Análisis de líquido pleural

Análisis del líquido pleural

1. Dr. en C. Erwin Chiquete Biología Molecular en Medicina Medicina interna Análisis de líquido pleural

2. Objetivos Discutir la importancia y consideraciones técnicas del análisis del líquido pleural. Discutir peculiaridades clínicas sobre el análisis del líquido pleural. Presentar algunos ejemplos clínicos en los que el análisis del líquido pleural es particularmente determiannte en la toma de decisiones clínicas .

3. Sobre la pleura y líquido pleural

4. Introducción La ventilación resulta de los cambios activos de volumen del tórax que se transmiten al pulmón gracias a un sistema de acoplamiento por vacío que asegura un estrecho contacto , pero sin adherencia , entre pulmón y la caja torácica , que pueden deslizarse entre sí .

5. Introducción

6. Introducción Esto se logra por la presencia de la pleura, que como todas las serosas , está formada por una hoja parietal y otra visceral . La pleura parietal tapiza la superficie interna de la caja torácica en sus áreas costal, diafragmática y mediastínica . Forma a nivel de los hilios pulmonares , una vaina amplia a los bronquios y vasos ( ligamento pulmonar ).

7. Introducción

8. Introducción La pleura visceral se continúa de la parietal y pasa a tapizar la superficie pulmonar . Cada pleura puede compararse a un globo de goma desinflado y cerrado , con una delgada capa de líquido en su interior que , adherido tanto a los pulmones como a la pared, permite un fácil deslizamiento entre éstos sin que puedan separarse .

9. Sobre el análisis del desempeño diagnóstico

10. Introducción Es la prueba diagnóstica considerada como referencia, aquella sobre la cuál se prueban otras estrategias de diagnóstico. Estándar de oro

11. Introducción Sensibilidad . Porcentaje de casos que padecen una enfermedad y que resultan positivos a una prueba. Valor predictivo positivo. Porcentaje de casos que resultando positivos a una prueba, realmente padecen la enfermedad. Enfermos Positivos Sensibilidad Positivos Enfermos VPP

12. Introducción Especificidad . Porcentaje de sujetos sanos que resultan negativos a una prueba. Valor predictivo negativo . Porcentaje de casos que resultando negativos a una prueba, realmente no padecen la enfermedad. Sanos Negativos Especificidad Negativos Sanos VPN

13. Introducción Sensibilidad . Sirve para detectar casos probables. Buen índice para estudios de tamizaje. Valor predictivo positivo . Sirve para detectar enfermos entre pacintes positivos a una prueba. Especificidad . Sirve para evaluar que tan confiable es una prueba en detectar verdaderos sanos. Valor predictivo negativo . Sirve para excluir adecuadamente una enfermedad, en un paciente que resulta negativo a una prueba.

14. Estudio del líquido pleural

15. Análisis El líquido pleural es normalmente de color cetrino (amarillo claro), transparente y con pocas proteínas, mínimas células mesoteliales y algunos macrófagos. El pH es el del plasma y tiene un volumen de 0.13 +/- 0.06 ml/kg. La concentración de proteínas es de 1-2 g/dl.

16. Análisis Por razones diversas, en distintas condiciones se puede presentar acumulación de líquido pleural, estado que es conocido con el nombre de derrame pleural .

17. Análisis Mediante examen físico no es posible detercar derrames pleurales muy pequeños (<50 ml). Sin embargo, al examinar a un paciente, los signos que denotan la posibilidad de derrame son: Disminución en el murmullo vesicular Disminución en la transmisión de las vibraciones vocales Matidez a la percusión.

18. Análisis En una radiografía es posible detectar derrames >50 ml. El criterio para iniciar un estudio de líquido pleural en un paciente con una radiografía de tórax en bipedestación es una imagen de derrame >10 mm.

