  potencian Warfarina Tromboliticos Sangrado Insulina/Hipoglicemiantes orales Aumentan efecto hipoglicemico PG regulan glucosa y posible unión a pt

53. INTERACCIONES Antihipertensivos IECA: retención de agua y sodio Diuréticos: SSIADH Suplementos de Potasio

54. INTERACCIONES Acido valproico Hipoprotrombinemia Colchicina Trombocitopenia CID Ciclosporina Nefrotoxicidad Litio Inhiben aclaramiento

55. INTERACCIONES Metrotexate Aumento de concentraciones plasmaticas Anticonvulsivantes Toxicidad

56. SALICILATOS

57. SALICILATOS Ácido acetilsalicílico Ácido salicilico Acetilsalicilato de lisina Diflunisal Sulfazalacina o salicilazo sulfapiridina Salicilato de sodio Inhibición >COX2 que COX1 Salicilamida Inhibición >COX2que COX1

58. GENERALIDADES - SALICILATOS Inhibición irreversible de la COX plaquetaria por acetilación ASA Alivio leve de dolor Contraindicaciones Hipersensibilidad Temperatura corporal Dosis toxicas: Aumento del consumo de O2 y tasa metabólica Efecto Analgésico Antipirético Anti-inflamatorio

59. ACCIONES - SALICILATOS Analgésica Anti-térmica Anti-inflamatoria

60. FARMACOCINETICA - SALICILATOS Se absorben rápidamente en TGI (20-60 minutos), en estómago y la primera porción del intestino delgado* Antiácidos o leche dificultan absorción Mas rápida con soluciones efervescentes o no, y lenta con tabletas de cubierta entérica Absorción rectal mas lenta, incompleta e insegura. El ácido salicílico y el metilsalicilato se absorben rápidamente por piel intacta

61. FARMACOCINETICA - SALICILATOS Efectos analgésicos y antipiréticos de dosis oral luego de 30 minutos, el pico plasmático máximo ocurre entre 1-3 horas y persiste aproximadamente 3-6 horas. El efecto antiinflamatorio en general comienza 1-4 días de dosis continuadas

62. FARMACOCINETICA - SALICILATOS Se distribuyen en todos los tejidos y líquidos del organismo Pasan la barrera hematoencefálica y la barrera placentaria Un 80 a 90 % se unen a pt plasmáticas Albumina

63. FARMACOCINETICA - SALICILATOS Metabolismo Hepático Eliminación Renal Salicilatos y metabolitos Sudor, saliva y heces

64. EFECTOS - SALICILATOS Analgésico Anti-pirético ASA Síndrome de Reye Infecciones virales Acetaminofen o Ibuprofeno Pediatría Anti-inflamatorio Plaquetas Acetilación de la ciclooxigenasa plaquetaria

65. REACCIONES ADVERSAS - SALICILATOS GI* Hipersensibilidad Hipoproteinemia Altas dosis Hepatotoxicidad Síndrome de Reye

66. REACCIONES ADVERSAS - SALICILATOS Intoxicación crónica Salicilismo Mareos, tinnitus, sordera, sudoración, náuseas y vómitos, cefalea y confusión mental Intoxicación aguda Hiperventilación, fiebre, cetosis, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica. Depresión del SNC Colapso cardiovascular e insuficiencia respiratoria.

67. REACCIONES ADVERSAS - SALICILATOS Hematológicos Trombocitopenia, anemia aplásica, agranulocitosis o pancitopenia. Anemia hemolítica en deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Audición Tinnitus?

68. REACCIONES ADVERSAS - SALICILATOS Renal Raro Hígado Elevación de transaminasas Reversible Hipersensibilidad Sexo femenino, asma, rinitis, atopía o pólipos nasales, alergia a alimentos o colorantes como tartrazina

69. REACCIONES ADVERSAS - SALICILATOS Embarazo y lactancia Pasan BFP No hay resultados conclusivos Trastornos del gusto Ulceras orales Raro Estomatitis, glositis o ulceración lingual. Boca seca e inhibición de la secreción salival.

