Algumas considerações para o uso do Teste das Trilhas na avaliação neuropsicológica

Algumas considerações para o uso do Teste das Trilhas na avaliação neuropsicológica

1. ALGUMAS CONSIDERAÇÕES PARA O USO DO TESTE DAS
TRILHAS (TRAIL MAKING TEST) NA AVALIAÇÃO
NEUROPSICOLÓGICA

SOME QUESTIONS FOR THE USE OF TRAIL MAKING TEST IN
NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT

Amer Cavalheiro Hamdan
Universidade Federal do Paraná -UFPR

Resumo
O Teste das Trilhas-TT (Trail Making Test) é um dos instrumentos mais
utilizados na avaliação neuropsicológica. Pesquisas na literatura têm sugerido
que o TT pode fornecer um índice de medida para avaliação de diversas
funções cognitivas, entre elas: a atenção, a flexibilidade cognitiva e as funções
executivas. Apesar dessas evidências, no Brasil há poucos estudos sobre o TT.
O objetivo deste ensaio é preencher a necessidade de informações básicas para
a utilização do TT na avaliação neuropsicológica.

Palavras-chaves: Avaliação neuropsicológica, Neuropsicologia, Avaliação
psicológica, Cognição, Teste das Trilhas

Abstract
The Trail Making (TMT) is one of the most common instruments used in
neuropsychological assessment. Searches in the literature have suggested that
the TMT can provide an index measure to assess several cognitive functions,
including: attention, cognitive flexibility and executive functions. Despite such
evidence, in Brazil a few studies on the TMT. The purpose of this essay is to fill
the need for basic information on the use of TMT in neuropsychological
assessment.

Keywords: Neuropsychological assessment, Neuropsychology, Psychological
assessment, cognicion, Trail Making Test.



1. Introdução

O Teste das Trilhas-TT (Trail Making Test) é um dos instrumentos mais utilizados na
avaliação neuropsicológica (Rabin et. al., 2005). O TT foi originalmente elaborado em 1938
com o nome de Partington´s Pathways ou Divided Attention Test (Strauss et. al., 2006) e
tornou-se parte de uma bateria para avaliação psicológica do exército americano, a Army
Individual Test Batery. Em 1955, o TT foi adaptado por Reitan e adicionado à Bateria
Haltead-Reitan (Lezak, 2004).
A literatura tem sugerido que diferentes funções cognitivas podem ser avaliadas
mediante o TT: atenção dividida, flexibilidade cognitiva, habilidade de seqüência, velocidade
motora, agilidade e função executiva (Lezak, 2004; Mitrushima et. al., 2005, Strauss et. al.,
2006). Diversas pesquisas têm sugerido também que o desempenho no teste pode ser

2. efetivamente utilizado para detectar comprometimentos cognitivos em indivíduos com lesões
corticais (Drane et. al., 2002; Salthouse et. al., 2000).
Em outras palavras, o TT tem sido empregado rotineiramente na avaliação
neuropsicológica. Há evidências consistentes sobre a sua utilidade na avaliação do
funcionamento cognitivo. No Brasil, há poucos estudos utilizando o TT. Pesquisa realizada
em fevereiro de 2011, na bases de dados do Scientific Eletronic Library Online (Scielo),
Periódicos Eletrônicos em Psicologia (Pepsic) e Index Psi Revistas Técnico-científicas
(Indexpsi) utilizando o termo Trail Making Test listou apensa 29 artigos. O objetivo deste
ensaio é preencher a necessidade de informações básicas para a utilização do TT na avaliação
neuropsicológica no Brasil.

