Airway And Breathing Problem 222222.pptx

airway breathing

1. EMERGENCY ANAESTHESIA in Airway AND COMMON RESPIRATORY PROBLEM DR. KUSUMA MAHARDIKA SP.AN-TI

2. Pendahuluan Unsur vital dalam menyediakan fungsi respirasi adalah jalan nafas Syarat utama yang harus diperhatikan dalam anestesi umum adalah menjaga agar jalan napas selalu bebas dan napas dapat berjalan dengan lancar serta teratur. Salah satu usaha untuk menjaga jalan napas pasien adalah dengan melakukan tindakan intubasi endotrakheal

3. Anatomi jalan napas Anatomi jalan napas atas

4. Anatomi jalan napas Struktur pembentuk laring

5. Indikasi Intubasi Proteksi jalan nafas Kegagalan ventilasi atau oksigenasi Antisipasi perburukan dalam perjalanan klinis pasien 5

6. 6 Rapid Sequence Intubation Pemberian obat sedatif kuat dan pelumpuh otot secara bersamaan  sedasi & paralisis motorik  Intubasi Endotrakea

7. 7 Indikasi RSI Primer: secepatnya melindungi & mengamankan jalan nafas Indikasi RSI di Dept. Emergensi : Trauma kepala dengan kebutuhan untuk mengamankan jalan nafas Trauma kepala dengan kebutuhan untuk ventilasi Trauma kepala dengan penurunan GCS Pasien dengan ancaman jalan nafas yang tidak kooperatif Aktivitas kejang tak terkendali Penurunan tingkat kesadaran dengan kemampuan mempertahankan patensi jalan nafas yang meragukan Proteksi jalan nafas terhadap resiko aspirasi ( lambung penuh , kehamilan dan obesitas )

8. 8 Indikasi RSI di Dept. Emergensi (2) Terdapat peluang kesulitan intubasi setelah dilakukan evaluasi jalan nafas Upaya definitif untuk mempertahankan patensi jalan nafas Gagal nafas Pembedahan darurat dan persyaratan untuk anestesia general Penerapan ACLS dan pemberian obat-obatan

9. 9 Kontraindikasi RSI Operator yang tidak berpengalaman Tidak tersedianya peralatan yang memadai Terdapat kontraindikasi terhadap penggunaan obat pelumpuh otot Pasien sakit kritis yang jalan nafasnya masih dapat diamankan dengan metode lain (intubasi dengan bantuan serat optik, anestesi topikal atau sedasi minimal)

10. 10 Agen Farmakologis pada RSI Tujuan: Sedasi Analgesia Amnesia Pelumpuh otot Menghindari: Peningkatan TIK Regurgitasi

11. 11 Obat Premedikasi Nama Obat Dosis Indikasi Peringatan Lidokain 1.5 mg/kg, IV/topikal TIK meningkat Bronkospasme Kemungkinan inefektif Tidak menumpulkan respon simpatis Fentanyl 3 μ g/kg IV TIK meningkat Iskemia jantung Diseksi aorta Depresi nafas Hipotensi Kekakuan dinding dada Atropine 0.02 mg/kg IV 0.01 mg/kg IV Anak < 5 th Anak < 10 th dgn pemberian succynilcholine Px dewasa dgn bradikardia akibat pemberian succynilcholine berulang Dosis minimal: 0.1mg

12. 12 Obat Induksi PIlihan berdasarkan : Keandalan obat untuk induksi Kebutuhan untuk mempertahankan pernafasan spontan Tingkat kesadaran pasien dan resiko cedera kepala Status hemodinamik pasien Keadaan fisiologis pasien sebelumnya , jika diketahui Tidak ada obat tunggal ideal

13. 13 Obat Induksi (2) Nama Obat Dosis Onset Durasi Keuntungan Peringatan Thiopental 3-5 mg/kg IV 30-60 “ 10-30 ‘  TIK  TD Methohexital 1 mg/kg IV < 1 ‘ 5-7 ‘  TIK Durasi singkat  TD Kejang Laringospasme Ketamine 1-2 mg/kg IV 1 ‘ 5 ‘ Bronkodilator “Amnesia disosiatif”  sekresi  TIK Emergence phenomenon Etomidate 0.3 mg/kg IV < 1 ‘ 10-20 ‘  TIK  TIO TD netral Eksitasi mioklonik Muntah Tanpa analgesia