70. REACCIONES ADVERSAS - SALICILATOS Aumento de PA Sanos o HTA Sensibilidad cruzada Rabdomiolisis

71. PRECAUCIONES - SALICILATOS Embarazo Asma Hipoproteinemia Deficiencia de vitamina K Disfunción hepática o renal Uso de anticoagulantes Deficiencia de G6PD Angina de Prinzmetal Preoperatorio Ulcera péptica Ancianos

72. INTERACCIONES - SALICILATOS Desplazamiento de unión a pt Anticoagulantes orales Hipoglicemiantes orales Metrotexato Inhibidores de la anhidrasa carbónica, citratos, bicarbonato sódico o antiácidos Aumentan la excreción urinaria y disminuyen los niveles plasmáticos Cloruro amónico, Ácido ascórbico o Fosfatos de sodio o potasio

73. INTERACCIONES - SALICILATOS Ciprofloxacina, Enoxacina, Ketoconazol, Lomefloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina O Tetraciclinas 2 a 6 horas antes Efecto sobre plaquetas Anticoagulantes Orales, Heparina O Fármacos Trombolíticos

74. INTERACCIONES - SALICILATOS Hipoprotrombinemia Cefamandol, Cefoperazona O Ácido Valproico Fármacos ototoxicos Irreversible

75. Paraaminofenoles

76. PARAAMINOFENOLES Fenacetina Se retiró por ser tóxica a nivel renal Acetaminofen o paracetamol Propacetamol Profármaco IV

77. GENERALIDADES - PARAAMINOFENOLES AINES?? Pobres efectos anti-inflamatorios Pocas reacciones adversas Seguro* Efecto anti-pirético y analgésico Mecanismo de acción ??? Estimula: mucosa gástrica No modifica: pulmón y plaquetas Inhibe: SNC

78. GENERALIDADES - PARAAMINOFENOLES Analgesia Inhibición de la hiperalgesia espinal provocada por la activación de los receptores NMDA Interacción con sistemas neuronales que liberan óxido nítrico Facilitan la transmisión inhibidora serotonérgica bulbospinal que actuaría sobre receptores 5-HT3.

79. FARMACOCINETICA - PARAAMINOFENOLES Se absorbe rápido y completamente en TGI Vida media: 2 horas Baja unión a pt <20% Metabolitos Biodisponibilidad: 75 a 90% Cmax: 30 a 90min Vd: 0.9L/kg

80. FARMACOCINETICA - PARAAMINOFENOLES Metabolismo Hepático: 95% Metabolitos Eliminación Renal

81. REACCIONES ADVERSAS - PARAAMINOFENOLES Respiratorios Broncoespasmo Otros AINES o ASA Depresión respiratoria Endocrinos Hipoglucemia Hematológicos Trombocitopenia Agranulocitosis Anemia hemolítica (DG6PD)

82. REACCIONES ADVERSAS - PARAAMINOFENOLES Hígado Elevación reversible de transaminasas sin ictericia Metabolito N-acetil benzoquinoneimina Insuficiencia hepática  necrosis hepática  mortalidad GI Buena tolerancia Pancreatitis

83. REACCIONES ADVERSAS - PARAAMINOFENOLES Sistema urinario Necrosis tubular renal Toxicidad hepática Nefropatía Uso crónico Piel Reacciones alérgicas Rash

84. REACCIONES ADVERSAS - PARAAMINOFENOLES Embarazo Pasa BFP Categoría B No es teratogenico

85. SOBREDOSIS – INTOXICACION AGUDA - PARAAMINOFENOLES 10g: dosis tóxica, 15g: dosis letal Daño hepático Manifestaciones clínicas: 24 a 48h Dolor abdominal Ictericia Daño tubular renal Hiperkalemia Necrosis muscular Lesiones renales, cardiacas o pancreáticas agudas Tto Acetilcisteina

86. PRECAUCIONES - PARAAMINOFENOLES Disfunción hepática severa Alcohólicos crónicos Caquexia

87. INTERACCIONES - PARAAMINOFENOLES Diflunisal Aumenta concentraciones Anticonceptivos orales Disminuyen eliminación renal

88. DERIVADOS PIRAZOLICOS

89. DERIVADOS PIRAZOLICOS Metimazol o Dipirona Propifenazona Fenilbutazona Antipirina Amidopirina YA NO SE USAN

90. ACCIONES FARMACOLÓGICAS - DIPIRONA Y PROPIFENAZONA Analgésico: dolor moderado Anti-térmico Menos lesivo para mucosa gástrica Sin complicaciones hemorrágicas Inhibición competitiva Relaja musculatura lisa Cólico Anti-colinérgicos

