Algias faciales en FESORMEX (A20220318)

Webinar de la FESORMEX con el Dr. ROberto Dávalos Valenzuela y Dr. Mauro Segura sobre el tema de algia facial abordaje diagnóstico y terapéutico integral y multidisciplinario, experiencia y nuevos criterios a lo largo de 20 años de experiencia en Neurología Segura como líder latinoamericano en el tratamiento de la neuralgia del trigémino

Webinar presentado ante la comunidad de médicos especialistas en cirugía craneofacial y cirugía de cabeza y cuello con formación de otorrinolaringología

Neurología Segura Medical Center
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1. Algias faciales : Neuralgia del trigémino Mauro Segura, MD, PhD, CEO Jorge Torres, Ing; Nayeli Rojas, LAE; Aarón Munguía , PhD; Yael Torres, MD; Adela Sántiz , LAE; Alejandro González, Psic , MD; Sergio Guzmán, CP www.neurologiasegura.net 17 de marzo de 2022

2. neurologiasegura.net Neuralgia del Trigémino La International Headache Society la define como: "Un trastorno caracterizado por un breve dolor unilateral recurrente similar a una descarga eléctrica , de inicio y finalización abruptos , limitado a la distribución de una o más divisiones del nervio trigémino y desencadenado por estímulos inocuos”. En la antigüedad no existía tratamiento , por lo que las personas optaban por quitarse la vida para terminar su sufrimiento. La enfermedad del suicidio Tic douloureux (tic doloroso) Enfermedad de Fothergill Prosopalgia

3. neurologiasegura.net Divisiones del nervio trigémino Se divide en tres ramas a partir del ganglio de Gasser : Oftálmica ( V 1 ) Maxilar ( V2 ) Mandibular ( V3 )

4. neurologiasegura.net Neuralgia del trigémino y sus disparadores del dolor Actividades de la vida diaria Movimientos específicos Hablar 71 Tocarse la cara 106 Lavarse la cara 52 Tragar 13 Masticar 49 Sonarse la nariz 11 Lavarse los dientes 43 Mover la mandíbula 7 Secarse la cara 43 Mover la cabeza 7 Comer 23 Bostezar 6 Beber 17 Flexionarse hacia adelante 5 Afeitarse 16 Alza r la voz 5 Maquillarse 7 Reír 3 Cepillarse el cabello 2 Mover lo ojos 2 Lavarse el cabello 2 Mover la lengua 2 Cruccu G., et al . Trigeminal Neuralgia. N Engl J Med . 2020 20;383(8):754-762.

5. neurologiasegura.net Epidemiología Se estima que afecta de 4 a 5 personas por cada 100 000 habitantes al año sin predilecciones raciales o geográficas. Se presenta en mujeres y hombres un radio de 3:1 . Aparece d espués de los 50 años (90% de los casos) (  = 52 años). Aparece en un solo lado de la cara o puede ser bilateral en casos más raros. En Neurología Segura hemos identificado que los pacientes tardan un promedio de 7 años en encontrar ayuda especializada y experta.

6. El diagnóstico de la NT se suele confundir con: Sinusitis Trastornos de la articulación temporomandibular Dolor facial idiopático Dolor de cabeza, cefaleas o migrañas Otras neuralgias Desorden psicológico Problema dental o bucal neurologiasegura.net La neuralgia de trigémino se suele confundir con otros padecimientos Antonaci F, et al. Pitfals in recognition and management of trigeminal neuralgia. J Headache Pain . 2020;21(1):82. ¿Se sometió a procedimientos dental pensando que esa era la causa? ¿Cuántos tratamientos dentales recibió a la causa de la NT? No 20% Sí 80% 1 a 2 62% 3 a 5 22% >6 16% Especialistas consultados antes del diagnóstico de NT: Médicos generales Odontólogos Cirujanos maxilofaciales Otorrinolaringólogos

7. neurologiasegura.net Clasificación de la neuralgia de trigémino Según sus manifestaciones clínicas: I.- Paroxística (típica o tipo 1). II.- Paroxística con dolor continuo persistente (atípica o tipo 2). Según su causa: Cruccu G, et al. Trigeminal neuralgia: New classification and diagnostic grading for practice and research . Neurology . 2016;87(2):220-8. Primaria Secundaria Enfermedad subyacente >40 causas Clásica Vaso sanguíneo comprimiendo la raíz del nervio trigémino Idiopática Sin causa identificable