14. 14 Obat Induksi (3) Nama Obat Dosis Onset Durasi Keuntungan Peringatan Propofol 0.5-1.5 mg/kg IV 20-40’’ 8-15 ‘ Antiemetik Antikonvulsan  TIK Apneu TD Tanpa anelgesia Fentanyl 3-8 μ g/kg IV 1-2 ‘ 20-30 ’ Analgesia reversibel Kekakuan dinding dada TIK: efek bervariasi Danzl DF, Vissers RJ. Emergency Medicine; 2004

15. 15 Obat Pelumpuh Otot Nama Obat Dosis Intubasi Onset Durasi Komplikasi Succinylcholine 1.0-1.5 mg/kg IV 45-60 ‘’ 5-9 ‘ Bradiaritmia Spasme masseter  TIK, TIO, TIG Hipertermia maligna Hiperkalemia Trauma akibat fasikulasi Pelepasan histamine Henti jantung Vecuronium 0.08-0.15 mg/kg IV 2-4 ‘ 25-40 ‘ Waktu pulih sadar panjang pada pasien obesitas, usia lanjut atau disfungsi hepatorenal

16. 16 Obat Pelumpuh Otot (2) Nama Obat Dosis Intubasi Onset Durasi Komplikasi Rocuronium 0.6 mg/kg IV 1-3 ‘ 30-45 ‘ Takikardia Doxacurium 0.05-0.08 mg/kg IV 3.5 ‘ 80-100 ‘ Blokade berkepanjangan Atracurium 0.4-0.5 mg/kg IV 2-3 ‘ 25-45 ‘ Hipotensi Pelepasan histamin Bronkospasme Danzl DF, Vissers RJ. Emergency Medicine; 2004

17. 17 Teknik RSI

18. 18 Persiapan Pasien ditempatkan di area resusitasi . Monitoring terhadap EKG, pulse oximetry dan tanda vital setiap 5 menit . Obat-obatan sedasi dan pelumpuh otot . Perlatan jalan nafas : stylet, bilah laringoskop berbagai ukuran , pipa orofaringeal dan peralatan untuk krikotirotomi . Siapkan rencana cadangan Pendamping yang terlatih . Pasang 2 jalur intravena dengan cairan Hartman atau salin . Antisipasi terjadinya muntah . Lakukan evaluasi terhadap jalan nafas .

19. 19 Preoksigenasi Reservoir oksigen dalam paru dan jaringan tubuh untuk memungkinkan terjadinya periode apnea selama beberapa menit tanpa terjadi desaturasi oksigen arteri Pemberian oksigen 100% dengan sungkup non-rebreathing selama 5 menit menggantikan nitrogen dari udara kamar dalam kapasitas residu fungsional dalam paru dengan oksigen Jika tidak dapat dilakukan, pastikan pasien bernafas dengan kapasitas vital sampai 3-5 kali dari sumber oksigen 100% sebelum diberikan obat pelumpuh otot

20. 20 Premedikasi Tahap ini merupakan saat pemberian obat-obatan yang ditujukan untuk mereduksi efek tidak diinginkan dari intubasi Diberikan 3 menit sebelum intubasi

21. 21 Paralisis dengan Induksi Merupakan tahap terpenting Obat induksi diberikan dengan bolus cepat dan dengan segera diikuti oleh bolus cepat succinylcholine

22. 22 Proteksi & Posisi Manuver Sellick harus segera dilakukan begitu pasien menjadi tidak sadar. Pasien diposisikan untuk laringoskopi. Emergency Medicine Procedures; 2004

23. 23 Penempatan & Pembuktian ETT Konfirmasi posisi ETT dilakukan dengan menggunakan end-tidal CO 2 dan teknik aspirasi Penekanan pada krikoid dilepaskan setelah dilakukan konfirmasi bahwa posisi ETT sudah benar dan dilakukan fiksasi.

24. 24 Paska Intubasi Fiksasi ETT Pemberian ventilasi mekanis Pemeriksaan foto thoraks Periksa tekanan darah ‘Analgesia always, sedation often, paralysis sometimes’

25. 25 Komplikasi RSI Trauma jalan nafas Bradikardia Anoksia cerebri Komplikasi akibat obat-obatan yang diberikan Kematian Kerusakan gigi geligi Hipertensi Hipotensi Hipoksia Peningkatan TIK Peningkatan TIO Iskemia miokard Aspirasi Takikardia

26. Difficult management airway OLEH ASA Menilai kemungkinan masalah dan dampak klinis dari manajemen dasar penanganan jalan napas: Kesulitan mendapatkan kerjasama dan persetujuan pasien. Kesulitan pemasangan masker ventilasi Kesulitan pemasangan alat bantu jalan napas supraglotik Kesulitan melakukan tindakan laringoskopi Kesulitan melakukan intubasi Kesulitan melakukan akses jalan napas dengan tindakan bedah Secara aktif mencari peluang atau kesempatan untuk memberikan oksigen yang diperlukan selama proses manajemen jalan napas sulit.