91. FARMACOCINETICA - DIPIRONA Dipirona Se absorbe bien por VO Metabolismo Hepático Metabolitos Tmax: 1-1,5h Propifenazona Se absorbe por VO Tmax: 0,5-1h

92. REACCIONES ADVERSAS - DIPIRONA Agranulocitosis 5-8 casos/millón de habitantes/año Mujer Edad Anemia aplásica 2-3 casos/millón de habitantes/año Leucopenia Trombocitopenia Reacciones cutáneas

93. REACCIONES ADVERSAS - DIPIRONA IV Calor, rubor facial, palpitaciones, hipotensión y náuseas Uso crónico Lesión renal Hipersensibilidad Propifenazona

94. INTERACCIONES - DIPIRONA Potencia efecto de anticoagulantes cumarinicos A dosis altas potencia efecto de depresores del SNC

95. INTOXICACION AGUDA - DIPIRONA Convulsiones Coma Paro respiratorio Insuficiencia hepática

96. ACCIONES FARMACOLOGICAS - FENILBUTAZONA Buena actividad Antiinflamatoria Analgésica Antitérmica Uricosúrica Ha sido reemplazado por otros AINES

97. FARMACOCINETICA - FENILBUTAZONA Buena absorción en TGI, incluso rectal Unión a pt >99% Liquido sinovial: 55-80% Persiste hasta por 3 semanas Metabolismo Hepático Metabolitos con actividad

98. REACCIONES ADVERSAS - FENILBUTAZONA Discrasias sanguíneas* Anemia aplásica* Agranulocitosis Trombocitopenia Reacciones de hipersensibilidad Estomatitis Hepatitis

99. REACCIONES ADVERSAS - FENILBUTAZONA GI Retención de agua y sodio Edemas Descompensación ICC Lesión hepática Lesiones renales Hematuria Proteinuria IRA reversible

100. Derivados del ácido propionico

101. DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICO Ibuprofeno Naproxeno Fenoprofeno Ketoprofeno Flurbiprofeno Acido tiaprofenico Oxaprozina

102. GENERALIDADES - DERIVADOS DEL A. PROPIONICO Mismos efectos farmacológicos Analgésica Anti-térmica Anti-inflamatoria Anti-agregante plaquetaria Mismas reacciones adversas Diferente farmacocinética

103. FARMACOCINETICA - DERIVADOS DEL A. PROPIONICO

104. FARMACOCINETICA - DERIVADOS DEL A. PROPIONICO Buena absorción VO Absorción rectal Lenta e irregular Unión a pt plasmáticas 99% Cirrosis hepática, artritis reumatoidea y ancianos Liquido sinovial 50 a 70%

105. FARMACOCINETICA - DERIVADOS DEL A. PROPIONICO Pasan BFP Se excretan en leche materna Metabolismo Hepático Excreción Renal

106. REACCIONES ADVERSAS - DERIVADOS DEL A. PROPIONICO Similares a otros AINES Menos efectos GI Dispepsia, erosiones, ulceraciones No hay problemas hematológicos Menos molestias neurológicas Somnolencia, sedación, cefalea, mareo Erupciones dérmicas Hipersensibilidad

107. REACCIONES ADVERSAS - DERIVADOS DEL A. PROPIONICO Efectos hepáticos o hematopoyéticas Raros Aumentar tiempo de hemorragia Efecto renal Si depende de PG

108. IBUPROFENO Reacciones adversas según dosis Irritación gástrica, problemas hemorrágicos, erupciones cutáneas, edemas periféricos, tinnitus, mareo, cefalea, ansiedad, visión borrosa, agranulocitosis, anemia aplásica e insuficiencia renal aguda

109. NAPROXENO Biodisponibilidad: 99% Unión a pt plasmáticas: 99,7% Metabolismo Hepático Eliminación Renal

110. NAPROXENO Reacciones adversas GI y neurológico Ototoxicidad Ictericia Trombocitopenia agranulocitosis RAROS

111. FENOPROFENO Metabolismo Hepático Excreción Renal Reacciones adversas GI (nauseas, vomito, dolor abdominal y dispepsia) Erupciones cutáneas Alteraciones neurológicas