8. neurologiasegura.net Nuestra casuística una década >2500 pacientes atendidos en nuestra clínica Kobata H, et al. Combined hyperactive dysfunction syndrome of the cranial nerves . Neurosurgery . 1998;43:1351-1361 . Simple n = 2382 Combinado n = 135 Neuralgia del Glosofaríngeo n = 65 Espasmo Hemifacial n = 144 Neuralgia del Trigémino n = 2101 Otras Neuropatías n = 72 Clásica n = 1475 Idiopática n = 254 Secundaria n = 372 Síndrome de Disfunción Hiperactiva n = 2517 Primaria n = 1729

9. neurologiasegura.net Diagnóstico clínico de la NT El diagnóstico es clínico y debe realizarse por un médico especialista , este realizará una valoración para determinar las características del dolor y descartar otras enfermedades . Debe comprender al menos tres crisis de dolor con las siguientes características: (1) Aparecer en un solo lado de la cara y únicamente sobre la distribución de una o más divisiones del nervio trigémino. (2) Dolor con al menos tres de las siguientes características: Cruccu G, et al. Trigeminal neuralgia: New classification and diagnostic grading for practice and research . Neurology . 2016;87(2):220-8. (a) El dolor aparece y desaparece súbitamente con duración variable (<1 s hasta <2 min). (b) Intensidad severa (c) Sensación similar a una descarga eléctrica o a un objeto afilado, urente/quemante . (d) El dolor puede ser provocado por estímulos inofensivos .

10. neurologiasegura.net Diagnóstico por imagen La imagen por resonancia magnética (MRI) es un estudio complementario: Confirmar o descartar contacto vascular ( especificidad y sensibilidad ≈50% ) Determinar causas secundarias como esclerosis múltiple o algún tumor intracraneal. Detectar anomalías vasculares . Carranza-Renteria O, et al. Analysis of the Sensitivity and Specificity of MRI for the Diagnosis of Trigeminal Neuralgia. J Neurol Surg B Skull Base. 2019;80(S 01): P189.

11. neurologiasegura.net Neuralgia del trigémino clásica Un vaso sanguíneo (vena, arteria o ambas) se encuentra comprimiendo la raíz del nervio trigémino; las pulsaciones provocan que las fibras nerviosas pierdan su cubierta protectora de mielina progresivamente. Las neuronas dañadas se vuelven hiperexcitables y susceptibles a la excitación cruzada . El estímulo de una sola fibra sensorial puede provocar la activación de muchas otras, amplificando la señal y prolongándola más allá de la duración real del estímulo. DeSouza , D . et al . Structural Magnetic Resonance Imaging Can Identify Trigeminal System Abnormalities in Classical Trigeminal Neuralgia. Front Neuroanat . 2016;10:95. Proximidad Contacto Compresión Distorsión

12. neurologiasegura.net Neuralgia del trigémino clásica

13. neurologiasegura.net Neuralgia del trigémino idiopática En ≈7-10% de los casos con NT La resonancia magnética sin alteraciones Características clínicas distintas a la forma clásica/secundaria: Dolor persistente con sensación urente/ardoroso/entumecimiento Episodios de dolor duran minutos, horas o días Se extiende de los limites del nervio trigémino a raices cervicales (cuello, hombro) Presenta bilateralidad en 16% Más frecuente en mujeres jóvenes con tendencia a la depressión y abuso de narcóticos Mayor recurrencia y persistencia a los procedimientos quirúrgicos

14. neurologiasegura.net Neuralgia del trigémino secundaria En ≈15% de los casos con NT La resonancia magnética puede revelar la causa Características clínicas similares a la forma clásica Mayor incidencia en los extremos de la vida que en NT clásica Pérdida sensorial en la cara y formas combinadas Más bilateralidad

15. NT secundaria a neurinoma del vestibular Tumores benignos poco frecuentes y lento crecimiento. Del 0.07 al 0.36% de los tumores intracraneales. Pueden originarse en el segmento preganglionar, en el ganglio de Gasser o en alguna división del nervio. El tratamiento definitivo es la resección quirúrgica , la vía de abordaje depende de la localización. Sintomatología : Parestesias, hipoestesias y dolor facial (V1-V2). neurologiasegura.net

16. NT secundaria a quiste epidermoide Tumores de lento crecimiento de origen embrionario. Se menifiestan en diversas etapas avanzadas de la vida. El ángulo pontocerebeloso o cisternas AL es su localización más frecuente . Representan aproximadamente el 1% de los tumores intracraneales . Se encuentran en menos del 2% de los pacientes que debutan con NT. neurologiasegura.net