27. Mempertimbangkan kelayakan dan manfaat relative dari pemilihan tindakan dasar: Intubasi pada pasien sadar vs. Intubasi setelah induksi anestesi umum Teknik non infansif vs. infasif teknik untuk proses awal intubasi Laringoskopi menggunakan bantuan video sebagai langkah awal untuk melakukan intubasi Menjaga atau menghilangkan ventilasi spontan pasien

28. Difficult management airway by ASA

29. Difficult management airway OLEH DAS Difficult Airway Society (DAS) berbeda dengan ASA, membagi menajemen kesulitan jalan napas menurut alat yang dipakai yaitu: 10 Plan A ( Intubasi trakeal & Face mask) Plan B ( S upraglotic A irway D evice ) Plan C (Face mask) Plan D (Cricothyroidotomy)

30. Difficult management airway by DAS Alogaritme penatalaksanaan kesulitan jalan napas oleh DAS

31. Difficult management airway by DAS Alogaritme penatalaksanaan kesulitan jalan napas tak terantisipasi oleh DAS

32. Difficult management airway by DAS Alogaritme penatalaksanaan kesulitan jalan napas perencanaan oleh DAS

33. Prediksi sulit intubasi (LEMON) Pelatihan manajemen nasional kegawatdaruratan jalan nafas US mencanangkan metode LEMON L= Look externally E= Evaluate the 3-3-2 rule M= Mallampati O= Obstruction N= Neck mobility

34. Prediksi sulit intubasi (LEMON) Pelatihan manajemen nasional kegawatdaruratan jalan nafas US mencanangkan metode LEMON L= Look externally E= Evaluate the 3-3-2 rule M= Mallampati O= Obstruction N= Neck mobility

35. Prediksi sulit BMV (MOANS) M singkatan dari “ mask ” O merujuk ada kata obesitas dan obstruksi A merujuk keada umur pasien dimana umur pasien yang lebih tua dari 55 tahun , N atau tidak ada gigi mungkin S pada kekakuan paru atau kekakuan dinding dada.

36. Perburukan post intubasi (DOPE) D isplacement of Endotracheal Tube, ( apakah terlalu dalam ET- nya ) O bstruction of Endotracheal Tube, ( apakah ada sumbatan akibat lender yg kental ) P neumothorax, E quipment failure, ( apakah mesin anestesi dan gas berjalan normal)

37. Anatomi jalan napas Anatomi jalan napas bawah

38. KOMPLIKASI PERNAFASAN yang sering terjadi pada pasien selama operasi ASTHMA/ BRONKOSPASME HIPOKSEMIA PNEUMOTHORAKS EDEMA PARU EMBOLI PARU

39. ASTHMA BRONKOSPASME Emergency dan mengancam jiwa , sumbatan lendir di dalam saluran bronkus serta edema pada alveoli Presentasi : - Takipnue , Hypoxia, Takikardi , Sianosis , Wheezing, Hipotensi - Peningkatan Airway Pressure

40. Managemen ASMA & Bronkospasme Pemberian 100% O2, akses IV. Salbutamol nebulasi 5 mg. Dapat diberikan terus menerus dengan kecepatan 5–10 mg/jam. Ipratropium bromida nebulisasi 0,5 mg (4-6 jam). Salbutamol IV jika tidak memberikan respons (250 μ g bolus lambat kemudian 5-20 μ g/ menit ). Hidrokortison 100 mg IV setiap 6 jam atau prednisolon per oral 40–50 mg/ hari . Secara ekstrim ( penurunan tingkat kesadaran ) adrenalin dapat digunakan : - Nebulizer 5 mL 1 dalam 1000 - IV 10 μ g (0,1 mL 1:10 000) meningkat menjadi 100 μ g (1 mL 1:10 000) tergantung responnya - Waspadai aritmia dengan adanya hipoksia dan hiperkapnia . Jika akses intravena tidak tersedia , pemberian intramuskular (0,5–1 mg) dapat digunakan Jika bronkospasme terjadi setelah induksi anestesi , hentikan semua agen anestesi ( termasuk desflurane), pertahankan dengan isoflurane, sevoflurane atau TIVA. Inhaler salbutamol 6–8 isapan melalui selang corrigated Pastikan tidak ada obstruksi dari sirkuit mesin anestesi