112. KETOPROFENO Biodisponibilidad: 100% VO Administración Rectal Tópica IM Unión a pt: 99,2% Liquido sinovial: 20 a 25% Reacciones adversas GI (dispepsia), SNC (cefalea)

113. FLURBIPROFENO Buena absorción VO Metabolismo Hepático Excreción Renal Efectos adversos Náuseas, diarrea, dispepsia y malestar abdominal

114. ACIDO TIAPROFENICO Buena absorción oral Unión a pt plasmáticas 98% Metabolismo parcial en hígado Eliminación Renal: 60% Bilis: 40%

115. OXAPROZINA Absorción oral lenta y casi completa Metabolismo Hepático Eliminación Renal: 65% Bilis: 35% Tiene además efecto uricosurico y antiagregante plaquetario

116. OXAPROZINA Efectos adversos Estreñimiento, diarrea, dispepsia, náusea Erupciones cutáneas Efectos centrales (alteraciones del sueño o tinnitus)

117. DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO

118. DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO Indolacético Indometazina, Acemetazina, Glucametazina, Oxametazina, Proglumetazina. Pirrolacético Sulindac, Ketorolaco, Tolmetina. Fenilacético Diclofenaco, Aceclofenaco, Fentiazaco. Piranoindolacético Etodolaco.

119. INDOMETACINA Poco uso por efectos adversos, incluso mortales Inhibidor mas potente de PG Efectos Analgésicos Anti-inflamatorios Anti-térmicos Anti-agregante plaquetario

120. FARMACOCINETICA - INDOMETACINA Absorción VO 90% Unión a pt plasmáticas 90% Tisulares Metabolismo Hepático Excreción Renal

121. EFECTOS ADVERSOS * - INDOMETACINA Neurológicos Cefalea*, vértigo, aturdimiento, mareo, desorientación y confusión mental  Vía rectal Epilepsia o parkinsonismo GI Agranulocitosis Anemia aplásica

122. EFECTOS ADVERSOS - INDOMETACINA No en embarazo 1 trimestre: fetotoxico, teratogenico 3 trimestre: cierre prematuro DA Reacciones alérgicas Reacciones dérmicas

123. INTERACCIONES - INDOMETACINA Inhibe Furosemida y Tiazidas Acción hipotensora Captopril y betabloqueadores Disminuye excreción renal de litio Salicilato interfiere con absorción No se debe asociar con anti-coagulantes

124. SULINDAC Efectos Anti-inflamatorio Analgésica Anti-térmica Anti-agregante plaquetario Profármaco No altera secreción de PG a nivel renal ni su función Metabolito  Sulindac Metabolismo hepático

125. REACCIONES ADVERSAS - SULINDAC < Indometacina GI Nauseas Dolor abdominal SNC Cefalea, nerviosismo, somnolencia, mareo Erupciones cutáneas o prurito Cálculos renales Obstrucción biliar Reacciones de hipersensibilidad

126. TOLMETINA Actividad Anti-inflamatoria Analgésica Anti-pirética 15% en liquido sinovial Reacciones adversas igual a Sulindac

127. KETOROLACO Inhibición periférica de PG Efectos Buen efecto analgésico Moderada actividad anti-inflamatoria Anti-térmico Anti-agregante plaquetario Presentación parenteral 30mg IM = 10mg de Morfina Presentación oftálmica

128. FARMACOCINETICA -KETOROLACO Biodisponibilidad oral: 80% Alimentos ricos en grasa absorción Solo 0,2% atraviesa BHE Unión a pt plasmáticas: 99% Metabolismo parcial en hígado (50%) Eliminación renal: 91%

129. REACCIONES ADVERSAS - KETOROLACO Igual a AINES GI* FR Dolor abdominal, diarrea Somnolencia Cefalea Mareo Nauseas Edema, dolor en lugar de inyección, estreñimiento, aumento de sudoración

130. DICLOFENAC Y ACECLOFENACO Actividad Analgésica Anti-inflamatoria* Anti-térmica Poco efecto anti-agregante plaquetario Urocosurico