17. NT secundaria a traumatismo cráneo/maxilofacial neurologiasegura.net

18. Neuropatía facial secundaria a rinoseptoplastía Neuralgia del ganglio esfenopalatino , Neuralgia del vidiano o Síndrome de Sluder : dolor unilateral, severo , quemante , episódico o continuo, acompañado de dolor de cabeza persistente . Localizado alrededor del ojo , nariz , region maxilar y boca , a veces se extiende a hombros y brazos . neurologiasegura.net Termocoagulación por radiofrecuencia como opción efectiva para aliviar el dolor facial crónico como las neuropatías post- quirúrgicas .

19. NT secundaria a osteoma Tumores óseos benignos, de crecimiento lento y característicos de la región cráneo- máxilo -facial . La mayoría de los casos, son asintomáticos . Pueden afectar al nervio trigémino y al complejo facial/ vestibulo-coclear . Se remueve cuidadosamente evitando dañar otras estructuras . Se recomiendan estudios de imagen , audiométricos y evaluaciones clínicas periódicas . neurologiasegura.net

20. neurologiasegura.net Dolor similar a la NT, afectando al 9no par craneal . El dolor aparece alrededor de la garganta, faringe, lengua y oreja . Las crisis se desencadenan por masticar, tragar, hablar, bostezar o toser .  Puede haber síntomas asociados , entre ellos bradicardia e hipotensión. Incidencia 0.2-0.7/100 000/año DMV como técnica efectiva no destructiva Neuralgia del glosofaríngeo

21. neurologiasegura.net Tratamiento farmacológico: Primera línea: AINEs, carbamazepina y oxcarbazepina Segunda línea: lamotrigina, topiramato, gabapentina, pregabalina, baclofeno y lidocaína. Tercera línea : analgésicos narcóticos y antidepresivos. Tratamiento de las neuropatías compresivas Efectos secundarios adversos Generan tolerancia y dependencia a largo plazo

22. Tratamientos quirúrgicos Compresión con balón (lesión mecánica) Ef = 55 a 80% Radiocirugía estereotáctica (lesión por radiación) Ef = 24 a 71% Descompresión microvascular Termocoagulación por radiofrecuencia (lesión térmica) Ef = 26 a 82% Rizólisis con esteroides o alcoholes (lesión química) Ef = 19 a 58% Tratamientos quirúrgicos ablativos Ganglio de Ga sser neurologiasegura.net Bendtsen L, et al. Advances in diagnosis, classification, pathophysiology, and management of trigeminal neuralgia. Lancet Neurol. 2020 Sep;19(9):784-796.

23. Tratamientos quirúrgicos Descompresión microvascular Descompresión micrquirúrgica Ef = 62 a 89% neurologiasegura.net Bendtsen L, et al. Advances in diagnosis, classification, pathophysiology, and management of trigeminal neuralgia. Lancet Neurol. 2020 Sep;19(9):784-796. Tratamientos quirúrgicos no ablativos

24. neurologiasegura.net Descompresión microquirúrgica Paciente obeso Paciente normopeso 1.-Posicionamiento 2.-Craniectomía infra-asterional 3.-Acceso la fosa posterior 4.-Exploración y liberación del nervio 5.-Colocación de teflón *Extirpación de tumor 6.-Duroplastía y reconstrucción ósea 7.-Cierre y emersión

25. En Neurología Segura se realizan más de 100 procedimientos al año, lo que nos posiciona como un centro de alta especialidad en el tratamiento de la neuralgia del trigémino según la WFNS Covid-19 neurologiasegura.net

26. neurologiasegura.net Radio de influencia de Neurología Segura

27. Debido a su localización y características, la neuralgia del trigémino puede ser confundida con otros padecimientos. Es por ello que los profesionales de la salud que reciben a pacientes con dolor crónico sean capaces de identificarla. El tratamiento farmacológico de la NT puede generar efectos secundarios y tolerancia, por lo que la DMV se convierte en la opción quirúrgica de elección en el tratamiento de las neuropatías compresivas. La DMV se debe realizar en centros especializados para ofrecer la mejor seguridad y eficacia. Durante las últimas dos décadas, Neurología Segura se ha posicionado como un centro altamente especializado y de referencia en Latinoamérica para el diagnóstico y tratamiento de las neuropatías de los nervios craneales. Conclusión

28. neurologiasegura.net Líder latinoamericano en el tratamiento de la neuralgia del trigémino