Análisis del caso: Incendio del Apolo 1 (1967) Caso real que paso en la NASA.

El incendio del Apolo 1 (27 de enero de 1967), un caso real de la NASA que se usa mucho en temas de liderazgo, gestión de riesgos y empoderamiento en equipos de alta responsabilidad. El incendio expuso graves fallos de comunicación, diseño y supervisión en el programa espacial.

1. Título: Caso real
NASA:

2. ANÁLISIS DEL CASO: INCENDIO
DEL APOLO 1 (1967)Durante una prueba en tierra, la nave del Apolo 1 se incendió por
una chispa dentro del módulo de comando, que estaba lleno de
oxígeno puro a alta presión. Murieron los astronautas Gus
Grissom, Ed White y Roger Chaffee. El incendio expuso graves
fallos de comunicación, diseño y supervisión en el programa
espacial.

3. QUIEN O QUIENES FUERON
LOS RESPONSABLE DEL
TRABAJO DE LOS
CONTROLADORES?
El jefe de los controladores de vuelo es
el responsable, El Supervisa la
coordinación entre los distintos equipos
técnicos, sistemas eléctricos, soporte
vital, comunicaciones, El Toma las
decisiones finales durante pruebas y
misiones.
Segun lo investigado En el caso del Apolo
1, este rol correspondía a la NASA Flight
Operations Division, bajo la dirección de
Gene Kranz y otros responsables de
misión.

4. ¿CÓMO REALIZARON SU TRABAJO LOS
CONTROLADORES YA EMPODERADOS Y EN
CONTROL CADA UNO DE SU FUNCIÓN?
Cada controlador de vuelo es
responsable de su area tecnica de
trabajo, en la actualidad, cada
controlador revisa sus procesos,
supervisa y realiza las pruebas
correspondientes antes de cada mision.
Sin embargo, en el caso del Apolo 1:
Hubo fallos de comunicación entre equipos
de ingeniería, contratistas y controladores.
No existía una cultura de seguridad
integral; los problemas se trataban de
forma aislada.
Algunos controladores asumieron que otros
equipos ya habían revisado los riesgos.

5. ¿CUÁL FUE EL
ERROR?Hubo errores múltiples y sistémicos:
Diseño inseguro del módulo de comando atmósfera de
oxígeno puro, materiales inflamables.
Fallos eléctricos que originaron la chispa.
Falta de protocolos de emergencia durante pruebas
en tierra.
Comunicación deficiente entre equipos.
Falta de pruebas y fallos de comunicación, diseño y
supervisión en el programa espacial.

6. ¿DE QUIÉN FUE EL ERROR? Este rol correspondía a la NASA Flight Operations Division,
bajo la dirección de Gene Kranz y otros responsables de
misión. En este error murieron los astronautas Gus Grissom,
Ed White y Roger Chaffee. El error fue colectivo y
organizacional. La responsabilidad tambien fue adjudicada
al contratista North American Aviation quien diseñó la
cápsula con fallos de seguridad. La NASA aprobó y permitió
seguir adelante a pesar de las advertencias y Los
controladores de vuelo y gerentes no tenían autoridad
plena para detener la prueba.

7. ¿CÓMO SE PUDO HABER
EVITADO?
Implementando una atmósfera menos
inflamable durante las pruebas en tierra.
Estableciendo protocolos de evacuación
rápida y salidas de emergencia.
Realizando revisiones de seguridad
interdisciplinarias previas a cada ensayo.
Fomentando una cultura de comunicación
abierta, donde cualquier ingeniero o
controlador pudiera detener una prueba al
detectar riesgos.

8. RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD,
DECISIÓN Y CONSECUENCIA
Cada controlador debía monitorear un sistema específico y
reportar anomalías.
El Director de Vuelo tenía la autoridad para detener la prueba,
pero dependía de la información de los demás.
Pérdida de tres vidas humanas y reestructuración total del
programa Apolo.

9. Hubiera estado muy atento en
mis procesos y atencion a la
mision. Comunicacion constante
con la division encargada de la
mision
Implementar un protocolo de
sseguro, donde cada área tenga
autoridad real para detener la
operación
Suspender la prueba hasta
corregir los problemas eléctricos
y de comunicación detectados.
Suspender la prueba hasta
corregir los problemas eléctricos,
tecnicos y de comunicación
detectados.
¿SI FUERA UN CONTROLADOR DE
VUELO EMPODERADO?