19. Análisis El estudio de imagen con mayor sensibilidad analítica para la detección de derrame es la TAC de tórax.

20. Análisis Son muchas las condiciones que pueden dar origen al derrame pleural.

21. Análisis Las causas más comunes son: Insuficiencia cardiaca Neumonía Empiema Cáncer Tuberculosis Insuficiencia renal Insuficiencia hepática

22. Análisis Lo primero que hay qué hacer para determinar la causa del derrame es establecer si éste es secundario a la fuga pasiva de líquido hacia el espacio pleural ( trasudado ) o si se trata de la secreción inflamatoria activa de líquido ( exudado ).

23. Análisis El trasudado es claro, bajo en proteínas y células. El exudado es turbio, alto en proteínas y células. En ocasiones el líquido visualmente parece trasudado, pero al analizarlo bioquímicamente se descubre que es alto en proteínas y tiene células inflamatorias.

24. Análisis Tipicamente la asociación de las carácterísticas del líquido pleural es como sigue: Trasudado: Insuficiencia cardiaca, renal, hepática; o sobrecarga de líquidos. Exudado: Infecciones, neoplasias y enfermedades reumatológicas.

25. Análisis Los criterios de Light para distinguir exudado de un trasudado son 3 (cumpliendo al menos 1 de ellos se obtiene una sensibilidad >85%): Proteínas pleurales / séricas >0.5 DHL pleural / sérica >0.6 DHL pleural >2/3 el límite superior normal del suero en el laboratorio de referencia

26. Análisis

27. Análisis El procedimiento mediante el cual se extrae líquido pleural para su análisis se llama toracocentesis.

28. Análisis Con técnica estéril se punciona un espacio intercostal bajo (del 7º al 9º), región postero-lateral, con una jeringa de 20 ml de capacidad.

29. Análisis Además del contenido de la jeringa, se debe extender líquido en un portaobjetos para análisis citológico.

30. Análisis Las complicaciones del procedimiento son principalmente dolor, lesión de vasos intercostales y las más temidas: neumotórax y la punción del corazón.

31. Análisis Un buen análisis de líquido pleural muy básico incluye: pH Proteínas Glucosa DHL Células Hb

32. Análisis No es clínicamente útil: Sodio Cloro

33. Análisis ¿Cómo se recolectan las muestras?

34. Análisis Las carácterísticas bioquímicas son fundamentales para hacer el diagnóstico y establecer la terapéutica inicial.

35. Análisis

36. Análisis El pH debe medirse con gas ómetro, dado que las tieras reactivas dan un muy alto número de imprecisiones.

37. Análisis

38. Análisis

39. Análisis Algunas veces se requiere un análisis especial:

40. Análisis Clasificación clínico-bioquímica del derrame pleural:

41. Análisis La historia clínica dicta la interpretación de las pruebas de laboratorio:

42. Análisis La historia clínica dicta la interpretación de las pruebas de laboratorio:

43. Análisis

44. Análisis Sensibilidad de 3 distintas estrategias y su combinación para hacer el diagnóstico de derrame pleural de origen neoplásico. La mejor estrategia es la biopsia mediante toracoscopia. Citología del líquido pleural = 62% Biopsia pleural cerrada (a ciegas) = 44% Toracoscopía y biopsia pleural = 95% 74% 96% 97%

45. Puntos para llevar a casa

46. Algoritmo de decisión ante la sospecha de derrame pleural de origen bacteriano vs. parainfeccioso.

47. Algoritmo de decisión ante la sospecha de derrame pleural de origen tuberculoso.

48. Análisis

49. Análisis Últimas consideraciones:

50. Conclusiones El análisis básico del líquido pleural debe implicar a los laboratorios de: bioquímica , patología y microbiología . El análisis bioquímico es el prioritario para dictar la conducta a seguir y debe incluir : glucosa , Hb , pH, proteínas y DHL (al menos ). Tener un diagnóstico probable oportuno salva vidas .

51. Gracias Más información : residentes-hcg.org