41. Hipoksemia Tidak adekuatnya kadar oksigen di dalam pembuluh darah Arteri Presentasi SpO 2 < 90, Sianosis Bradikardi (pada anak anak )

42. MANAGEMEN HIPOKSEMIA Ubah oksigen 100%. Periksa sumber oksigen jika ragu. Ventilasi secara manual dengan volume tidal yang besar — periksa pergerakan dada. Jika ada kemungkinan kebocoran atau hambatan pada sirkuit , diganti dengan bagging manual (Jackson Reese) Jika sirkuit aman namun ventilasi terhambat , suction ETT LMA yang harus dibersihkan — ganti dan gunakan masker jika perlu . Jika pergerakan dada atau auskultasi tidak simetris , pertimbangkan kemungkinannya pneumotoraks ( terutama ketegangan ) atau intubasi bronkus . Dengarkan suara tambahan yang menandakan bronkospasme , edema, atau aspirasi . Periksa denyut nadi dan tekanan darah , singkirikan diagnosis hipovolemia / gagal jantung . Jika dicurigai atelektasis ( lansia , perokok , obesitas , terlentang ), berikan PEEP 30 cmH2O selama 30 detik . Pemberian PEEP dapat menormalkan bagian paru yang terjadi atelectasis (Lung Recruitment).

43. PNEUMOTHORAKS

44. Manajemen pneumothoraKs Berikan 100% oksigen , berikan juga akses IV. Singkirkan gejala tension pneumothorax ( hipotensi , kesulitan bernafas ) Deviasi trakea dan distensi vena jugularis biasanya terlihat pada proses lanjut dan sering tidak ada Jika dicurigai tension pneumothorax, lakukan dekompresi jarum (garis tengah klavikula ruang interkostal ke-2) dan dibuat one-way valve. Nitrous oksida akan memperburuk pneumotoraks dan sebaiknya tidak digunakan

45. EDEMA PARU Peningkatan cairan extraseluler di dalam paru Presentasi - Dyspnoe , Hipoksia Terdapat mucus berwarna merah muda di dalam saluran nafas / batuk dahak berwarna merah muda

46. MANAJEMEN EDEMA PARU Pemberian 100% O2 dan posisi pasien didudukan , atau head up jika memungkinkan . akses IV. Furosemid 50 mg IV dan morfin 1,5–5 mg IV. Jika hemodinamik tidak stabil , TD sistolik >100 mmHg, diberikan Nitrogliserin (50 mg dalam 50 mL pada 0–10 mL/jam). Pertimbangkan pemberian PEEP (5–10 cmH2O)

47. Emboli PAru Adanya benda asing ( padat , cair maupun gas) di dlm pembuluh darah yang menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah Presentasi Saturasi Oksigen yang tiba2 menghilang atau turun drastic secara tiba tiba Hipotensi Takikardi kemudian diikuti Bradikardi dan Cardiac Arrest

48. MANAJEMEN EMBOLI PARU

49. Kesimpulan Managemen kesulitan Jalan Napas memiliki peranan penting untuk kelangsungan hidup pasien , dimana ketidakmampuan menjaga jalan napas dapat menimbulkan kondisi yang mengancam jiwa pada pasien . Pengetahuan dasar tentang anatomi jalan napas atas penting untuk diketahui , agar memudahkan kita melakukan ventilasi pada pasien . Managemen kesulitan Jalan Napas menurut ASA dibagi menjadi dua bagian besar yaitu pasien sadar dengan tidak sadar Managemen kesulitan Jalan Napas menurut DAS dibagi berdasarkan penggunaan alat yang lebih baik pengantaran O 2 -nya Prediksi sulit ventilasi dengan cara intubasi endotrakeal bisa dinilai dengan kreteria LEMON Prediksi sulit ventilasi dengan cara sungkup dan bagging bisa dinilai dengan kreteria MOANS Prediksi sulit ventilasi dengan cara pemasangan LMA bisa dinilai dengan kreteria RODS Perburukan pasien intraoperative pasca intubasi bisa disingkirkan menggunakan DOPE Pasien pasien dengan masalah pernafasan selama operasi diberikan oksigen 100% selama masalah tersebut belum diselesaikan Stop – Call For Help - Act for ABC - then Think

50. TERIMAKASIH