131. FARMACOCINETICA - DICLOFENAC Buena absorción VO Efecto de primer paso 50% de biodisponibilidad 99% de unión a pt plasmáticas Metabolismo hepático Eliminación Orina 65% Bilis 35% Pasa a liquido sinovial

132. REACCIONES ADVERSAS - DICLOFENAC Igual a su grupo Aumento temporal de transaminasas, reversible: 15% Anemia aplásica Raro

133. FARMACOCINETICA - ACECLOFENAC Buena biodisponibilidad Unión a pt plasmáticas: 99% Liquido sinovial: 65% Eliminación Orina No usar en menores de 7 años

134. REACCIONES ADVERSAS - ACECLOFENAC Igual a AINES Menos efectos GI No aumenta transaminasas Neurológicas Cefalea, vértigo, somnolencia Aumento diuresis nocturna

135. ETODOLACO Inhibe preferencialmente la COX2 Respeta COX1 en TGI y riñón Buena tolerancia Perfil Analgésico Anti-reumático

136. FARMACOCINETICA - ETODOLAC Unión a pt plasmáticas de 99% Llega rápido a liquido sinovial Inflamación* Metabolismo Hepático Excreción Orina

137. REACCIONES ADVERSAS - KETOROLAC GI* Dispepsia, dolor abdominal, nauseas SNC Cefalea y mareo Piel Prurito y erupciones

138. OXICAMS

139. OXICAMS Piroxicam Tenoxicam Meloxicam Ampiroxicam Droxicam Pivoxicam Lornoxicam cinnoxicam

140. PIROXICAM Efectos Anti-inflamatoria Analgésica Anti-térmica Anti-agregante plaquetaria Anti-artrítico Inhibir proteoglucanasa y colagenasa Mecanismo de acción AINES Inhibe la quimiotaxis, liberación de enzimas lisosómicas y agregación de los neutrófilos

141. FARMACOCINETICA - PIROXICAM Excelente absorción VO Recirculación enterohepatica Unión a pt plasmáticas: 99% Liquido sinovial: 50% Metabolismo hepático Excreción Orina heces

142. REACCIONES ADVERSAS - PIROXICAM GI (25%) Úlceras pépticas, perforaciones o hemorragias gastrointestinales Neurológicas (1-3%) Sedación, somnolencia, mareo, cefalea

143. REACCIONES ADVERSAS - PIROXICAM Hemorragias nasales Exacerbación ICC Piel Dermatitis Síndrome de Stevens Johnson Necrolisis epidérmica toxica

144. INTERACCIONES - PIROXICAM Anticoagulantes orales Unión a pt Disminuye excreción de Litio

145. TENOXICAM Efectos Analgésico Anti-inflamatorio Menos reacciones adversas Farmacocinética Excelente absorción oral Unión a pt plasmáticas: 98,5% Bajo Vd Liquido sinovial: 40 a 50% Metabolismo hepático Excreción por orina y heces

146. MELOXICAM Inhibe preferentemente la COX2 Farmacocinética Absorción lenta pero casi total Biodisponibilidad: 89% Metabolismo hepático Eliminación renal y por heces Reacciones gastrointestinales*

147. DERIVADOS DEL ACIDO ANTRANILICO

148. DERIVADOS DEL ACIDO ANTRANILICO Acido mefenamico Acido meclofenamico Acido flufenamico Floctafenina Glafenina Sin diferencia con respecto a otros AINES

149. DERIVADOS DEL ACIDO ANTRANILICO Mismos efectos que AINES, pero menor en agregación plaquetaria Efectos adversos GI Dispepsia, epigastralgia Diarrea*, esteatorrea, vomito

150. DERIVADOS DEL ACIDO ANTRANILICO Neurológico Cefalea, somnolencia, mareo Hipersensibilidad Reacciones hematológicas Insuficiencia renal Sobredosificación de acido mefenamico convulsiones RARO

151. OTROS

152. NABUMETONA Profármaco No acido Metabolito Ácido 6-metoxi-2-naftilacético (6-MNA) COX2 Capacidad de inhibir progresivamente la migración de leucocitos hacia tejidos inflamados

153. NABUMETONA Efectos Antitérmico Anti-agregante plaquetario Analgésico* POP Anti-inflamatorio POCO

154. FARMACOCINETICA - NABUMETONA Buena absorción, incluso con alimentos y leche Duodeno Biodisponibilidad 35% Unión a pt plasmáticas: >99% Eliminación renal Pasa BFP Leche materna Liquido sinovial (50%)

155. REACCIONES ADVERSAS GI Dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, náusea y diarrea (10 %) Uno de los menos gastrolesivos SNC Cefaleas, tinnitus y mareo (1-3 %) Piel Prurito y erupciones (1-3%).