1. Características gerais do Teste das Trilhas

O TT é composto por duas partes (A e B) de rápida e fácil aplicação. Na parte A
(TTA), o examinando deve desenhar linhas para ligar alguns números (que estão dento de
círculos), do menor para o maior (de 1 ao 25). Na parte B (TTB), por sua vez, o examinando
deve ligar, alternadamente, números e letras (que também estão dentro de círculos), do menor
para o maior (1 a 13 e A a L) e em ordem alfabética (1-a, 2-b, 3-c e assim sucessivamente).
Ambas as partes são iniciadas com um treino curto e o examinado é instruído a não tirar o
lápis do papel e a trabalhar o mais rápido que puder (Lezak, 2004). Em relação ao
procedimento de aplicação, o examinador deve se certificar de que o examinando conhece os
números de 1 a 25 e o alfabeto. Para a aplicação, são necessários um lápis, um cronômetro, as
folhas de exemplo e as folhas de resposta das partes TTA e TTB.
O escore do teste é determinado pelas medidas de tempo, em segundos, que o
examinando levou para realizar a tarefa das partes A e B (Lezak, 2004). O tempo requerido
para completar o TTB é geralmente maior que o TTA. Alguns pesquisadores sugerem que
isso ocorre porque a parte B exige uma maior capacidade cognitiva que a parte A. A parte B
requer a habilidade de alternância e flexibilidade para a mudança do curso da ação e inibição
no ajuste da tarefa, funções estas relacionadas às habilidades executivas (Mitrushina e cols.,
2005). Dados na literatura têm sugerido que a parte B é mais difícil para ser realizada que a
parte A por dois motivos principais: 1) Por conter letras e números, há uma demanda
cognitiva maior, pois para a realização da tarefa há necessidade de alternar ações em dois
sistemas diferentes, envolvendo um processo inibitório; 2) a forma B, por ter uma
apresentação mais complexa (ela é 32% mais longa que a parte A), exige maior esforço e
flexibilidade cognitiva para a sua realização (Mitrushima et al., 2005).
O uso do índice TTB-TTA (tempo realizado para realizar a parte B menos o tempo
realizado para completar a parte A) é empregado como uma boa medida de eficiência
cognitiva, uma vez que esse índice retira o componente de velocidade na medida de tempo.
Esse índice mantém alta correlação com testes de habilidades cognitivas e severidade do
prejuízo cognitivo (Hamdan e Bueno, 2005; Lezak, 2004).
O índice TTB/TTA (tempo requerido para completar a parte B dividido pelo tempo
requerido para completar a parte A) apresenta uma relação curvilínea com o
comprometimento cognitivo, tanto escores altos como escores baixos podem indicar
comprometimento neuropsicológico, sendo que uma razão de TTB/TTA menor que 2 pode ser
indicativo de performance na parte A, e uma razão maior que 3 reflete uma deficiência na
parte B. O uso o uso de índice TTB/TTA é útil em uma avaliação quando não há muitas
informações sobre o diagnóstico, já que esse índice não mostrou variar de acordo com a idade
e o nível de escolaridade (Mitrushima et al., 2005).

3. Diferentes estudos têm encontrado evidências da participação do córtex pré-frontal na
realização da tarefa no TT. Estudo realizado por Moll e cols (2002), com Ressonância
Magnética Funcional (fMRI), encontrou evidências de ativação córtex pré-frontal dorsolateral
e medial na realização tarefa do TT. Contudo, essa opinião não é consensual na literatura. Por
exemplo, Zakzanis e cols (2005) encontram evidências de que outras áreas corticais também
são ativadas (giro temporal superior e medial esquerdo). Esses autores sugerem que a
execução do TT envolve um processo mais extenso, não se limitando ao córtex pré-frontal.
Essa diferença entre os autores, provavelmente, pode ser explicada pela diferença na
metodologia de investigação. O primeiro utilizou uma versão oral, e o segundo, uma versão
escrita do TT, o que pode ter contribuído para essa divergência sobre a localização da
ativação de áreas corticais durante a realização do teste. Em todo caso, há evidências
consistentes sobre a participação do córtex pré-frontal, em especial, do hemisfério dorsolateral
esquerdo na tarefa do TT.
Várias condições médicas podem afetar o desempenho no TT. Diversos estudos têm
sugerido que o TT apresenta boa sensibilidade para identificar comprometimento cognitivo
em diferentes populações, tais como, demências, abuso de substância, TCE, infecção pro
HIV, distúrbios de aprendizagem, entre outros (Strauss et. al., 2006; Mitrushima et al., 2005).
A Academia Brasileira de Neurologia recomendou a utilização do TT, juntamente com outros
testes neuropisológicos, como instrumento importante no diagnóstico da Doença de
Alzheimer (Nitrini et. al., 2005).
O TT é sensível, em especial, a alterações das funções executivas (Strauss et. al.,
2006; Stuss et al., 2001). Hamdan e Bueno (2005), em estudo comparativo entre idosos
normais, idosos com comprometimento cognitivo leve (CCL) e idosos com a Doença de
Alzheimer (DA) observaram que o tempo para a resolução da tarefa na forma A foi
significativamente maior para os idosos com DA em relação aos idosos controles e com CCL.
Porém, as diferenças entre os grupos CCL e Controle não foram significativas, apesar do
tempo maior despendido pelos idosos com CCL. Em relação à forma B, não foram observadas
diferenças significantes no tempo requerido para completar a tarefa, mas todos os idosos com
DA não conseguiram completar a tarefa no tempo máximo estipulado (300 segundos). Por
outro lado, o índice B-A apresentou diferença significante somente em relação a DA. Os
autores concluem afirmando que a presença de dificuldades maiores nos processos atencionais
e na flexibilidade mental ocorre somente nos estágios mais avançados do comprometimento
da memória episódica verbal.
Em resumo, o TT é uma ferramenta de fácil aplicação. O teste está dividido em duas
partes (TTA e TTB). O tempo (medido em segundos) para completar a tarefa é utilizado como
critério de pontuação do teste. O desempenho no TT é afetado em diversas patologias que
acometem o cérebro, provavelmente, devido ao comprometimento de regiões corticais
associadas à execução das tarefas no TT.