156. NABUMETONA Contraindicaciones Úlcera péptica activa Enfermedad hepática grave Pacientes hipersensibles al ASA Precauciones Ancianos Disfunción renal

157. NIMESULIDE Actividad Analgésica Anti-inflamatoria Anti-térmica Farmacocinética Absorción oral rápida y buena Rectal solo 70% Unión a pt plasmáticas del 99% Metabolismo hepático Eliminación por orina (70%) y heces (30%) Útil en asma e hipersensibilidad a AINES

158. REACCIONES ADVERSAS - NIMESULIDE GI Epigastralgia, pirosis, diarrea y vómito (5-8%) Dermatológica Erupción cutánea y prurito (0,2-0,6%) SNC Mareo, somnolencia y cefalea (0,4%)

159. DERIVADOS DEL ACIDO NICOTINICO

160. DERIVADOS DEL ACIDO NICOTINICO Clonixina (Clonixinato de lisina) Isonixina Acido niflumico Morniflumato Acciones Analgésica Anti-inflamatoria Anti-térmica

161. REACCIONES ADVERSAS Náuseas Manifestaciones neurológicas Cefalea, somnolencia o mareo

162. DOSIS

163. COXIB

164. COXIB Sulfonamidas Celecoxib Parecoxib Lumiracoxib Etoricoxib Rofecoxib valdecoxib RETIRADOS

165. COXIB Efecto Analgésico Anti-inflamatorio Anti-pirético No afectan agregación plaquetaria Farmacocinética Unión a pt plasmáticas: 97,4 Metabolismo Hígado: citocromo P450 2C9 Vida media: 11,2h Excreción por orina o heces

166. REACCIONES ADVERSAS - COXIB Reducen en 50% el riesgo de complicaciones GI en comparación con otros AINES Retención de líquidos Elevación de cifras tensionales

167. REVISION DE LA LITERATURA

168. Management of patients on nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a clinical practice recommendation from the First International Working Party on Gastrointestinal and Cardiovascular Effects of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Anti-platelet Agents Am J Gastroenterol 2008;103:2908–2918

169. Panel internacional de 19 expertos Miami, Noviembre18 and 19, 2006 Expertos en AINES, representativos de todo el mundo, diferentes especialidades, bioestadisticos Am J Gastroenterol 2008;103:2908–2918

170. Factores de riesgo GI Mayor o igual a 70 años Previo evento GI Uso concomitante de ASA, anticoagulantes, corticoides, o algún anti-agregante plaquetario Factores de riesgo CV Enfermedad CV IAM, ECV, angina Riesgo CV >20% a 10 años sin enfermedad CV Am J Gastroenterol 2008;103:2908–2918

171. 64 diferentes grupos de riesgo 6 diferentes grupos de tratamiento Solo 96 Se reviso la literatura disponible Proceso de Delphi modificado Clasificaron de 1 a 9 Extremadamente inapropiado Extremadamente apropiado Resultados >= 80% 7-9 APROPIADO >= 80%  1-3 INAPROPIADO Am J Gastroenterol 2008;103:2908–2918

172. Am J Gastroenterol 2008;103:2908–2918

173. Am J Gastroenterol 2008;103:2908–2918

174. Am J Gastroenterol 2008;103:2908–2918

175. Am J Gastroenterol 2008;103:2908–2918

176. Am J Gastroenterol 2008;103:2908–2918

177. Am J Gastroenterol 2008;103:2908–2918

178. BIBLIOGRAFIA Farmacología humana - Jesús Flórez, 3 y 4 edición IV reunión científica de la sociedad española del dolor, inhibidores de la cox-2: mecanismo de acción Luján M et al. Farmacología de los COXIB. Rev med hosp gen mex 2001; 64 supl. (1): s13-s15