3. Influência das variáveis demográficas no desempenho no Teste das Trilhas

Um aspecto crítico no desempenho no TT é a influência das variáveis idade e
escolaridade (Mitrushima et al., 2005). Com o aumento da idade, observa-se um declínio no
desempenho do TT (Drane et al., 2002). Estudos longitudinais também corroboram estes
declínios (Lezak, 2005). Esse efeito da idade ocorre tanto para a forma A quanto para a forma
B (Backman et al., 2004). Estudos de revisão de dados normativos encontrados na literatura
apresentaram evidências consistentes de que o desempenho de idosos é inferior quando
comparado com jovens (Mitrushina e cols.2005). Em estudo com 223 sujeitos saudáveis de 16
a 80 anos, também divididos em três grupos etários, foram encontrados os mesmos resultados

4. da presente investigação (Periáñez e cols, 2007). Tombaugh (2004), em estudo normativo
com 911 participantes, entre 28 e 89 anos, encontrou evidências significativas de que o
desempenho no TT diminui com o aumento da idade.
Uma hipótese explicativa para esse fato foi investigada por Wahlin e cols (1996).
Esses autores analisaram se o declínio no desempenho no TT pode ser atribuído ao declínio da
capacidade motora ou às habilidades cognitivas. Wahlin e cols (1996) concluíram que o
desempenho no TT não está relacionado à habilidade motora das mãos ou variáveis biológicas
(acuidade visual, destreza motora ou hormonais), mas às habilidades cognitivas, tais como
velocidade perceptiva, funções atencionais e habilidade visuo-espacial. Portanto, o declínio no
desempenho do TT não pode ser atribuído unicamente a fatores fisiológicos, mas ao declínio
da habilidade cognitiva.
Em relação à escolaridade, observou-se que níveis mais baixos estão associados com
pontuações menores, em especial no TTB (Mitrushima et al., 2005; Clark et. al., 2004).
Provavelmente, esse fato pode ser explicado pela maior habilidade em leitura e na
manipulação das letras do alfabeto em indivíduos com maiores anos de escolaridade.
Diferenças de gênero não foram significativas em relação ao desempenho no TT (Mitrushima
et al., 2005).
Em síntese, para a utilização de normas de desempenho no TT devem se considerar as
diferenças em relação à idade e à escolaridade dos participantes. Mitrushima e cols (2005),
em estudo de revisão na literatura, apresentaram 46 estudos com dados normativos para o
desempenho no TT. Esses estudos normativos estão organizados em idade, escolaridade e QI.
No Brasil, Hamdan e Hamdan (2009) apresentaram um estudo normativo com 318 adultos
saudáveis divididos em quatro faixas etárias (18 a 34 anos; 35-49anos, 50-64anos e 65 a
81anos) e três níveis educacionais divididos em números de anos (2 a 8 anos; 9 a 11anos e >
12anos).

4. Considerações finais

O TT é um dos instrumentos mais utilizados na avaliação neuropsicológica. Contudo,
no Brasil há poucos estudos relatados utilizando este instrumento. O objetivo deste ensaio foi
preencher esta lacuna, fornecendo informações básicas para a sua utilização. O TT é uma
ferramenta de fácil e rápida aplicação utilizada para avaliação de várias funções cognitivas,
incluindo a atenção, a flexibilidade cognitiva e as funções executivas. Pesquisas sugerem que
o TT é um instrumento útil para detecção de comprometimento cognitivo dessas funções. Um
aspecto importante para a utilização do TT é considerar a influência das variáveis
demográficas (idade e escolaridade) no desempenho do teste. Há necessidade de mais estudos
empíricos, com dados coletados em diferentes regiões do Brasil, bem como em diferentes
condições clínicas, para a uma compreensão mais abrangente do desempenho do TT no
Brasil.

5. Referências bibliográficas

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